戴海青教授“以动养胎”的学术思想与临床实践总结

2020-01-03田丹戴海青

云南中医中药杂志 2020年12期

田丹戴海青

摘要：宫腔粘连是一种妇科的常见疾病，术后妊娠的难度及妊娠女性流产的风险较正常孕妇明显升高，根据其不同证候特点，与中医中“漏胎”、“胎动不安”范畴类似。中医学自古就有“未病先防”、“保胎”的思想，通过调节机体脏腑阴阳平衡，将扶正与祛邪相结合，使胎元稳固，病去胎安。名老中医戴海青教授对于宫腔粘连术后妊娠“保胎”有几十年的临床经验，并且有独特见解。戴海青教授将“以动养胎”思想运用于宫腔粘连术后妊娠保胎治疗，补血活血而不伤正，活血祛瘀而安胎，辨证施治，疗效颇佳。通过总结名老中医戴海青教授对于宫腔粘连术后妊娠“以动养胎”的学术思想，并介绍典型病案，以飨同道。

关键词：宫腔粘连;以动养胎;名老中医经验;戴海青

中图分类号：R711.74 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）12-0003-05

戴海青教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，有着30余年的临床、教学及科研工作经验，中西医并重。在长期的诊疗实践中，导师辨证用药有独到之处，擅长中西医结合治疗不孕不育、复发性流产、子宫内膜异位症等妇科疑难杂症。流产是宫腔粘连术后妊娠常见的并发症[1-2]，严重影响家庭和谐生活与女性健康。近年来中医“保胎”的优势日益突出[3]，《素问·四气调神大论》中“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也……”，指出的中医“治未病”思想，与宫腔粘连术后“保胎”不谋而合[4]。戴海青教授继承前人的理论经验，以辨证施治为纲，临床辨证思维与诊治方法独特，将祖国医学与现代医学相结合，创立了“以动养胎”的学术思想。笔者有幸跟师临证学习，亲聆教诲，受益匪浅。现将导师戴海青教授“以动养胎”学术思想在宫腔粘连术后妊娠的保胎经验介绍如下，并以医案论之。

1 理论解析

1.1 中医病因病机宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是指创伤、感染等因素导致宫腔或颈管基底层内膜損伤，宫腔肌壁和（或）颈管相互粘连，宫腔部分或全部封闭的现象[5]。子宫内膜是胚胎着床和生长发育的重要场所，任何使子宫内膜破坏的因素均可能引起子宫腔粘连，胚胎将无法着床，轻者表现为周期性下腹疼痛、月经过少甚至闭经，重者可反复流产或不孕，成为继发性不孕的首要宫腔病因[6]。近年来我国妇科刮宫术的应用不断增多，宫腔粘连及不孕的发生现象也逐渐上升，已成为妇产科诊疗的难点[7]。在中医古典医籍中并无“宫腔粘连”记载，根据宫腔粘连引起的月经过多或过少、不孕等临床表现，与“经水量少”、“经少”、“经水涩少”、“不孕”等中医范畴相类似。现代医学发现宫腔粘连术后妊娠常常出现阴道流血、下腹痛等先兆流产的情况[8]。从中医角度来说宫腔粘连者术后遭金刃所伤，气血瘀滞更甚，胎元失养，术后妊娠后者出现腰酸腹痛、胎动下坠、或阴道少量流血，称为“胎动不安”，有“堕胎”或“小产”的风险[9]。

