赵兴彪

[摘要] 目的 探讨胆囊结石合并急、慢性胆囊炎患者的手术方式。方法 回顾性分析我院2004年4月~ 2008年10月行手术治疗的188例胆囊结石患者的临床资料。结果 其中有34例(占18.1%)选择开腹胆囊切除术(OC);154例(81.9%)行腹腔镜胆囊切除术(LC)。其中有7例中转开腹手术。无死亡,均治愈出院。结论 随着检查手段的日新月异,目前胆囊结石的诊断不是问题,合并急、慢性胆囊炎时,明确无禁忌证时,首选腹腔镜胆囊切除术。高龄、发病时间长不能作为胆囊切除的禁忌证。合并心肺功能减退时,腹腔镜治疗较开腹手术具有明显的优势。胆囊结石合并急、慢性胆囊炎是外科常见的急腹症。目前,诊断的误诊率已明显降低,但对治疗方式的选择及治疗结果仍有较大的差异,通过对我院188例胆囊结石合并急慢性胆囊炎患者治疗方式及治疗结果的分析,探讨对胆囊结石手术方式的选择。

[关键词] 胆囊结石; 急腹症; 腹腔镜

[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-169-02

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2004年4月~ 2008年10月收治的188例经手术治疗的胆囊结石患者。其中男性68例,占36.17%,女性120例,占63.83%,男女比例1∶1.76,年龄24～86岁,平均50.9岁。症状:右上腹痛145例(77.13%),恶心和/或呕吐72例(38.30%),发热24例(12.76%),腹胀33例(17.55%),放射痛97例(51.60%)。黄疸6例(3.19%)。体征:右上腹压痛和/或Murphy征(+)112例(59.57%),肌紧张14例(7.45%),有上腹部手术史2例(1.06%)。辅助检查:血常规WBC>10×109/L 28例(14.89%),中性细胞比例>80%44例(23.40%),B超胆囊壁≥3mm 97例(51.60%)。

1.2 手术方式及结果

传统开腹胆囊切除手术(OC)41例,占21.80%,其中7例为腹腔镜中转开腹;行腹腔镜胆囊切除术(LC)147例(78.19%)。无死亡,均治愈出院。其中开腹胆囊切除手术时间70～360min,平均时间130.2min,术后拆线时间7～14d;腹腔镜胆囊切除手术时间30～215min,平均时间81.5min,术后拆线时间3～5d。腹腔镜胆囊切除术手术方法:脐孔下缘1cm切口置入腹腔镜,锁骨中线右肋缘下0.5cm切口置入抓钳,剑突下5cm处0.5cm切口置入分离钳。切除胆囊,术后腹腔常规放置引流,2～3d拔出。

1.3 统计学处理

采用SPSS14.0统计软件进行统计学处理。计数资料采用χ2检验,计量资料采用分组t检验。

2 结果

见表1。

腹腔镜手术中有7例中转开腹,将其计入开腹胆囊手术之中。以手术日作为开始观察的日期。两组比较,具显著性差异(P < 0.01)

3 讨论

胆囊结石合并急慢性胆囊炎是外科常见的急腹症。目前,我国胆囊结石的发病率占人口的8%～10%[1]。患者多有胆囊结石和/或慢性胆囊炎病史,典型表现有右上腹痛,常在进食油腻食物后起病,可有右肩背部放射痛、恶心呕吐、发热等,体征有右上腹压痛,Murphy征(+)。多有血WBC>10×109/L,中性细胞比例>80%,B超胆囊壁≥3mm,有条件的可行胆道造影、CT或核磁共振检查,诊断并不困难,首选手术治疗。

1987年法国里昂Mouret P首次运用电视腹腔镜成功进行第一例胆囊切除,开创了微创外科学的发展。而腹腔镜传入我国,虽然只有10余年时间,但因其具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点,已成为胆囊切除术的首选治疗方式。目前,随着腹腔镜技术的进步,镜下切开、缝合、结扎的应用,腹腔镜手术的适应证较前明显扩大,已与传统开腹胆囊切除适应证相近,以前认为胆管炎、结石所致的梗阻性黄疸、萎缩性胆囊炎、肝硬化门脉高压症、重要脏器功能不全不能耐受手术者是腹腔镜手术禁忌证,现在已有很多人成功开展此类疾病的腹腔镜治疗。如有上腹部手术史可先行腹腔镜探查,明确上腹部粘连情况,进一步决定手术方式。有上腹部手术4次,成功行腹腔镜胆囊切除的报道[2];如中腹部及下腹部有手术史,考虑脐部有粘连可能时,可在直视下进腹,以避免腹部损伤;如果病情危重,可行腹腔镜探查,避免了盲目剖腹探查,胆囊三角部因炎症而解剖关系不清时,可行胆囊造瘘,待病情缓解,再行腹腔镜胆囊切除术;如有胆总管梗阻,可行腹腔镜下胆总管探查,T管引流术。

