胡吉庆

[摘要] 目的 探讨脑卒中二级预防的有效干预措施。方法 将325例急性脑卒中及短暂性缺血性脑病患者按入院顺序分为预防组163例和对照组162例,预防组针对患者存在的卒中危险因素予以相应的干预措施,并连续随访2年,观察2年来患者血压、血糖控制、卒中复发、病死率及日常生活能力等情况,并与对照组进行对比。结果 预防组患者的血压、血糖控制明显优于对照组,两者间有显著性差异(χ2=36.75,P<0.01;χ2=4.55,P<0.05);预防组及对照组卒中复发及死亡率明显小于对照组,两者间有显著性差异(χ2=10.27,P<0.01;χ2=4.18,P<0.05);预防组患者2年后的日常生活能力明显优于对照组,两者间有显著性差异(χ2=17.71,P<0.01)。结论 对脑卒中患者实施有针对性的二级预防,可以明显降低脑卒中的复发率、致残率及死亡率,提高患者的生存质量。

[关键词] 脑卒中; 危险因素; 二级预防

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-128-02

卒中是一组由不同病因、危险因素和病理改变构成的脑血管突发事件。近年来,我国脑卒中发病率持续上升,每年新发病例超过200万。脑卒中后2年内,25%的患者会再发脑卒中或其他血管性事件,如心肌梗死、猝死等。脑卒中后的5年,42%的男性患者及24%的女性患者会再次发作[1]。在美国,每年78万卒中患者中大约1/4再发,因此对于卒中或短暂性缺血性脑病(TIA)病人管理的首要目标是预防再次脑血管事件的发生[2]。再次卒中的患者预后更差,其致残率及死亡率更高,已经成为社会的巨大负担。因此卒中的二级预防尤为重要,是临床工作中的当务之急。自2006年3月通过对脑卒中患者实施二级预防,再次复发、致残率及死亡率都明显下降,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院神经内科自2006年3月~2007年5月共收治急性脑卒中及短暂性缺血性脑病(TIA)患者626例。入选标准:年龄≥18岁,入院时发病时间≤2周,神志清晰,生命体征平稳。排除标准:有认知障碍或难以获得知情同意者,长期卧床及不配合治疗者,重症且估计不能完成随访者。符合以上标准共325例,按入院顺序分为预防组及对照组。预防组163例,其中男90例,女73例,年龄(57.8±7.6)岁;疾病类型:脑梗死98例,脑出血49例,TIA16例;文化程度:小学及文盲42例,初中83例,高中及以上38例。对照组162例,其中男91例,女71例,年龄(58.2±7.9)岁;疾病类型:脑梗死96例,脑出血51例,TIA 15例;文化程度:小学及文盲50例,初中66例,高中及以上46例。两组病例在性别、年龄、疾病类型、病情程度、文化程度等方面差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行神经内科常规治疗及护理,并建立个人健康档案。预防组在患者急性期病情稳定后,首先评估个体存在的卒中危险因素,然后进行有针对性地健康指导,包括积极治疗相关疾病,坚持长期用药及康复训练,改变不良的生活方式,如避免不合理饮食,戒烟、酒,保持心情舒畅,适当运动,控制血压、血糖、血脂、体重等。在患者出院后每个月随访1次,每周由护士电话随访1次,了解患者坚持服药、康复训练以及血压、血糖、血脂等控制情况,根据患者的具体情况及时给予健康教育及指导并记录在个人健康档案中,随访时间为2年。对照组同样进行健康教育、药物及康复训练指导以及生活方式改良的指导,但没有严格要求随访及控制血压、血糖、血脂等,出院2年时随访1次。

1.3 观察指标

对两组患者2年来健康档案中的临床资料进行总结分析,包括患者血压、血糖控制、日常生活能力恢复、再次卒中、病死率等情况进行对比观察。

1.4 日常生活能力康复的评价

采用ADL功能评定方法-Barthel指数(BI)对出院时和随访2年后评价,内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、上下楼梯、行走、轮椅转移、上厕所等项目,每项在60分以上者生活基本能自理,41 ~ 60分者生活需要帮助,≤40分者需要很大甚至完全需要帮助。

1.5 统计学方法

所有资料均经统计学软件SPSS13.0进行处理,采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者血压及血糖控制、再次卒中及死亡情况

见表1。

2.2 两组患者出院时及2年后日常生活能力情况

见表2。

3 讨论

3.1 脑卒中的危险因素

流行病学研究证明,一些因素与卒中的发生密切相关,称为危险因素[3],一般分为两类,一类无法干预,如年龄、遗传基因等;另一类可以干预,若能对其中确定的、可改变的危险因素予以有效干预,卒中的发病率和死亡率就能显著降低。

