刘启宇, 李养群, 赵穆欣, 杨 喆

作者单位：100043 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形二科



综 述

常见神经血管肌肉移植治疗晚期面瘫的优缺点比较

刘启宇, 李养群, 赵穆欣, 杨 喆

作者单位：100043 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形二科

晚期面瘫； 神经血管肌肉移植； 面神经

导致面瘫的原因有很多，其中以Bell面瘫占大多数，好发于中年女性患者[1]。晚期完全性面瘫患者主要表现为病变同侧上下组面部表情肌功能不全或丧失，患侧额纹消失、眼睑闭合不全、下眼睑外翻、鼻唇沟消失、口角歪斜、患侧鼓腮口角漏气及患侧口腔留滞食物等，面神经损伤最终导致面肌萎缩变性，成为无功能的纤维组织，病程超过2年即为晚期面瘫。在临床上以面神经为动力的神经血管肌肉移植是近年来治疗晚期面瘫的主流[2]。笔者主要针对常见带不同的神经血管肌肉移植治疗晚期面瘫的优缺点进行综述。

1 Ⅰ期跨面吻合神经血管的肌肉移植

1.1 超长血管神经蒂节段性背阔肌肌瓣移植 过去许多学者认为，由于神经再生需要8～12个月，Ⅰ期即做吻合神经血管肌肉移植，其供肌失去神经支配，逐渐萎缩，最终导致手术失败。1985年，由王炜设计的超长血管神经蒂背阔肌肌瓣利用带胸背动静脉的胸背神经做跨面神经移植，取代了传统Ⅰ期不带血管的腓肠神经移植。术后随访，发现患侧背阔肌肌肉能够早期神经化，并出现自主活动[3]。

超长血管神经蒂背阔肌节段肌瓣蒂部固定于患侧鼻唇沟、上唇、口角及下唇，血管与健侧面动静脉吻合，胸背神经与健侧面神经颊支吻合，其移植的优点在于:⑴把传统吻合神经血管肌肉移植需二次手术改为Ⅰ期完成，减少手术次数与治疗周期；⑵背阔肌可提供多个节段肌瓣，在不增加供区数量的前提下，同时修复多处软组织损伤，并根据患者的不同需要，切取合适大小与厚薄的肌瓣，减少术后臃肿的发生率；⑶背阔肌断层肌瓣内侧面有丰富的神经末梢，移植后可使得面瘫肌肉更易获得神经再生；⑷胸背神经带胸背动静脉取代传统不带血管的神经移植，在动静脉吻合后，胸背神经能获得良好的血供，有利于神经生长与修复；⑸胸背神经远端附着一块节段肌瓣，能诱导健侧面神经末梢向跨面移植神经生长，提供一个神经生长导向，从而提高神经移植成功率。此术式的缺点：⑴术中需要更换体位，延长手术时间；⑵背阔肌肌瓣的神经血管蒂长，沿途解剖分离，获取小面积肌瓣时，需切断并结扎的小血管、神经较多，要求术者对解剖层次了解高，否则易损伤主干血管[4]；⑶术后出现肩关节内收、外展的强度和耐力明显下降，1995年，FO Fraulin通过术后随访发现，选择背阔肌肌瓣移植可能导致背部畸形和肩关节运动障碍，故对儿童和残疾人切取背阔肌要慎重。

1.2 双重背阔肌肌瓣结合双重神经吻合 Okazaki等[5]提出采用Ⅰ期双重背阔肌肌瓣结合双重神经吻合术治疗晚期面瘫，其具体手术方法是同时将2块带有胸背神经的背阔肌肌瓣移植于患侧面部，其中带有较长胸背神经的背阔肌肌瓣，其神经与健侧面神经颊支吻合，而带有较短胸背神经的背阔肌肌瓣，其神经则与患侧的咬肌神经吻合。通过手术前后对比，患者在静态及动态下，面部表情肌功能取得了良好的矫治效果，此术式减少了患者手术次数及治疗周期，同时也改进了传统单一肌肉游离移植所产生的问题，如患侧肌肉收缩功能不足，或无法产生满意的自发性笑容，并有效证实，近年来，有些学者对Ⅰ期双重神经吻合的疗效产生质疑。缺点是同时移植2块肌瓣可能导致患侧面部术区臃肿，需二次或多次手术进行调整；由于上层肌瓣进行神经吻接的长度较长，其神经再生所需时间也相应增加，且上层肌瓣的血供是来源于同侧的下层肌瓣，因此，也增加了手术的难度，若上层肌瓣血供不足，可能导致吻合神经失神经化，甚至出现肌瓣缺血坏死及萎缩的可能。

