笪海棠

【摘要】 目的 探讨大剂量戊酸雌二醇应用对中重度宫腔粘连电切分离术后再次粘连的预防效果。方法 74例中重度宫腔粘连患者随机分为观察组及对照组， 各37例。两组均采用宫腔镜分离手术治疗， 术后观察组口服戊酸雌二醇， 10 mg/d， 对照组口服戊酸雌二醇， 5 mg/d， 连续治疗3个周期。观察治疗后两组月经量、宫腔镜粘连变化情况及临床疗效与不良反应发生情况。结果 观察组治疗后平均月经量（52.7±16.2）ml优于对照组的（33.6±8.1）ml， 观察组复查宫腔镜可见粘连带者为21.6%， 少于对照组的37.8%（P<0.05）。观察组总有效率为94.6%， 高于对照组的81.1%（P<0.05）。结论 中重度宫腔粘连电切分离术后应用大剂量戊酸雌二醇治疗可有效减少粘连再发， 提高临床治疗效果， 且不良反应轻微， 临床应用安全可靠。

【关键词】 宫腔粘连；戊酸雌二醇；中重度；手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.126

宫腔粘连（intrauterine adhesion， IUA）多因宫腔内创伤性手术和宫腔感染破坏子宫内膜基底层坏， 致宫腔前后壁粘连[1]， 可引发月经异常、闭经、不孕、流产等， 临床多采用宫腔粘连分离手术治疗， 但粘连较重者术后易再次粘连， 多联合药物及物理屏障治疗。本院采用大剂量戊酸雌二醇辅助宫腔镜手术治疗中重度宫腔粘连， 收到较好疗效， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年10月～2015年10月74例宫腔粘连患者， 年龄23～37岁， 平均年龄（28.4±4.3）岁， 经产妇49例， 未产妇25例， 致病原因：早孕人工流产术23例、自然流产清宫术18例、药物流产不全清宫术后12例， 稽留流产清宫术10例， 中孕引产后清宫术8例， 葡萄胎吸宫术3例。主要临床表现为月经量减少、继发性闭经、周期性腹痛等， 其中闭经19例， 月经量减少55例。B超、宫腔镜检查宫腔粘连情况， 按美国生殖协会分类（AFS）标准中度粘连57例， 重度粘连17例， 排除生殖器官畸形， 合并感染、恶性肿瘤及肝肾功能严重不全者。患者激素水平正常， 无雌激素使用禁忌证。经医院伦理委员会批准， 患者对本研究知情并签字同意， 按随机数字表法将患者分为观察组与对照组， 各37例。

1. 2 方法 两组均采用宫腔镜分离手术治疗， 闭经患者及时手术， 月经量减少者于月经干净3～7 d手术。术前海藻扩张棒松弛宫腔， 选用硬膜外麻醉， 采用日本Olympus宫腔镜检查明确宫腔粘连程度及类型， B超监控下行宫腔粘连电切分离术， 术后两组常规宫腔留置圆形宫内节育器， 抗生素预防感染；术后观察组口服戊酸雌二醇10 mg/d， 对照组口服戊酸雌二醇5 mg/d， 服药第12天起两组均加地屈孕酮口服10 mg/d， 继续服药10 d后停药9 d后， 按上述方法继续下一周期治疗， 连续治疗3个周期。

1. 3 观察指标及疗效判定标准 观察治疗后两组月经量、宫腔镜粘连变化情况及临床疗效与不良反应发生情况。疗效评定标准[2]， 治愈：患者月经量恢复正常， 宫腔形态正常， 可见双侧输卵管开口；有效：患者月经量有所增多， 宫颈处仍有部分粘连；无效：患者月经量无变化， 宫腔粘连无好转。总有效率=治愈率+有效率。

1. 4 统计学方法 采用 SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 治疗后两组患者月经量、宫腔粘连情况比较 观察组治疗后平均月经量为（52.7±16.2）ml， 对照组为（33.6±8.1）ml， 比较差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组复查宫腔镜出现粘连带者8例（21.6%）， 对照组14例（37.8%）， 比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 两组临床疗效及不良反应情况比较 观察组总有效率为94.6%， 对照组为81.1%， 比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。治疗期间观察组胃部不适1例、轻度乳腺胀痛2例， 对照组轻度胃部不适、乳腺胀痛各1例， 两组均无出血点、皮肤淤斑、血栓等并发症出现， 治疗后复查血常规、凝血功能正常， 肝肾功能检查无明显异常， 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