可以干预卒中的危险因素包括:①疾病所致的危险因素:高血压、糖尿病、心脏瓣膜病、心房纤颤、高血脂、血液的高凝状态、高血小板聚集、高纤维蛋白原血症等均被视为卒中独立的危险因素,积极治疗相关疾病本身就是预防性治疗卒中。②不良生活习惯所致的危险因素:吸烟、酗酒、肥胖、高脂高盐高热量饮食、口服避孕药、体力活动过少等。改变不良的生活习惯可以降低卒中的复发。

3.2 对危险因素的干预

3.2.1 高血压 高血压是卒中可控制的最重要最常见的危险因素,年龄40~70岁,血压115/75mmHg~185/115mmHg,收缩压每增加20mmHg或舒张压每增高10mmHg,其发生卒中的危险性增加1倍[4]。对卒中或TIA患者,无论是否有高血压病史均应密切观察血压变化。凡收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmug,必须进行规范化的抗高血压治疗,定期复查巩固疗效,避免不规范用药而引起血压的波动。

3.2.2 糖尿病 前瞻性队列研究表明[5],糖尿病患者发生心脑血管事件的风险是非糖尿病患者的2~4倍。有文献报道,卒中早期的血糖升高与死亡以及不良预后相关。糖尿病家族史、肥胖及人口老龄化是发生糖尿病的危险因素。因此,对卒中患者要定期检测血糖,卒中合并糖尿病患者要改变生活方式,注重血糖管理中的个体化。

3.2.3 高脂血症 血清总胆固醇和低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低与卒中的发生密切相关。因此对卒中伴有高脂血症患者首先改变生活方式,对改变生活方式无效者服用他汀类药物,并定期测量血脂。

3.2.4 高血小板聚集 研究证明,缺血性卒中初次发作后早期应用阿司匹林能够显著降低死亡率及致残率,并可降低卒中再发的风险。对缺血性卒中患者使用抗血小板药物治疗,根据患者的需要及具体情况用药,一般为阿司匹林50~200mg/d。

3.2.5 心房纤颤 20%的脑卒中事件与心房纤颤有关,心房纤颤患者的一生中有35%的机会发生脑卒中事件。房颤患者如不能接受口服抗凝剂,可服用阿司匹林,如有机械性人工瓣膜、风湿性心脏病、心肌病等需要长期口服抗凝剂华法林,剂量2~4mg/d,INR值应控制在2.0~3.0之间。

3.2.6 吸烟、酗酒 人群研究证据已经显示,与非吸烟者相比,吸烟者脑卒中危险性可增加2~3倍,长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。酗酒能够导致血压升高,重度酒精依赖会增加缺血性和出血性卒中的危险,因此动员吸烟酗酒者戒烟限酒,动员其亲属参与劝说,采取综合性戒烟限酒措施进行干预。

3.2.7 肥胖、不合理饮食 肥胖人群易患脑卒中已有不少研究证据。体重指数增加在男性和女性中均可增加卒中的风险性。因此对于体重指数增高者应每天坚持体育锻炼,轻快的散步、慢跑、打太极拳等,每天至少30min,同时采用低盐、低脂、低热量、富含水果和纤维素饮食,提倡健康的生活方式等来控制及减轻体重,可减少卒中风险。

3.2.8避免劳累及情绪紧张,保持心情舒畅及情绪稳定 长期精神紧张、忧虑、失眠,尤其是A型性格的人(竞争性强、易激动、缺乏耐心、有时间紧迫感),情绪激动时可使体内儿茶酚胺分泌增加,引起血压增高、脂类代谢紊乱等不良后果,因此应注意保持心情舒畅,避免过度劳累,切忌激动、暴怒,适当参加各种社会及文体活动,缓解大脑紧张情绪,保持情绪稳定。

卒中的二级预防是指有过一次急性卒中事件包括TIA、脑梗死等,防止再次发生卒中采取的防治措施。本研究显示,对脑卒中患者根据其存在的卒中危险因素,采取相应的干预措施及健康指导,并持续随访2年,可以使患者服用药物的依从性增强,改变其不良的生活方式,血压、血糖、体重等得到控制,从而降低了脑卒中的复发率、致残率及死亡率,提高了患者的生活质量。

[参考文献]

[1] 马锐华. 短暂性缺血性脑病与脑梗死二级预防中的血压调控[J]. 临床药物治疗杂志,2007,5(5):45-47.

[2] KirshnerHS. Therapeutic interventions for prevention of recurrent ischemic stroke[J]. Am J Manag Care,2008,14:212-226.

[3]张红叶,杨军,周北凡,等. 我国10组人群脑卒中危险因素的前瞻性研究[J]. 中国慢性病预防与控制,1996,5(4):150-152.

[4] 楚长彪,贾建平. 再谈缺血性脑卒中的二级预防[J]. 医学与哲学,2008, 29(10):23-26.

[5] Coutinho M,Gerstein HC ,Wang Y,et al. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years[J]. Diabetes Care,1999,22:233-240.

(收稿日期:2009-07-24)