1.3 腹内斜肌肌瓣移植 腹内斜肌肌瓣以旋骼深动脉腹壁肌支或肋下动脉、肋间动脉作为吻接血管，而其神经可选用第10、11肋间神经或(和)肋下神经与健侧面神经颊支进行吻合。术后随访发现，患者鼻唇沟能自主提起口角及鼻唇沟，微笑时两侧肌肉活动接近正常，特别是兔眼畸形得到矫正[6]。

腹内斜肌肌瓣远端固定于患侧颞浅筋膜及颧弓，近端肌瓣分为3条肌束，分别固定于下睑眼轮匝肌、上唇口轮匝肌及鼻唇沟、下唇口轮匝肌及口角，血管根据旋骼深动脉腹壁肌支在肌瓣具体位置，可选择患侧颞浅动静脉或面动静脉吻合，第11肋间神经、肋下神经分别与健侧面神经颧支、颊支吻合。此术式移植优点：⑴把传统Ⅱ期术式改为Ⅰ期完成，减少手术次数及复原时间；⑵腹内斜肌神经支配为多神经支配，且呈节段分布，移植后，肌肉恢复，具有多功能，且可根据需要灵活分离肌束，修复所需范围；⑶腹内斜肌的血供和神经一样也呈节段性分布，在制成多方向肌束时，每个肌束能够保证得到血供和神经支配，提高肌瓣移植后的成功率；⑷由于肌瓣上束固定于眼轮匝肌，术后兔眼畸形可明显得到矫治；⑸腹内斜肌为扁肌，术后不易发生臃肿；⑹切取腹内斜肌肌瓣后，剩下的腹内斜肌、腹横肌、腹直肌仍有主干血管供血，供区不易发生缺血坏死及功能障碍。

腹内斜肌肌瓣移植缺点：⑴多神经蒂腹内斜肌肌瓣的神经切取不易，第11肋间神经及肋下神经在前腹壁行进的长度常出现不足，因此，必须向腰背部前进取得较长神经，故该手术慎用于儿童面瘫[6]；⑵采用多神经蒂腹内斜肌肌瓣移植虽可达到多功能恢复，但术中往往出现神经长度不足，必须再另行神经移植弥补，同时增加了手术难度及手术时间[6]。

1.4 股直肌肌瓣移植 根据股直肌的血供类型，Yang等[7]将其分为3型。Ⅰ型：仅接受单支旋股外侧动脉降支供应；Ⅱ型：接受1支优势血管和2支次要血管，其优势动脉为旋股外侧动脉降支，次要动脉为旋股外侧动脉升支或横支；Ⅲ型：接受2支优势血管，近侧优势动脉起自旋股外侧动脉升支或横支，远侧优势动脉起自旋股外侧动脉降支。股直肌神经支配来自股神经后束发出的神经支[7]。

股直肌肌瓣远端固定于患侧口角及下唇，近端固定于颧弓及颞浅筋膜，其血管与神经各自与患侧面动静脉及健侧面神经颊支相吻合，此术式优点：⑴股直肌位置表浅，切取方便，移植后供区无明显功能障碍；⑵肌肉内肌腱的走行方向有利于劈裂肌肉瓣时避免血管神经损伤；⑶股直肌呈梭形，分叶肌瓣较薄，可降低术后面部臃肿的发生率；⑷股直肌神经主干长于12 cm，且神经分支多，可设计超长神经蒂双叶肌瓣，于Ⅰ期修复面瘫，减少手术次数及治疗周期[4]；⑸股直肌内外的肌腱和腱膜组织有利于移植肌瓣的固定和保持正常的肌肉张力，这是此肌区别于其他目前常规移植肌肉的最大特点[7]。

