孙显武,王 敏,龙寿义,梁国标,陈书练

(遵义医科大学附属医院 泌尿外科,贵州 遵义 563099)

人类尿液并不是无菌的,常驻着复杂的微生物群落,而白色念珠菌便是其成员之一[1]。后腹腔镜肾切除术具有损伤小、出血少、术后恢复快等优势,广泛用于多种泌尿外科复杂病例的治疗,是重度积水无功能肾的首选术式[2]。虽然尿液渗漏和术中污染可能会导致手术部位感染,但该术术后感染少见,且大多为革兰阴性菌,以大肠埃希菌为主,常与手术时长及术中出血量相关[3]。白色念珠菌是一种机会性致病酵母菌,可导致人类真菌感染,最常见的感染类型是口腔等浅表感染,部分患者可发生侵袭性感染,但白色念珠菌引起的手术部位脓肿临床罕见,国内暂无相关报道,因此相关诊治经验缺乏。本文分析后腹腔镜肾切除术后并发手术部位白色念珠菌脓肿患者诊治过程并复习相关文献,现报道如下。

1 病例介绍

患者,女,23岁,因“检查发现左侧输尿管结石1年”入院,未予治疗。既往癫痫、肺结核病史,规律口服药物治疗,入院泌尿系CT检查显示左肾重度积水并无功能、左侧上尿路结石(图1);肾功能显像：左肾血流量灌注显著降低,功能极严重受损——无功能,右肾血流量灌注及功能正常。肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR )54.68 mL/min;尿真菌培养可见少量酵母样真菌生长。给予氟康唑200 mg,每日1次,口服,治疗2周后尿细菌培养转阴。

左输尿管上段结石并左肾重度积水,结石最大直径约13.6 mm。图1 泌尿系统CT检查结果

2020年11月18日行经后腹腔镜下左肾切除术,手术时长2 h,术中出血共计20 mL,切除过程中无肾盂破裂,术后病理结果示慢性肾盂肾炎、慢性输尿管炎(图2)。围术期予头孢噻肟钠2.25 g,每天2次,共计7 d。术后第10天出现左侧腰背部疼痛伴术区渗液,血常规：WBC 15.42×109/L,中性粒细胞水平11.10×109/L,双肾增强CT检查提示左肾窝见52 mm×35 mm×90 mm不规则形脓肿并左腰部窦道形成(图3)。经原腔镜通道置入蕈状管置管引流出少量脓液,培养48 h无细菌生长。予更换哌拉西林钠他唑巴坦钠3.75 g,每8 h1次,治疗效果欠佳。

A：肾脏病理示慢性肾盂肾炎; B：输尿管病理示慢性输尿管炎;HE染色×200。图2 术后病理结果

A： 横断位示左肾窝见52 mm×35 mm×90mm不规则形肿物,与腰大肌、胰腺分界不清,增强扫描肿物边缘明显强化;B：冠状位示左肾窝肿物、左腰部窦道形成。图3 术后10 d CT表现

2020年12月11日行经皮左侧肾窝脓肿穿刺置管引流术,引流约30 mL淡红色脓液,复查双肾CT提示脓肿明显缩小,脓液培养提示白色念珠菌,予患者阿米卡星及糜蛋白酶穿刺引流管冲管治疗,复查穿刺引流液菌培养48 h无细菌生长,经置管引流及抗感染治疗后症状及体征明显缓解,菌培养阴性。复查彩超、双肾增强CT提示左侧肾窝、腰大肌旁脓肿并左肾区感染性病变增多,新增左腰部瘘道。

2021年1月10日行左侧后腹腔探查、脓肿清除、异物取出、窦道切除术,术中沿引流管探及脓腔,扩大脓腔后,少许脓液流出并取培养,清除脓腔内坏死物及既往手术生物胶凝块,用大量双氧水、淡碘伏及生理盐水冲洗脓腔,沿原窦道周围梭形切除窦道皮肤及皮下组织。脓液培养提示白色念珠菌,术后给予伏立康唑(术后24 h内负荷剂量6 mg/kg,每12 h 1次,维持剂量4 mg/kg,每日2次)抗真菌治疗,并规律换药。复查双肾CT结果提示：左肾窝脓肿范围明显缩小(图4)。出院前复查WBC、中性粒细胞百分数、血小板均降至正常范围,出院后随访2年未复发。

2 讨论

念珠菌感染约占真菌感染的73.4%,其中白色念珠菌感染最常见[4]。白色念珠菌是一种重要的条件致病菌,其病原体致病性主要与机体抵抗能力、入侵途径、病原体数量和毒力有关,可导致机体浅表或深部感染,常发生在接受过细胞毒性药物治疗、手术后或使用广谱抗生素治疗等免疫力较低患者[5-6],主要包括真菌性肺炎、脑膜炎、心内膜炎、眼内炎、骨关节感染和尿路感染等[7-8]。泌尿系手术后因导管留置和抗菌药物使用时间均是影响术后真菌感染的危险因素[9]。分析原因为,术后长时间导管留置破坏人体自然封闭性,改变机体内环境,且导管留置可能会损伤尿道黏膜,增加真菌侵袭人体的风险。长期广谱抗菌药物使用是侵袭性真菌病的高危因素之一,其发挥抗炎作用的同时可破坏手术部位微生态环境,容易引起条件性致病菌感染。然而,白色念珠菌引起的手术部位脓肿非常罕见,即使在免疫功能低下的患者中也是如此。本例重度积水无功能肾患者,术前尿液真菌培养阳性,但尿液为非洁净标本,难以区分其定植及感染[10],目前对于非腔道碎石手术的此类患者是否需行全身抗真菌治疗也暂无定论,考虑到患者慢性消耗病史,免疫功能低下,故予经验性抗真菌治疗至尿液培养转阴后,行后腹腔镜肾切除术,术后并发手术部位白色念珠菌脓肿,经保守治疗未见明显好转,遂尝试通过窦道放置引流管,引流效果欠佳,然后在CT引导下进行脓肿穿刺引流,但未能完全消除脓肿。最后行脓肿清除、异物取出及窦道切除术。术后予全身抗真菌治疗2周,患者治愈出院,随访2年未复发。

近年来调查研究发现,在白色念珠菌导致的脓肿患者中,均有免疫缺陷、使用广谱抗生素、因创伤或手术等导致皮肤破裂的病史[11-13]。通过对本例病例的回顾性分析,可能导致并发手术部位白色念珠菌脓肿的因素包括：(1)患者慢性消耗性疾病病史,机体抵抗力低下;(2)脓肿壁较厚且不规则,CT引导下经皮穿刺引流术引流管放置位置不佳;(3)脓液黏稠、引流管较细致管道堵塞,未能充分引流;(4)一次性血管合成夹及生物胶的使用,异物的存在使得局部穿刺引流难以奏效;(5)抗生素使用时间过长,可能是术野真菌感染加重的因素。

综上所述,白色念珠菌致病可能与多种复杂因素有关,对于有高危侵袭性真菌感染需行后腹腔镜肾切除术患者,术前尿液培养真菌阳性,应经验性抗真菌治疗,术中减少尿液外溢,彻底冲洗,充分引流,避免生物合成材料等异物的使用。若术后并发手术部位脓肿,穿刺液或脓液培养真菌阳性时可诊断侵袭性真菌病,抗真菌治疗效果欠佳时,早期行脓肿及异物清除手术可能是最佳的治疗方案。