张传利

【摘要】 目的 探讨同剂量不同容量罗哌卡因超声引导肌间沟臂丛神经阻滞对膈肌移动度的影响。方法 70例右侧前臂骨折术后取内固定的患者， 根据随机数字表法将患者分为20 ml容量组和13.3 ml容量组， 各35例。在超声引导下用20 ml的0.5%罗哌卡因进行肌间沟臂丛神经阻滞（ISBPB）。13.3 ml容量组在超声引导下用13.3 ml的0.75%罗哌卡因进行ISBPB。比较两组臂丛神经完全感觉阻滞情况、术前平静呼吸时和用力呼吸时膈肌移动度变化情况。结果 两组C5、C6、C7、C8、T1神经根在注药后15、30 min时痛觉完全阻滞的比例均逐渐升高。两组对相同神经根、相同时间点的痛觉完全阻滞比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。用力呼吸时13.3 ml容量组的膈肌移动度为（5.6±1.0）cm， 明显大于20 ml容量组的（5.2±0.8）cm （P<0.05）， 13.3 ml容量组患者在ISBPB 30 min后膈肌移动度下降≥50%比例为62.9%， 明显低于20 ml容量组的85.7% （P<0.05）。结论 超声引导情况下， 分别采用20 ml 0.5%罗哌卡因、13.3 ml 0.75%罗哌卡因行ISBPB均可有效的对臂丛神经进行阻滞， 但同剂量局部麻醉药容量小时可一定程度降低膈肌麻痹的发生几率。

【关键词】 罗哌卡因；超声引导；肌间沟臂丛神经阻滞；膈肌移动度

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.119

臂丛神经与膈神经飞解剖位置毗邻， 上世纪90年代初， 有学者发现， 应用34～52 ml的1.5%甲哌卡因行ISBPB能使膈肌麻痹[1]。本研究对70例右侧前臂骨折术后取内固定的患者采用超声引导下行 ISBPB 麻醉， 罗哌卡因剂量均为0.1 mg， 分别采用0.5% 罗哌卡因20 ml和0.75% 罗哌卡因 13.3 ml两种容量， 观察两种麻醉方法对膈肌移动度的影响， 为此类手术麻醉提供临床依据。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年2月～2015年5月期间70例在本院骨科治疗的右侧前臂骨折术后取内固定的患者为研究对象。均为美国麻醉师协会（ASA）Ⅰ或 Ⅱ 级， 无肥胖、呼吸系统疾病、窦性心动过缓、凝血系统疾病等疾病及注射部位感染、对局部麻醉药过敏及仅3个月口服镇痛药史。根据随机数字表法将患者分为20 ml容量组和13.3 ml容量组， 各35例。

1. 2 麻醉方法 患者取仰卧位， 两侧下肢微屈。将B超探头置于右锁骨中线、右腋前线在右肋缘下交点连线中点处， 以肝脏为声窗， 探头探测到一条高亮声带说明探测到膈肌， 随后切换至M型二维超声， 在与膈肌垂直的线上观察患者呼吸时膈肌的移动度。记录出现较平稳波形时的波幅。随后嘱咐患者用力呼吸， 记录其波幅最大值。测量完毕， 20 ml容量组在超声引导下用20 ml的0.5%罗哌卡因进行ISBPB。13.3 ml容量组在超声引导下用13.3 ml的0.75%罗哌卡因进行ISBPB。随后患者取走枕头仰卧， 头偏向健侧30°。常规消毒后将超声探头垂直于患侧颈部， 利于超声明确颈总动脉后向外侧平移探讨， 于锁骨上缘获得臂丛神经的清晰图像后， 沿臂丛神经分布进针， 并通过超声图像观察针尖抵达的位置， 当接近T1神经前支时， 固定穿刺针， 回抽无血、脑脊液后， 从深部到浅部注射罗哌卡因阻滞T1神经前支至C5神经， 通过超声可观察到神经周围有液性暗区包绕。在注射完罗哌卡因后15 min观察并记录膈肌移动度， 若膈肌完全麻痹终止观察， 否则持续观察至注局部麻醉药后30 min。

1. 3 观察指标 两组患者均未行吸氧治疗， 观察并记录患者的血氧饱和度（SpO2）变化、注射罗哌卡因后15、30 min时膈肌移动度变化， 观察患者臂丛各神经完全感觉阻滞情况。若注射罗哌卡因后30 min麻醉效果不充分， 则在切皮前给予0.05 mg舒芬太尼， 仍不满意者可改用其他麻醉方式， 并剔除本研究。

