林鹏生+叶晶晶+吕群星

[摘要] 目的 对比经腹、阴道二维三维超声诊断宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）效用，总结诊断价值。方法 方便选取以2014年2月—2016年7月医院临床疑似IUA的的女性作为研究对象，入选对象176例，进行经腹、阴道二维三维超声诊断，最终采用宫腔镜诊断确诊，描述统计影像学特征，对比经腹、阴道超声诊断效用指标。 结果 经阴道三维超声敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率分别为80.60%、88.10%、95.58%、58.73%、82.39%，经阴道二维超声、经阴道三维超声敏感度、特异度阳性预测值、阴性预测值、符合率高于经腹超声，经阴道三维超声特异度、阴性预测值、符合率高于经阴二维超声，差异具有统计学意义（P<0.05）；三维超声误漏诊31例，其中漏诊26例。结论 经阴道三维超声诊断宫腔粘连诊断效用高，但也可能会因子宫显示不全等原因出现误漏诊。

[关键词] 宫腔粘连；经阴道超声；三维超声；诊断

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（b）-0022-03

[Abstract] Objective Contrast abdominal， transvaginal three-dimensional ultrasound in the diagnosis of intrauterine adhesions， IUA） utility， summarized the diagnostic value. Methods Convenient selection February 2014 to July 2016， hospital clinical suspected IUA of women as the object of study selected 176 cases， abdominal， transvaginal three-dimensional ultrasonography in the diagnosis of， in the end， the hysteroscopic diagnosis， to comparison of abdominal and vaginal ultrasound diagnostic utility indicators. Results By three-dimensional transvaginal ultrasound sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value， the coincidence rate were 80.60%， 88.10%， 95.58% and 58.73%， 82.39%， transvaginal two-dimensional ultrasound， transvaginal three-dimensional ultrasound sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value， with rate than transabdominal ultrasound， the specificity of three-dimensional transvaginal ultrasound， negative predictive value， with rate than transvaginal two-dimensional ultrasound， the difference has statistical significance（P < 0.05）； three dimensional ultrasound misdiagnosis and missed diagnosis in 31 cases， the missed diagnosis of 26 cases. Conclusion The vagina three dimensional ultrasound diagnosis of uterine cavity adhesion diagnostic utility of high， but may due to the uterus showed incomplete reasons of misdiagnosis.

[Key words] Intrauterine adhesion； Transvaginal ultrasound； Three dimensional ultrasound； Diagnosis

宫腔粘连是一种妇科常见病，多见于宫腔操作病史、感染、生殖系统慢性病患者，表现为子宫内膜基底层不同程度损伤[1]。IUA具体发病率并不清楚，但危害较大，与复发性流程、不孕症、产后出血、早产、胎盘早剥等关系密切，以胎盘早剥为例，子宫粘连者发生率是正常人的3～4倍，约10%～40%的不孕症合并宫腔粘连[2-3]。IUA的诊断方法较多，但影像学检查仍是主要方法，宫腔镜、腹腔镜主要用于不孕症、切口憩室等病的诊断治疗中。超声廉价、重复性好，三维超声是当前最先进的超声技术之一，相较于二维超声可获得动态影像学信息，获得更丰富的声像，提高诊断效率[4]。该次研究试以2014年2月—2016年7月，该院收治的疑似ICA女性176例作为研究对象，对比经阴道二维、三维超声诊断IUA价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该医院临床疑似IUA的的女性作为研究对象。纳入标准：①怀疑为IUA；②已婚，可经阴道检查，知情同意；③临床资料完整。共入选对象176例，年龄24～47岁、平均（30.4±2.5）岁。就诊原因：月经过少怀疑为IUA引起的子宫内膜损伤94例、不孕症32例、闭经20例、其它28例。161例有宫腔操作史。

1.2 方法

彩超的仪器型号是GE-Voluson E8，探头频率5.0～9.0 MHz，具有二维以及三维超声检测功能。患者采用超声检测后，均经宫腔镜诊断确诊。患者检查前，进行详细的查体、常规妇科检查，双合诊，子宫大小正常163例，部分患者有宫颈触痛、举摆痛。先行经腹二维、超声检查。排空膀胱，取膀胱截石位，部分侧卧位，臀部垫一次性臀垫。探头外套双层避孕套，从阴道置入探头，缓缓置入阴道后穹隆。先行二维超声检测，旋转探头，行纵、横切扫描，重点观察记录子宫大小、附件、内膜厚度，针对IUA，则需要判断内膜回声、连续性，综合诊断IUA。而后获得最佳的子宫矢状切面轮廓、内膜图像，启动三维成像模式。采集三维数据，取最佳图像，多平面成像模式，指导患者摒住呼吸，以提高成像质量，获得A、B、C 3个平面，旋转X、Y、Z轴，选择最佳方向进行三维重建，综合诊断IUA。待患者月经干净3～7 d，进行宫腔镜检查，排空膀胱，取膀胱截石位，常规碘液消毒，2%利多卡因宫颈麻醉，置镜，注入膨宫液，由远及近，依次检查子宫底、子宫双侧、子宫前后壁与宫腔形态、大小，诊断子宫粘连，合并处理输卵管堵塞等病变。以宫腔镜检查结果为金标准。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件统计处理数据，计数资料以例数（n）或率（%）描述统计，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 声像特征