股直肌移植缺点：⑴供区切口较长，易留有瘢痕；⑵股直肌血供分为Ⅲ型，术中要求术者对其解剖神经血管较为细致。

1.5 前锯肌肌瓣移植 1982年，K Harii提出了前锯肌与背阔肌联合肌瓣Ⅰ期修复面颊部缺损，取得了良好的效果。单一的前锯肌肌瓣、前锯肌与背阔肌联合肌瓣主要血供来源于胸背动静脉前锯肌支，以胸长神经与患侧面神经进行吻合。前锯肌肌瓣移植优点：⑴前锯肌下部肌齿扁平，与面肌的形态接近，术后不易出现明显臃肿；⑵前锯肌各肌束排列呈多指状，下部有4、5个肌齿，可提供较多的肌束用于移植，且有胸长神经的横行分支支配，便于剪裁[8]；⑶胸背动脉主干、胸长神经主干以及胸背神经的位置恒定，切取前锯肌肌瓣较容易，不易伤及神经血管；⑷设计前锯肌瓣可同时制备背阔肌瓣，成为一蒂双瓣的联合肌瓣。共享一对胸背动、静脉供吻合[9]；⑸背阔肌与前锯肌联合肌瓣提供的血管神经蒂长，分叶肌瓣较多，可Ⅰ期修复面上1/3与面下2/3的瘫痪，修复范围广[4]； ⑹供区隐蔽，可直接缝合，不影响外观；⑺只切取下部4、5个肌齿，对供区功能损伤小。前锯肌肌瓣移植缺点：⑴单纯的前锯肌分叶肌瓣无较长的神经蒂，肌瓣内胸长神经横行分支需与咬肌神经吻合[4]；⑵切取肌齿过多，可能引起翼状肩胛；⑶背阔肌与前锯肌作为联合肌瓣修复面瘫时，切口长，且需要截取的血管神经蒂多，操作复杂。

2 Ⅱ期跨面吻合神经血管的肌肉移植

2.1 股薄肌肌瓣移植 股薄肌肌瓣移植需要分2期手术来完成，即Ⅰ期行跨面神经移植，8～12个月，Tinel征阳性，再行Ⅱ期吻合血管神经肌肉移植，股薄肌主要营养动脉为股深动脉/旋股内侧动脉肌支，其神经支配为闭孔神经前支[10]。根据股薄肌血管与伴行神经的解剖特点，可设计一蒂多叶肌瓣、双蒂多叶肌瓣[4]。Lindsay等[11]统计应用股薄肌移植后的面瘫患者中，大多取得了对称满意的自发笑容。

股薄肌肌瓣通常近端固定于颧弓及眶缘。远端固定于口轮匝肌，其支配神经闭孔神经与患侧腓肠神经远端吻合，血管则与面动静脉吻合，此术式优点：⑴股薄肌为带状长形扁肌，位于股内侧最浅表位置，切取后对供区功能影响小，且切口部位瘢痕隐蔽；⑵股薄肌具有长而扁平的肌纤维，可根据需要制成较薄的肌瓣，使移植的肌肉收缩力减弱，与健侧面部肌肉活动对称及减少术后臃肿的发生；⑶肌瓣的神经束间易分离，易获取较长的神经蒂，减少缝合张力[4]；⑷移植肌肉受对侧面神经支配，可达到自主且对称性笑容；⑸按股薄肌血管神经的分布，可分为多个肌瓣，且每个肌瓣具有独立血运，可同时修复其他创面，减少多发性损伤[12]。Ⅱ期股薄肌肌瓣移植的缺点：⑴手术分为二期完成，增加了患者面瘫恢复的时间及痛苦；⑵股薄肌神经血管门结缔组织多，易损伤血管主干；⑶部分肌内血管神经束周围缺乏结缔组织隔，肌瓣较难劈开[4]；⑷股薄肌血供丰富，多叶肌瓣取材时需要注意止血，解剖层次较多，操作相对复杂。