宫腔粘连近年来随宫内操作增多发病率上升， 极易发生在与妊娠相关的刮宫术后， 反复人工流产、刮宫等操作为其常见原因， 过度刮宫致子宫功能层受损， 内膜基底层损伤， 纤维蛋白原渗出、沉淀， 内膜修复障碍， 导致子宫前后壁黏膜粘连， 临床表现为月经紊乱、痛经、继发不孕、反复流产等， 重度宫腔粘连者因粘连广泛， 输卵管开口闭锁， 可致闭经伴周期性腹痛、继发不孕等， 是育龄期妇女生育功能障碍的重要原因[3]。

宫腔粘连分离术为本病最有效的治疗方法， 宫腔镜电切分离术治疗为目前首选术式， 可直视下彻底分离粘连， 但术后成纤维细胞溶解酶活性降低， 胶原增生过度， 修复过程中炎性渗出、细胞增殖， 肉芽组织增生， 易再形成粘连。中重度宫腔粘连术后因创面广泛， 子宫内膜组织损害较重， 雌激素应答不足等， 极易发生术后粘连， 临床多采用人工添加物理屏障、补充雌激素等方法促进子宫内膜修复， 减少术后宫腔粘连的发生。

宫腔粘连分离术后再粘连的主要原因是子宫内膜损伤， 减少中重度宫腔粘连的关键是促进子宫内膜的再生。术后中小剂量雌激素进行人工周期治疗， 对中重度宫腔粘连患者术后再发粘连的预防效果多不理想， 有较高的复发率。大剂量雌激素连续使用可促进子宫内膜增生， 抑制子宫内膜向分泌期转化， 维持子宫内膜处于增殖期， 保持雌激素受体高表达， 可促进子宫内膜生长、预防宫腔再粘连发生[4]。

宫腔组织修复包括局部炎症反应、细胞增殖分化及肉芽组织生成， 中重度宫腔粘连术后1～2个月易再发粘连， 应尽可能钝性分离， 恢复正常宫腔形态。戊酸雌二醇为天然雌激素17B-雌二醇前体， 与人体雌激素结构相同， 有较强的溶解性， 易于吸收， 不良反应较小， 大剂量戊酸雌二醇可刺激子宫内膜生长， 促使瘢痕表面上皮再生， 覆盖粘连部位纤维化瘢痕， 有效避免创面再次粘连[5]， 对凝血功能、血脂及肝功能无明显不良影响， 可明显改善中重度宫腔粘连患者预后[1]。本研究中观察组治疗后平均月经量明显优于对照组， 观察组复查宫腔镜可见粘连带者为21.6%， 少于对照组的37.8%（P<0.05）；观察组总有效率为94.6%， 高于对照组的81.1%（P<0.05）；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述， 中重度宫腔粘连电切分离术后应用大剂量戊酸雌二醇治疗可有效减少粘连再发， 提高临床治疗效果， 且不良反应轻微， 临床应用安全、疗效可靠。

参考文献

[1] 马凤霞.大剂量戊酸雌二醇预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的效果观察.山东医药， 2015， 55（21）：48-50.

[2] 王凯怡， 黄婕. 不同剂量戊酸雌二醇用于中重度宫腔粘连术后辅助治疗的临床疗效观察. 生殖与避孕， 2015， 35（3）：166-171.

[3] 陈艳菠. 宫腔镜术后应用雌激素预防宫腔粘连的效果观察. 中国基层医药， 2013， 20（22）：3448-3449.

[4] 刘玉环， 赵玉婷， 蒋东桥， 等. 大剂量雌激素对中重度宫腔粘连预后的影响. 山东医药， 2012， 52（12）：14-16.

[5] 黎成林， 胡金甫. 宫腔镜定期检查及大剂量戊酸雌二醇预防重度宫腔粘连分离术后再粘连的临床研究. 中国医师进修杂志， 2014， 37（18）：41-43.

[收稿日期：2016-05-06]