1. 4 疗效判定标准

1. 4. 1 痛觉阻滞效果 针刺C5～T1神经支配区皮肤， 若所有神经均阻滞判断为阻滞完全。C5、C6、C7、C8、T1各神经支配区皮肤针刺点分别为：三角肌下端、前臂下端桡侧、手背2～3指间、手背4～5指间、前臂内侧上端。

1. 4. 2 膈肌麻痹判断[2] 根据相对麻醉前的膈肌移动度改变进行判断， 膈肌移动度下降程度≥50%判断为部分麻痹；膈肌移动度下降程度下降程度≥75%、麻醉后膈肌无运动或呈矛盾运动判断为完全麻痹。

1. 5 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组臂丛神经完全感觉阻滞情况比较 两组C5、C6、C7、C8、T1神经根在注药后15、30 min时痛觉完全阻滞的比例均逐渐升高。两组对相同神经根、相同时间点的痛觉完全阻滞比例比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组患者术前平静呼吸时和用力呼吸时膈肌移动度变化情况 两组术前在平静呼吸时的膈肌移动度比较差异无统计学意义（P>0.05）， 用力呼吸时13.3 ml容量组的膈肌移动度明显大于20 ml容量组（P<0.05）， 13.3 ml容量组患者在ISBPB 30 min后膈肌移动度下降≥50%比例明显低于20 ml容量组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

ISBPB可致单侧膈肌麻痹， 从而影响患者的呼吸功能。研究表明， ISBPB可使患者肺功能用力肺活量（FVC）和一秒用力呼气容积（FEV1）均显著降低， 但因存在代偿的作用， 一般无症状， 有时有呼吸困难[3]。本组70例患者在不吸氧情况下， SpO2下降3例， 与前述报道基本一致。膈神经自C3～C5发出， 在前斜角肌腹侧。臂丛神经包括C5～C8和T1分支。膈神经与臂丛神经间仅隔一层颈深筋膜浅层， 两者的起源相似， 走行毗邻， 间距较近。膈神经存在很多变异， 副膈神经可来自C5～C6， 这种变异率最高， 可达75%[4]。因两种神经走行毗邻， 进行ISBPB期间局部麻醉药可扩散至C3～C5神经根而阻滞膈神经， 导致膈肌麻痹[5]。

本研究采用超声对膈肌麻痹进行诊断， 其对膈肌移动度观察简单方便， 较适合于手术室。膈肌麻痹时， 超声图像可观察到患侧膈肌的舒缩运动消失， 或扑动， 并向胸腔膨升。左侧、右侧分别以脾脏、肝脏为声窗， 但因左侧受胃肠腔影响较大， 不能完全观察到膈肌运动[6]， 故本组患者均选用右侧膈肌来观察。本研究利于平面外技术从T1前支开始阻滞， 由深至浅依次阻滞C8～C5， 减轻了损伤。局部麻醉药分别采用20 ml 0.5%罗哌卡因和13.3 ml 0.75%罗哌卡因两种容量， 结果显示， 两种容量进行ISBPB均可获得良好的阻滞效果， 但容量小时， 膈肌的麻痹发生率较低， 说明容量增加会一定程度增加膈肌麻痹发生率， 因此在实施此类手术过程中， 在确保手术良好起效时间和阻滞效果的情况下， 尽可能用小剂量及小容量的局部麻醉药， 以减少膈肌麻痹的发生可能性。

总之， 超声引导情况下， 分别采用20 ml 0.5%罗哌卡因、13.3 ml 0.75%罗哌卡因行ISBPB均可有效的对臂丛神经进行阻滞， 但同剂量局部麻醉药容量小时可一定程度降低膈肌麻痹的发生几率。

参考文献

[1] Elcicek K， Tekin M， Kati I. The effects of intravenous dexmedetomidine on spinal hyperbaric ropivacaine anesthesia. Journal of Anesthesia 2010， 4（4）：77-78.

[2] 丁朝梁， 王权光， 倪建武， 等.超声引导锁骨上臂丛阻滞不同浓度罗哌卡因对膈肌移动度的影响.浙江医学， 2013， 47（23）：33-34.

[3] 周立梓， 曹雪黎， 廖小萍.不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因对臂丛神经阻滞效果的影响.中国药房， 2015（30）：4210-4212.

[4] 吴道珠， 蒋学兵， 黄品同， 等.超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞. 中华超声影像学杂志， 2006， 15（11）：846-848.

[5] 郑浩， 施通， 施克俭， 等.超声引导改良颈丛阻滞的安全性和麻醉效果观察.中华医学杂志， 2011， 91（27）：1909-1913.

[6] 黄娟娟， 胡焕盛， 张群英， 等.肌间沟臂丛神经阻滞引起膈肌麻痹的研究.国际麻醉学与复苏杂志， 2015， 36（8）：20-21.

[收稿日期：2016-05-06]