2.2 胸小肌肌瓣移植 1989年，JK Terzis提出将胸小肌分为两部分独立运动单位，胸小肌上1/3由胸前神经外侧支支配，下2/3由胸前神经内侧支分配，因此，可为面瘫提供良好的供肌。胸小肌具有独立的血供和神经支配，其血供可来源于胸肩峰动脉、胸外侧动脉或腋动脉。胸小肌肌瓣切取后，胸小肌胸廓端固定于患侧口角、鼻唇沟；喙突端固定于颧弓及颞浅筋膜，肌瓣血管神经分别与患侧面动静脉及跨面神经移植断端吻合，此术式的优点在于：⑴胸小肌为三角形扁薄肌，术后移植到患侧面部，不易出现臃肿；⑵胸小肌具有2～4个肌瓣，结合面部表情肌的解剖生理特点，可将肌瓣置于面部不同位置，形成多个方向做牵引；⑶胸小肌切取后对肢体活动影响小，且切口位置较为隐蔽[13]；⑷胸小肌为二元神经支配，胸前神经外侧支和内侧支支配上1/3和下2/3的肌肉，可同时修复上下部面瘫；⑸胸小肌多数情况可使用整块肌肉，基本不用修剪，可减少血管、神经损伤及术后血肿的发生率[14]。胸小肌移植的缺点：⑴胸小肌位置较深，不易切取，且动静脉伴行关系不密切，手术时间长，影响肌瓣血运；⑵营养胸小肌的动脉主干和其主要分支均集中在肌肉的中间区，所以纵劈时，不宜超过肌腹纵长的1/2，否则损伤这些分支，可引起肌肉缺血坏死[15]；⑶对于胸肌发达者不适用。

3 问题

重建患侧与健侧面部表情同步是手术治疗面瘫的主要目的，选择不同供体肌移植来替代丧失功能的肌肉，均不能完全表达正常面部各部肌肉收缩形成的合力表情。大块肌肉移植后，多以口角部为着力点，使患侧面部的下垂得到动力性矫正，以期双侧面部动静态的对称性尽可能得到改善，但细微的面部表情却无法完全恢复。各种不同方法的应用，改变移植肌肉在口角部或其他部位的止点，以期获得更好的临床疗效，但整体移植效果总不尽人意，因为移植肌肉的运动是整体同步的，有别于面部表情肌的合力表达。

4 展望

神经血管肌肉移植是修复晚期面瘫有效的治疗方法，每种肌瓣移植都有其优缺点，术前应针对面瘫特点制定个性化治疗方案，减少患者痛苦、手术次数及治疗周期[16]。在行肌瓣移植前应掌握4点原则：⑴掌握供体肌解剖，对主要血管神经主干走行了解，在行分叶肌瓣设计时，能保证每个肌瓣获得足够的血供及神经支配；⑵静态上要求移植肌肉厚度适中，使两侧面部尽量达到对称；⑶动态上适合面部受区要求，包含收缩范围、力量和耐力应尽量接近失去的肌肉；⑷供区缺损在功能和美学上能被患者接受。选择供体肌应考虑以下因素：⑴供体肌血管位置；⑵肌肉体积；⑶动脉数目；⑷入肌动脉血供来源；⑸神经主干走行；⑹供体肌切除后，不影响供区活动功能。由于面部表情肌的肌纤维方向都不同，单靠单一移植肌无法替代所有失去功能的肌肉。最新研究表明，同一肌瓣裁剪成多块肌瓣行同期移植，并各自携带神经行同期二次吻合，面部可达到多功能恢复[5]，使面瘫的治疗更个性化，为动力性修复面瘫提供一新的方向。

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刘启宇(1989-)，男，台湾人，硕士研究生.

李养群,100144,中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形二科，电子信箱：dr_liyangqun2@126.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.006

2016-09-28)