沈宇明 翟毓红 沈家骥 李琴 雷春燕

摘要：血精是指精液中混有血液的疾病。根据含血量多少，可表现为肉眼血精、含血凝块，或仅在显徽镜下有少量红细胞。血精是男性生殖系统疾病之一，可伴有射精痛、性功能障碍、生殖器疼痛等一系列症状。沈老认为本病为肾虚不固或肝肾阴虚、相火偏旺，或湿热循奇经深入下焦血分，导致精室受损，精道排泄障碍，“有形败浊阻于精道”而致。治疗采用活血化瘀，清热利湿及补肾之法，疗效较好。

关键词：血精;肾虚瘀浊;名医经验

中图分类号：R691.9   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2020）12-0008-03

沈家骥主任医师是全国第四批、第六批老中医药专家学术经验继承指导老师，曾任中国中医药学会男科分会委员，中国中医药学会男科学会性功能障碍专业委员会副主任委员。沈老于2000年被遴选为云南省首届中医药师带徒指导老师，于2018年获批沈家骥全国名老中医药专家传承工作室。沈老中医临证63年，先后师从姚贞白、李继昌、苏境川、戴瑞安、夏仲鲁等省内外名师，擅常运用中医中药治疗内科杂症、妇科，以及前列腺增生、前列腺炎、不育等男科疾病。沈老目前正承担第六批全国老中医药专家学术经验继承工作，有丰富的临床和带教经验。

血精是精液中夹有血液而呈现红色，有急性、慢性之分，急性可伴有射精痛，可出现性欲减退、早泄等性功能障碍以及会阴疼痛不适、排精后初始或终末血尿、膀胱刺激症状等局部症状。血精的外观会因为出血原因、部位、量及出血时间长短而有所区别：炎症及损伤引起的血精混合很均匀;来自于尿道黏膜出血时，精液中混有鲜红色血丝，不与精液混匀;如出血贮存精囊时间较长，则常呈咖啡色;如新鲜出血者则呈粉红色。绝大多数血精患者出血量较少，可为初始、终末或全程血精。功能性血精的特点是：在较长时间没有排精的情况下，—旦排精就会出现血精，不伴有其他症状，持续时间短，易复发。血精症会影响泌尿、生殖等系统的功能，严重者可引起不育。

1 病因病机

[KG（0.1mm]古代最早论述血精的是出自巢元方所著的《诸病源候论·虚劳精血出候》他说：“此劳伤肾气故也。肾藏精，精者血之所成也。虚劳则生七伤六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”本病少年至老年均可发病，然多见于性活跃的中青年，据血精症的临床表现和青壮年多喜烟好酒、生活不规律与相火旺盛等特点，沈老认为其病位在“精道”“精室”，涉及“水道”，主要病机系肾虚，肾虚不固，相火妄动，扰动精室，迫血妄行而成血精，或湿热之邪循肝经流注下焦血分，导致精室受损，精道排泄障碍，精室血络受损而成血精。本病肾虚精弱，或湿热为病，瘀浊阻滞，或伤于阴或伤于阳是本病的病机特点。血精的病机多为血热迫血妄行和瘀血阻络、血不归经，阴虚火旺，气虚等情况相对少见[1]。其因有三：（1）血精症患者以中青年為主，体质多强盛，易生热化火。（2）血精症患者多有嗜食辛辣、燥热之品之偏好，一方面可直接助热内生，另一方面，燥热易损伤脾胃运化功能，水湿之邪内生，郁而化热，湿热下注，若脾气受损，则气不摄血。（3）血精症患者多有性情急躁、多愁善感等情志因素，可造成气机逆乱，气郁化火等。

以上三个方面的病因既可以单独致病，也可共同致病，从而使热入精室，损伤血络，迫血妄行，血随精出，由此引起的血精以血热证为主[2]。血精症的关键是无论新病久病均有血瘀精道，湿热、浊毒、本虚等均为兼夹病机，这些病机常随病程长短、病情变化、体质差异、治疗得当与否，在血瘀精道的基础上派生而出的病理产物或导致的新的病机。如失治误治，久则病势缠绵，坏血、死血、瘀血阻滞精室，或脏腑气虚不固、阴虚内热，血失其常道而成顽固血精之症，病情发展在本阶段以血瘀证为主[3]，可兼杂气虚、阴虚等。

2 治疗方药

临床多为寒热、虚实错杂之证，瘀浊阻滞为其病理基础，治疗以祛瘀排浊为原则，或佐以清热解毒、利水渗湿，或佐以行气导滞、疏肝通络，或佐以养阴，或佐以温阳。临床以辨证论治为主，抓住“肾虚为本，湿热为标，瘀滞为变”三个基本病理环节，分清主次，权衡用药，在治疗手段和方法上呈现出多样化。

2.1 活血化瘀法 中医病理基础是瘀血阻滞，久病入络，使血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而致。活血化瘀药物能通畅前列腺腺管，引流出过多的炎性分泌物，结合补肾益气药物调节腺体功能。