中医学经典理论认为，“胎动不安”与脏腑亏虚及瘀血、痰湿阻滞有关，肾为先天之本，“藏精之腑”，《难经》记载“肾在男子以藏精，女子以系胞。”指出了肾与女性生殖的特殊联系。患者或先天禀赋不足，或后天脾胃失养，或房劳过度，或久堕伤肾，终致冲任受损，胎元不固。诸代医家对本病积累了丰富的理论及治疗经验，认为其病机不外脾肾亏、血虚、瘀血、痰湿[10]。素来医家方药选择以“补肾益精”为主，如六味地黄丸、肾气丸、补天育麟丹等，但瘀血作为一类重要的病理产物，贯穿于“不孕”和“胎动不安”的整个阶段[11]，因此活血化瘀在临床上并不少见。在医籍中关于“瘀血”与“小产”“胎动不安”的论述较多，《医林改错》中“少腹逐瘀汤”论：“常有连伤数胎者，……不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胞胎，从旁流而下，故先见血;血既不入胞胎，胎无血养，故小产。”《金匮要略》中也提到：“妇人宿有徵病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为徵痼害……所以下血不止者，其徵不去故也，当下其徵，桂枝茯苓丸主之。”均是最早提及“活血祛瘀”安胎的论述。在总结前贤经验基础上，戴海青教授认为宫腔粘连所致不孕，从生理病理上来说，各类不良因素均可导致子宫内膜受损粘连，形成疤痕纤维化，宫腔镜下见内膜苍白[12]。其特点为局部无充分血运，无以滋养宫膜，胚胎难以着床及生长发育。从中医辨证来说，“肾虚不荣”为不孕之本，痰湿、瘀血阻滞为其标，西医中改善子宫内膜的局部血运循环，与中医标本兼治、恢复荣养之功的治疗思想大体类似[13]。导师认为不孕的病因与“瘀”有关，《灵枢·邪气脏腑病形》中认为：或是气虚无力血行而致瘀，或是“离经之血致瘀”。宿有徴疾，屡孕屡堕，孕后跌仆闪挫，瘀滞于内，流产不全，金刃之伤，瘀血留滞。因此瘀血作为一类重要的病理产物，可伴随此类女性受孕及生育的各个阶段[14]。《血证论》云：“离经之血虽清，鲜血亦是瘀血。”瘀血不去，新血未能下注胞宫，冲任损伤，机体气血失和，非活血化瘀安胎不可。导师认为在受孕前开始助养胞膜，如种田之前松土培土，通过直肠滴入、中药理疗为主的综合立体治疗[15]，以活血化瘀为原则，改善盆腔环境和子宫血供，达到改善子宫内膜的目的。在孕时需“以动养胎”，祛瘀生新以安胎。在祖国医学中：肾为先天之本，主生殖，肾藏精，肾精亏虚则胎元不固;脾为后天之本，气血生化之源，脾的运化水谷精微正常，才能将水谷精微转化为精、气、血、津液，为孕育新的生命提供充足的营养[16]。正如《女科经纶·引女科集略》说：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”气血是胎儿生长及发育不可缺少的营养物质，“夫人以胃气壮实，冲任荣和，则胎得所，如鱼处渊。若气血虚弱，无以滋养，其胎终不能成也。”故有“肾以载胎”、“血以养胎”。孕期采用祛瘀生新之法，养血活血、和血使胎安。