高龄患者大多合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病,手术风险增加。这类病人多有长期的慢性疾病史,各脏器功能明显减退,发病后容易出现多脏器功能衰竭,给诊断和治疗带来困难,死亡率增加。况且老年人多有周围血管硬化,炎症以及结石压迫,可使局部缺血坏死,易出现坏疽、穿孔等并发症[3],增加了腹腔镜手术的难度。再者,老年人敏感性较差,致使其病理改变与临床表现多不一致,经常被忽视,耽误了治疗。因此,老年患者的胆囊炎应引起足够的重视。腹腔镜手术对内环境影响小,全身反应轻,故此类患者如无禁忌证仍首选腹腔镜手术。目前,腹腔镜胆囊切除手术并发症的发生率为2%～5%,开展好的医院可低于1%[1]。主要为施术者的技术因素和/或器械因素所致。主要有大出血、胆瘘、胆道损伤、肝脏损伤、胃及十二指肠损伤。其他有黄疸、切口感染、结肠损伤、腹腔脓肿及其他不常见的皮下气肿、置入腹腔镜致肠管损伤及肠系膜血管损伤、二氧化碳弥散入血等。一旦发生,如处理不好,易成为腹腔镜手术的主要致死原因[2]。其中大出血是术中及术后的严重并发症之一。Deziel统计77604例LC血管损伤并发大出血193例(0.25%)[4]。另有报道,胆管损伤率已降至0.1%以下,明显低于开腹手术(0.5%)[5]。随着科学技术的进步和施术者操作水平的提高,并发症的发生逐渐下降,安全性提高。

腹腔镜专科医师应先进行专业培训,熟练掌握腹腔镜下操作的基本技术。而后在临床实践初始时应严格掌握适应证及禁忌证,遵循先易后难、循序渐进的原则。手术时要仔细辨别解剖关系,减少误伤。不要过度牵拉胆囊,以防止误扎切断胆总管,同时还可以减少暴力牵拉导致的周围组织撕裂伤。有人认为萎缩性胆囊炎时不必强求胆囊完整切除,可部分切除。清除结石、电灼残留在肝床上的黏膜组织,以防破坏分泌功能。由于胆囊管多已闭锁,术中如果找不到,又无胆瘘,可不必处理,但必须放置引流[6]。认真总结临床经验,在实践中逐步提高操作者的技术水平,降低因技术因素所致并发症的发生。

总之,只要条件许可,严格掌握手术适应证及禁忌证,腹腔镜可成为胆囊手术的首选且经常应用的治疗方式,在有条件的医院可逐渐替代开腹手术。目前,欧美一些发达国家的医院、医疗中心,急腹症的腹腔镜诊断已成为一种常规,要求24h提供服务[7]。而我国很多地区尚不具备条件,相信随着科学技术的进步,熟练程度的进一步提高,腹腔镜在我国会有更大的发展。

[参考文献]

[1] 谭家驹,孙增勤,甄作均. 微创外科手术与麻醉[M]. 北京:科学技术文献出版社,2004:5-6.

[2] 陈德兴. 胆道微创外科手术学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:183- 184.

[3] Kenneth W Sharp. Acute cholecystitis[J]. Surg Clin North Am,1988,68:275.

[4] Deziel DJ. Complications of laparoscopic cholecystectomy. a national sur- vey of 4292 hospitals and an analysis77604cases[J]. Am J Surg,1993, 165:9.

[5] 黄志强,林言. 腹部外科学理论与实践[M]. 北京:科学出版社,2003:747.

[6] 梁力建,彭宝岗. 普通外科特色诊疗技术[M]. 北京:科学技术文献出版社,2008:524.

[7] 周异群,傅华群,邹志森. 新编腹部外科学[M]. 天津:科学技术出版社,2008:140.

(收稿日期:2009-04-14)