2.2 清热利湿法 本病系湿热之邪蕴结下焦、结聚会阴所致，常采用清热利湿法配伍解毒或凉血之品治疗血精。常用清热利湿药为泽泻、黄柏、车前子、甘草、柴胡、生地、黄柏等，清热解毒药有蒲公英、金银花等。

2.3 补肾法 血精以肾亏为本，或为肝肾阴虚、阴虚火旺，或为脾肾亏虚、命门不固。治当以补肾为法，常用药物有熟地、山药、枸杞子、菟丝子、仙灵脾、牛膝、女贞子、旱莲草等。多以利湿、活血等法并用。

3 典型病案

刘某，46岁，已婚，云南文山人，个体经商。因房事射精伴血丝6个月加重2周，于2019年1月12日初诊。患者于2018年7月夫妻行房中发现所射出精液为血性分泌物，此后每于同房后均出现，同时伴有小腹坠胀、小便不利。在当地社区门诊检查：腹部未扪及包块，无压痛及反跳痛，外生殖器未发现异常，肛门检查：前列腺大小正常，表面光滑无结节感，小便常规化验：未见异常。按“精囊腺炎”服“左氧氟沙星片”治疗无效，后用“车前草”泡水服及“三金片”治疗等均无效，又因投医无门就此作罢。近2周来，其腰及小腹部坠胀加重，心烦意乱，房事时血精较前颜色更深且有小碎血块，导致惧怕房事。经亲友介绍前来求诊。刻见，神疲乏力，面色蜡黄，双手撑腰。自述，腰膝酸软，四肢及少腹冷痛，大便溏薄，小便清长，舌淡苔白腻，脉细无力。西医诊断：精囊腺炎。中医诊断：血精（肾气亏虚，血不化精）治则：补肾益气，摄血生精。方药：金匮肾气丸化裁，制附片15 g，肉桂5 g，茯苓30 g，泽泻15 g，丹皮15 g，熟地黄20 g，山药10 g，金樱肉20 g，台乌15 g，益智仁15 g，杜仲15 g，炒地榆15 g，白茅根20 g，3剂。煎服法：先将制附片开水煎3 h，极少量口尝无麻、辣、锁喉等症状后加入其它药物煎开30 min即可，以后每道开水煎开15 min即可。3日1剂，每日3次温服。

二诊2019年1月27日，服药后，除小便涩痛外，余下症状均有明显改善，此间同房时排泄物中血性分泌物较前减少。上方兼清湿热，加萆薢30 g，土茯苓20 g，瞿麦15 g，车前子（布包煎）30 g，再服5剂巩固疗效。随访8个月，未再复发。

按：精囊腺、前列腺与肾气的盛衰有着密切的关系。《素问·上古天真论》有云：“……五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。八八则齿发去。肾者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五藏盛，乃能泻。今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”男子五八肾气始衰，七八则天癸竭，精少，肾藏衰。因此，血精的体质因素：肾气衰是一种客观存在，此乃病之本。而在肾气不足的影响下，脏腑功能减退，痰浊瘀血阻滯。房事泄排之物，应为肾所藏生殖之精，而生殖之精禀受先天，又赖于气血生化而得到充养。《诸病源候论》载：“精者，血之所成也。”血液化生成精入于肾中与肾精化成肾藏之精。《血证论·男女异同论》载：“男子以气为主，故血入丹田，赤从水化而变为水，以其内为血所化，故非清水，而极浓极稠，是谓之肾精。”而血与肾精化成生殖之精，有赖于肾气的气化功能。如《医经精义》所载：“精窍则内通胞室，女子受胎，男子藏精之所，尤为肾之所司。”故房事射血之症，究其病源乃肾气亏虚，气化功能失司，血不能化精，从精窍射出而成。患者已近中年，阳气始衰，长期  [FL）][HJ2.3mm][SD1，1][FQ（92。175mm，X，DY-W][SQ+2mm][CD=175mm]劳累，生活奔波，劳损伤肾，肾气亏虚，故并见乏力，面色蜡黄或苍白，腰酸，小腹坠胀，小便多，大便偏溏，舌淡、苔白润，脉沉细无力等阳气亏虚，寒湿内盛之象。首先拟用金匮肾气丸温补肾气;加金樱肉，台乌，益智仁，杜仲，炒地榆，白茅根止血涩精。初见成效后，唯有小便灼痛，上方加萆薢，土茯苓，瞿麦，车前子清化湿热。诸药合用，共奏温补肾气、化血生精兼清湿热之功。

参考文献：

[1]龙仲伟.石苇生地汤治疗血精117例[J].陕西中医，2000，21（4）：160-166.

[2]申树林.血精症病因病机及辨证论治浅析[J].陕西中医，2010，31（8）：1100-1102.

[3]高学清，雷福云.少腹逐瘀汤加减治疗顽固性血精14例[J].长春中医学院学报，2001，17（3）：31.

（收稿日期：2020-07-02）

基金项目：第六批全国老中医药专家学术经验继承项目（国中医药人教发〔2017〕29号）;国家中医药管理局沈家骥全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函〔2018〕134号）

作者简介：沈宇明（1973-），男，主治医师，研究方向：中医药，民族医药研究。