1.2 “以动养胎”法 “动”，相对于“静养安胎”而言，主要针对“血瘀”而设的保胎治疗法。目前多数医家及传统观点均认为妊娠期间，应“以静养胎”[17]，《医学衷中参西录》也提出：“肾气盛则胎元固而无胎漏、胎动不安之虑”，如发生先兆流产迹象，更是主张卧床保胎静养，以“补虚”为法，“以静制动”。活血化瘀从古至今在保胎治疗方面均视为大忌，以免动血伤胎元，其运用最具争议。《景岳全书·妇人规》：“安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善。”合理把握用药剂量，中病即止，即病去胎安。近年来导师对复发性流产的诊治不断总结临床经验，发现部分女性孕期存在血栓前状态，使用阿斯匹林、肝素钠等抗凝药物进行保胎[18]，与祖国医学中“活血化瘀”极为类似。古代医籍中有很多“以动养胎”的经典方剂，如桂枝茯苓丸、当归芍药散、少腹逐瘀汤、益母地黄汤、安胎散等。《金匮要略》记载：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”是以桂枝茯苓丸以疗痼疾，达到保胎之功。当归芍药散为肝脾不和而致腹痛而设，有养血疏肝、健脾利湿之功，方中重用芍药敛肝、和营、止痛，佐以归、芎以调肝和血，配茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。如《女科问答》中将当归、川芎与白芍、艾叶、茯苓、乌药、陈皮、香附相互配伍，治疗“胎前内伤，凝血作痛”。《医林改错》中“少腹逐瘀汤”用于“将子宫内瘀血化净，小儿身长有容身之地，断不致小产。”《景岳全书·妇人规》中使用益母地黄汤、安胎散治疗跌扑闪挫致胎漏、胎动不安，益母草、当归、川芎为 “动”，养血活血散瘀;黄芪、地黄、白芍为“静”，补气滋阴安胎，方中“动静”结合，祛瘀不伤胎，瘀去胎自安。上述经典方剂均为“活血化瘀”养胎的应用代表，从长期临床实践中，导师提出了“以动养胎”的学术思想。尤其对于宫腔粘连分离手术史的患者，受孕后需要保胎的常用治疗方法[19]。

1.3 “以动养胎”的常用药根据药物活血力量大小及临床作用，将药物分为活血养血、活血和血及活血破血3类。导师认为活血养血药是“活血”兼有“补益”之功，常用药有当归、鸡血藤、阿胶等。当归，性甘、辛、温，有补血、活血之功。李中梓《雷公炮制药性论》记载：“味甘辛，性温无毒，入心、肝、肺三经。头，止血而上行。身，养血而中守。梢，破血而下流。全，活血而不走。气血昏乱，服之而定，各归所当归，故名。酒浸用。当归，血药也，心主血，肝藏血，脾裹血，故均入之。用分为四，亦亲上亲下之道也。”“佐之以补则补，佐之以攻则攻”，为血中气药。鸡血藤，性苦，微甘，具有行血補血作用。在《中药大词典》记“活血、舒筋。《本草纲目拾遗》中记载“统治百病，能生血、和血、补血……”阿胶，性甘、平，补血止血的作用。在《神农本草经》中记录其“主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎，久服轻身，益气。”在叶天士的《本草经解》“四肢脾主之，酸疼者血不养筋也;味甘益脾，脾统血，四肢之疼自止。女子下血，脾血不统也;味甘以统脾血，血自止也。安胎者亦养血之功也……”。活血和血是活血之下尚有“理气”的作用，常用药物有丹参、益母草、赤芍、川芎、茜草等。丹参在《本草纲目》中记录“破宿血，补新血，安生胎，落死胎。”在《本草经集注》中记有“苦，微寒，无毒。主治……益气。养血，去心腹痼疾结气，腰脊强脚痹，除风邪留热。久服利人。”《雷公炮制药性解》“破宿血，补新血，安生胎，落死胎，理妇人经脉不调，血崩带下。”益母草，《雷公炮制药性解》中记录“主行血养血，安胎利产，消浮肿，恶毒疔疮，治头风，血虚目疾，瘾疹发痒，堪作浴汤。益母本功治血，故入诸阴之经，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，所以为胎产圣药。”在《金匮要略·妇人妊娠病》关于保胎条文8条，其中5条是妊娠出血的保胎药，分别使用桂枝茯苓丸、芎归胶艾汤、当归芍药散、当归散、白术散。使用频率比较高的是当归、白芍、川芎。《景岳全书·妇人规》使用益母地黄汤、安胎散进行保胎。活血破血药则不宜应用于保胎，这类药物活血力量峻猛。常见药物如三棱、莪术、桃仁、牛膝、水蛭、乳香、没药、红花、大黄、芒硝、甘遂、麝香等，活血动胎之嫌，是禁用的[20]。

