刘志强

[摘要] 目的 研究罗哌卡因复合舒芬太尼用于臂丛阻滞麻醉的效果。方法 62例前臂或手部手术患者,随机分为治疗组和对照组,两组均给予相同剂量不同配比的麻醉药物,观察两组麻醉的感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间及镇痛时间并进行记录。结果 罗哌卡因复合舒芬太尼组的感觉和运动阻滞起效时间及镇痛时间均明显长于对照组。结论 罗哌卡因复合舒芬太尼用于臂丛阻滞是一种安全有效的麻醉配比,可供临床参考。

[关键词] 罗哌卡因; 臂丛阻滞; 舒芬太尼

[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-112-02

臂丛阻滞是临床常用的神经阻滞方法之一,文献报道中罗哌卡因用于臂丛阻滞的近来较多,但罗哌卡因复合舒芬太尼用于臂丛阻滞的尚属少见。本研究旨在探讨罗哌卡因复合舒芬太尼用于臂丛阻滞的有效性和安全性,并与传统麻药因用于臂丛阻滞相比较,报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择与麻醉方法

62例择期行前臂或手部手术患者,年龄17~50岁,体重51~86kg,ASA I~Ⅱ级,排除严重心肺疾患、肝肾功能不全、凝血障碍、局部感染和局麻药过敏史。所有患者随机分为二组,分别为Ⅰ组0.5%罗哌卡因30mL+舒芬太尼25mg。Ⅱ组2%利多卡因15mL+0.75%布比卡因15mL注射液。

患者均未术前用药,入室后常规监测ECG、健侧上肢血压和脉搏氧饱和度。患者取仰卧位,按腋路阻滞常规行臂丛阻滞,穿刺入鞘膜,得异感直达手部后注入局麻药物,本研究采用双盲法,所用药物由专人配制,所有穿刺操作为同一麻醉医生完成,麻醉者不了解分组情况。

1.2 观察项目

神经阻滞完成后30min内每3分钟测定一次感觉和运动阻滞效果,感觉阻滞起效以相关神经支配区域针刺痛感消失为标准,分别测定桡神经、尺神经、正中神经和肌皮神经支配区域以评价阻滞效果,记录每组各种神经阻滞成功率,运动阻滞起效以手和腕部不能活动为标准。感觉阻滞持续时间为阻滞完成到病人恢复感觉时间,运动阻滞时间为阻滞完成到病人手或腕部恢复运动的时间,同时麻醉期间可能出现的并发症如心动过缓、恶心呕吐、搔痒、呼吸抑制、血氧下降、头晕等。

1.3 统计学处理

所有数据采用均数±标准差表示,应用SPSS 11.0统计软件,采用Mann-Whitney U检验分析和单因素方差分析,以P<0.05为显著性差异。

2 结果

2.1 两组间一般资料比较

两组间病人年龄、性别、体重和手术持续时间无明显差异。两组间手术类型无明显差异。

2.2 两组间麻醉效果比较

Ⅰ组感觉运动阻滞起效和持续时间均明显长于Ⅱ组,两组阻滞成功率分别为Ⅰ组95%,Ⅱ组82%,组间核神经、尺神经、运动神经和肌皮神经阻滞成功率无明显差异(P>0.05),麻醉期间血流动力学改变两组无显著性差异,所有病人未观察到恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制等副作用。见表1,2。

3 讨论

罗哌卡因是新型长效局麻药,具有感觉、运动阻滞分离的特点。本研究结果显示舒芬太尼12.5μg加入0.5%罗哌卡因用于腋路臂丛神经阻滞后,其感觉、运动阻滞时间和镇痛时间延长近2倍,但对阻滞起效时间和各神经阻滞成功率没有明显影响[1,2]。舒芬太尼通过外周途径对罗哌卡因臂丛阻滞产生增效作用。

随着外周神经元和免疫细胞上阿片受体的发现,阿片类药物与局麻药联合用于外周神经阻滞是否可以减少局麻药物的用量和副作用、提高阻滞效果得到普遍关注。椎管内使用阿片类药物可提高阻滞效果、延长镇痛时间的结论已经被多数临床医生所接受,但对阿片类药物与局麻药联合用于外周神经阻滞的研究目前结论不一。Nishikawa的观察认为100μg芬太尼加入1.5%利多卡因(含1︰200000肾上腺素)用于臂丛神经阻滞明显提高桡神经、肌皮神经的阻滞成功率,延长阻滞时间,但阻滞起效时间延长[3]。Karakaya等报道2.5μg/mL芬太尼可明显延长0.25%布比卡因腋路臂丛神经阻滞的镇痛时间,但对0.125%布比卡因的阻滞效果没有影响[4]。与此相反,5mg吗啡对布比卡因、利多卡因混合液臂丛神经阻滞的起效时间、阻滞效果没有影响。也有报道利多卡因加入芬太尼仅使肌皮神经阻滞起效时间缩短,而未发现其他效果。目前尚未见有关阿片类药物对罗哌卡因臂丛神经阻滞影响的报道。

从本研究看,舒芬太尼不仅使罗哌卡因感觉、运动阻滞时间和镇痛时间明显延长,而且复合用药组桡神经阻滞成功率也有所提高,与对照组缺乏统计学意义的原因除病例数量较少外,单纯罗哌卡因阻滞成功率本身即高于其他局麻药也是重要原因。与芬太尼相比,舒芬太尼与阿片受体亲和力更强,因此镇痛时间更长,由于没有观察舒芬太尼单独用于臂丛神经的镇痛效果,因此无法判断镇痛时间延长是舒芬太尼单独还是与罗哌卡因共同作用的结果。众所周知,局麻药pH值对神经阻滞效果有明显影响,但本研究未测定相关局麻药溶液pH值,一是由于在以往研究中我们发现少量芬太尼溶液对相对容量较大的罗哌卡因pH值影响极小[2],二是pH值主要对局麻药的起效时间产生影响,而本研究中各组阻滞起效时间没有差异,因此可以认为不存在局麻药pH值的影响。

分析阿片类药物提高外周神经阻滞效果和延长镇痛时间的机制的关键可能仍在脊髓水平。研究发现脊髓背角存在阿片类药物的结合位点,舒芬太尼等药物直接通过外周神经膜后被阿片结合蛋白直接转运至脊髓背角发挥作用,或通过腋动脉鞘弥散到硬膜外甚至蛛网膜下隙,再作用于脊髓背角神经原。尽管体外研究认为芬太尼和舒芬太尼具有类似局麻药的作用,如促进钾离子通道开放、抑制A纤维和C纤维的动作电位和神经传导等[5-10],但笔者认为本研究中舒芬太尼在浓度很低的情况下,不可能通过该途径发挥作用。而静脉同时使用等剂量的舒芬太尼未发现同样的增效作用也否定了舒芬太尼通过静脉吸收入循环后作用于中枢发挥镇痛作用的假设。此外,由于本研究中所用舒芬太尼剂量很小,因此未观察到相关的副作用如恶心、呕吐、呼吸抑制等。

总之,本研究显示舒芬太尼12.5μg可明显延长0.5%罗哌卡因臂丛神经阻滞时间及术后镇痛时间,且没有明显的副作用,值得临床参考。

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(收稿日期:2009-03-30)