二维超声检查：子宫内膜连续性中断带状低回声、高回声区85例（48.30%），宫腔线分离16例（9.09%），内膜显示不清不规则低回声10例、宫腔下段宫颈内口附近网状无回声2例、内膜线样2例。三维超声检查：诊断为IUA者，内膜不同程度缺损连续性中断或内膜与肌层分界不清、边缘不清楚103例（58.52%），锯齿状改变17例（9.66%）；正常者，内膜连续均匀呈倒三角型。

2.2 诊断价值

经腹或经阴二维三维超声诊断结果如下表1。经阴道二维超声、经阴道三维超声敏感度、特异度阳性预测值、阴性预测值、符合率高于经腹超声，经阴道三维超声特异度、阴性预测值、符合率高于经阴二维超声，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 三维超声误漏诊情况

三维超声误漏诊31例，其中漏诊26例，其13例宫角处粘连、9例宫内节育器中央柱状粘连、5例宫腔近底部粘连。10例宫腔轮廓显示不清。

3 讨论

绝大多数研究都认为相较于二维超声，三维超声价值更高，三维超声经阴道诊断敏感性在80%～90%，如马彩虹等[5]综述认为超声是诊断子宫粘连等宫腔病变的首选，高技术水平的医师检出率在90%以上，陈冬秀等[6]二维超声诊断子宫粘连符合率也在70%以上，张伟峰等[7]经三维超声作为子宫粘连诊断与子宫腔手术对象随访方法，其对子宫粘连敏感度在80%以上，该次研究也证实了这一点，经阴道三维超声诊断敏感性在80.06%，达到较高水平，当然距离理想水平仍有一定的差异，这可能与纳入对象差异、研究方法有关，该组对象为疑诊者，许多研究以有高危风险因素如宫腔手术者作为研究对象，子宫粘连更明显，且多见纵横粘连，同时以上研究也多为前瞻性分析、对照研究，进一步排除了其它因素的干扰。

该次研究显示，尽管相较于二维超声，经阴三维超声敏感度、阳性预测值差异无统计学有意义（P>0.05），但特异度、阴性预测值、符合率分别为88.10%、58.73%、83.29%均高于二维超声59.52%、34.72%、43.64%，可避免误诊。绝大多数研究都显示经阴道超声、三维超声优于传统的二维超声、经腹壁超声，阴道三维超声的优势是比较性优势，二维超声也可检出绝大多数较明显的纵横粘连，且随着仪器设备的显像效果的提升，诊断效率也不断提升。此外，考虑到就诊者病情相对较重，粘连严重且明显，更易于被诊断。若为体检、术后随访对象，二维超声敏感性可能显著下降。

二维超声通过显示子宫内膜连续性、完整性、回声来诊断IUA，操作简单、无创无痛，费用低廉，但其对定位不够准确，存在断面，同时对子宫内膜增生、子宫畸形、子宫内膜息肉鉴别诊断效果差。三维经阴道超声，可在二维成像基础上，进一步评价子宫形态、内膜厚度、三线特征、内膜血流与其他宫腔病变，有助于鉴别诊断，排除其他相似疾病可能性[8-10]。三维重建还可进行立体成像，发现位置隐蔽、较小的宫腔粘连，相较于二维超声诊断效用较高。三维超声还可进行存储，医师有充足的时间进行诊断，避免因检查时间过长导致患者配合能力下降进而影响诊断效用。三维超声科获得宫颈内口至两侧宫角的内膜全貌，从各个角度观察内膜，对宫角处粘连诊断效率较高。经阴道三维超声也有一定局限性，对于较深处部位显示不清，还易受宫内节育器影响，当然这些部位的粘连也是二维超声诊断难点[11]。今后必要开展相关Meta分析综合评价阴道三维超声诊断价值[12]。

综上所述，经阴道三维超声诊断宫腔粘连诊断效用高，但也可能会因子宫显示不全等原因出现误漏诊。

[参考文献]

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[5] 马彩虹，杨艳.宫腔病变与不孕症[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（9） ：703-707.

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[10] 解左平，金社红，王敏，等.经阴道实时三维超声成像诊断宫腔内病变[J].浙江创伤外科，2013，18（4）：585-586.

[11] 张海霞，朱学平，毛玲玲.经阴道三维超声对宫腔粘连的诊断价值及误诊分析[J].中国临床医学影像杂志，2013， 24（2）：127-129.

[12] 张俊，徐志伟，李克.诊断性试验Meta分析的效应指标评价[J]. 中国循证医学杂志，2013，13（7）：890-895.

（收稿日期：2016-09-16）