现代药理实验研究证实活血化瘀药物可改善妊娠大鼠血液黏滞程度[21]，改善子宫和胎盘的血供，对早期流产有防治作用，对妊娠结局无不良影响，但破血药如三棱、桃仁或大量的川芎可导致实验大鼠流产或死胎[22]。

1.4 “以动养胎”的辨证要点与其他医学体系比较，辨证施治是中医传统医学的基本原则，有是证用是方，不可拘泥于剂量，“以动养胎”的基本病机是针对“血瘀”患者的，瘀血不去，新血不生，祛瘀而生新，进而使得胎安。[HJ2.45mm]临床需要明确辨证要点，望、闻、问、切综合来判断：①妊娠期阴道反复下血，色暗。②腹痛。舌质暗，或有瘀点、瘀斑。③B超声提示宫腔内有积血。④既往有宫腔手术操作史。如宫腔粘连分离术、宫腔息肉切除术。

1.5 “以动养胎”的治疗原则在《内经》中记载“妇人重身，毒之何如？……有故无殒，亦无殒也。……大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”在《医宗金鉴·胎兼癥瘕》：“妊娠有病当攻下，衰其大半而止之，经云有故而无殒，与病适当又何疑。”即妊娠后出现有损胎元的情况，可用驱邪药物的使用原则，及使用“度”。也就是后代医家常常提到的“有病病受之，无病体受之”。但妊娠初期未满12周，胎元未实，易于出现胎元受损，“孕妇有疾，必择其专门平日无失者用之。若未试之，医有毒之药，不可轻用，以贻后悔”，历代医家亦总结出许多妊娠禁忌药物，如峻下、滑利、祛痰、破血、耗气、散气以及一切有毒药品等，告诫临床用药，尤其是年轻医师更不敢擅越雷池一步，不敢使用活血化瘀药物，恐有堕胎之嫌。导师在临床应用中，总结出来恰当的使用活血养血和血药物不仅不会损伤胎元，而且还能改善子宫胎盘血供，正如《女科经论》中所述“不嫌伤胎者，有病病当之也”。

2 典型病案

黄某某，女，36 岁，因“停经35天，反复阴道流血9 d。”于2017年12月28日拟“先兆流产”办理入院。该患者既往月经规律，Lmp：2017-11-22，至今月经未来潮。自测尿妊娠试验阳性。9 d前无明显诱因反复出现阴道少许出血，咖啡色，无腹痛腹胀，无腰酸等不适。现偶有阴道少量咖啡色出血，无需用护垫，伴腰酸，无腹痛腹胀等不适，门诊拟“先兆流产”收入院。入院时症见：偶有阴道少许咖啡色分泌物，伴腰酸，无腹痛，有神，情绪如常，食欲如常，睡眠可，大便正常，小便正常，无畏寒怕冷，体重无明显变化。舌质暗，苔薄白，脉沉。既往：0-0-1-0。2000年因早孕行清宫术。术后发生月经量少，6年未避孕未孕，经诊断宫腔粘连、不孕症，前后共计宫腔镜及宫腹腔镜手术操作7次，其中3次宫腹腔镜手术+3次宫腔镜手术+腹腔镜行右侧输卵管开窗取胚术。辅助检查：（2017-12-21本院）孕酮91.38nmol/L、B绒毛膜促性腺激素28230.35mIU/mL。（2017-12-22本院）超声：宫内妊娠，见卵黄囊，约5周。（2017-12-26本院）复查孕酮71.37nmol/L、B绒毛膜促性腺激素71943.56mIU/mL。导师给予中西医结合立体疗法，现成功受孕。入院拟行保胎治疗。

中医诊断：胎动不安（血瘀型）。治法：养血活血、补肾化瘀止血、固冲而安胎。①用药如下：川断15 g，桑寄生15 g，阿胶10 g，女贞子10 g，白及15 g，仙鹤草10 g，茜草10 g，当归10 g，川芎10 g，白芍15 g，颗粒散剂，共6剂，水冲服。②嘱卧床休息。③予黄体酮注射液20mg，im，qd+地屈孕酮片10mg，po，tid。④低分子量肝素钙注射液4100IU，ih，qd。

2018年1月2日，停经41 d，偶见少许淡咖啡色样分泌物，轻微腰酸，无明显腹痛。舌暗，苔博白，脉沉细。监测凝血、D-二聚体无异常，孕酮、B绒毛膜促性腺激素及雌二醇水平上升良好。守上方，继续口服6 d。2018年1月8日，停经47 d，阴道流血，无腹痛。复查 B 超提示宫内单活胎约6+周，见原始心管搏动。处理：守上方去白芨、仙鹤草、茜草，川芎，9剂。2018年2月14日，因“停经12周”，行超声NT检查，无异常。后定期产检。2018年5月15日，“停经25+周，阴道流血4 h”拟“先兆流产、前置胎盘”住院给予保胎治疗。6月1日因出现宫缩、阴道出血量多急诊剖宫产，手术顺利，娩出一活女婴，出生体重1.5 kg，现1岁，健在。

按：戴海青教授认为患者既往有多次宫腔操作史，被认为是影响妊娠的主要原因。肾主生殖，为先天之本，主藏精，司冲任，冲为血海，任主胞胎，肾精受损，肾虚冲任失固，胎失所系，而为胎动不安。《医学衷中参西录》中：“男女生育，皆赖肾之作强，肾旺自能荫胎，肾气盛则胎元固，自无胎漏胎动不安之虑。”王清任《医林改错》下卷云：“常有连伤数胎者，不知子宫内，先有瘀血占其地，血不能入胎胞，从旁流而下，故先见血。血既不入胎胞，胎无血养，故小产。”指出血瘀致胎坠。瘀血内阻，气血运行不畅。再孕后精血下聚以养胎，下聚之阴血又增加气血运行阻力，进而加剧瘀血形成，瘀血不去，新血不生，而冲任不通，又碍新血归经，不能养胎，最后致胎元不固而发生流产。戴海青教授认为补肾益精是首要问题，所以选用寿胎丸，川断、桑寄生、阿胶补肾固冲安胎，同时选用白及收敛止血，仙鹤草、茜草滋阴清热凉血止血，当归、川芎、活血和血而止血，与白芍同用，缓急止痛安胎。如前文中《金匮要略》保胎用药规律，使用当归、川芎、白芍。补肾为基础，活血和血固冲安胎为法。有文献示养血活血法治疗，先兆流产临床效果理想，养血活血中药可能通过增加子宫动脉血流灌注、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成，从而促进胎盘或底蜕膜下血肿的吸收。

导师戴海青教授告诫我们：临床实践中要熟读经典，《内径》是中医理论的基础，但继承不是死记条文，要学习临床辨证思维，根据患者的病因病机特点，将辨病辨证相结合。近10年来开展子宫A血流阻力、凝血功能、D二聚体、血小板凝聚、血液黏稠度、抗心磷脂抗体的检测手段，发现女性孕期处于生理性的高凝状态，血栓前状态与流产、死胎的密切关系[23]，近年来成为学术界的研究热点。因此应用低分子肝素、小剂量阿司匹林等药物保胎，取得一定的成果，大大降低了原因不明流产的发生率。“以动养胎”思想，早在东汉张仲景时就已经广泛应用。《金匮要略》中“妊娠病篇”早有明示：桂枝茯苓丸汤证-有癥病而妊娠者，虽有漏血不止，实为癥痼之为害，非胎动胎漏之证。下其痼，妊娠自安。胶艾汤证-冲任脉虚，阴虚不能守也，和血行气……。中医学对于“血瘀证”的保胎治疗，以补肾培元为本，以祛邪为标，标本兼治。活血化瘀的药量要控制，不可盲目应用，中病即止。笔者有幸跟随导师学习临床思维，学习临床辨证，受益终身。

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