胡子朝 王 睿 查安生 李一芳 王 芳 李晶晶

1.安徽中医药大学第一临床医学院，安徽 合肥 230031；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；3.安徽中医药大学护理学院，安徽 合肥 230012

慢性胃炎是指各种原因导致的胃黏膜发生慢性炎症的病症，其发病与幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)感染、自身免疫、药物、年龄及饮食等因素相关。随着社会压力的增大和西医学向着生物-心理-医学模式的探索，精神心理因素致病作用被日益重视，焦虑抑郁状态与胃肠道疾病发生发展相互促进，研究发现胃肠道疾病患者的焦虑抑郁患病情况较正常人高，且胃肠肿瘤患者焦虑、抑郁发生率、整体状况，明显劣于正常人群[1]。虽然有学者在临床中发现慢性胃炎伴焦虑抑郁状态者可占胃炎患者的50%以上[2]，但慢性胃病中焦虑与抑郁之间的关联性研究较少。本研究旨在探讨慢性胃炎患者焦虑、抑郁两者种状态之间存在的相关性，以及关联性，探索症状之间潜在的关系。

1 临床资料

1.1 数据来源 选取2016年4月至2022年3月在安徽省中医院脾胃科就诊的慢性胃炎伴有焦虑和(或)抑郁的患者病历作为研究资料共108份；其中男性共32例，占29.63%；女性共76例，占70.37%。

1.2 纳入标准 根据患者既往病史或诊断或辅助检查相关内容诊断为慢性胃炎的纳入标准病案，慢性胃炎诊断标准参考《中国慢性胃炎共识意见》(2017)[3]，包含门诊及住院患者。

1.3 排除标准 患有严重消化道疾病如胃恶性肿瘤、肝硬化、肝癌等病史；包含有严重心、脑、肾脏疾病病史的患者；患者具有精神不稳定病史。

2 研究方法

2.1 观察指标

2.1.1 焦虑、抑郁症状评定标准 记录病历焦虑自测量表(self-rating anxiety scale，SAS)[4]、和抑郁自测量表(self-rating depression scale，SDS)[5]的各项数据，并进行核对，乘以1.25后取整，SAS评分>50分为有焦虑状态，SDS>53分为有抑郁状态。

2.1.2 表格症状处理 为方便数据处理，将量表数据进行简化，SAS1-SAS20的症状分别用字母A1、B1、C1……T1代替。SDS1-SDS20的症状分别用字母A2、B2、C2……T2代替。详情见表1和表2。

表1 SAS、SDS量表Cronbanchα系数表

表2 焦虑抑郁总分相关性研究统计表

2.2 方法 ①对108位慢性胃炎患者SAS、SDS量表进行克隆巴赫系数(cronbach’s alpha，Cronbach’s α)信度分析。②通过统计学方法分析慢性胃炎患者焦虑和抑郁的总体相关性。③对焦虑量表和抑郁量表症状之间的相关性进行分析，并作热力图。④用关联性分析方法分别探索焦虑症状和抑郁症状之间的关联性、焦虑症状之间、抑郁症状之间各自的关联性。

3 统计方法

应用SPSS 25.0软件中spearman相关系数进行焦虑和抑郁总分的相关性分析，用pearson对各项症状进行相关性分析，并做热力图；使用Rstudio(2.1.0)软件arules包进行Apriori关联规则分析，对焦虑伴(或)抑郁的数据，设置支持度40%，置信度60%进行挖掘，通过R软件graph函数进行数据可视化。检验标准，取a=0.05，P<0.05，具有统计学意义。

4 结果

4.1 一般资料 慢性胃炎伴有焦虑和(或)抑郁的108份病例中，男性32例，占29.63%，女性共76例，占70.37%，女性患者焦虑抑郁人数要多于男性。

4.2 SAS、SDS内部一致性信度 采用Cronbach’s α系数对SAS焦虑量表和SDS抑郁量表进行内部一致性检验，将108名慢性胃炎患者的焦虑抑郁评分分别利用SPSS进行分析，结果见表1。信度是用来测量量表的可靠及稳定程度，有研究表明Cronbach’s α系数高于0.6表示量表各项目间的一致程度较好，且系数越高越可靠[6]慢性胃炎患者SAS及SDS量表的Cronbach’s α系数分别为0.746及0.748，各条目删除后量表的Cronbach’s α值为0.718～0.755、0.725～0.758，提示量表内容设计合理。

4.3 相关性分析 相关分析是用来测量两个变量之间的相关关系和紧密程度，通常用相关系数对相关性的大小进行量化。根据各项目分数计算焦虑总分和抑郁总分，根据正态性检验，使用spearman相关系数分析焦虑抑郁总体相关性，见表2；同时对焦虑和抑郁的各项症状相关性分析，采用pearson相关系数，对数据可视化，如图1所示；根据相关系数的大小取焦虑项目与抑郁项目两两组合且绝对值>0.2的前18项组合见表3，正值代表两项目间呈现正向关系。根据检验结果108例患者焦虑与抑郁总分相关系数为0.596**，P<0.001，具有统计学意义，表明慢性胃炎患者焦虑和抑郁呈正相关，即焦虑的发生常伴随着抑郁的发生，两者相互影响。对焦虑和抑郁量表两者相互项目症状进行相关性分析，相关系数靠前的正向关系有：恐慌-情绪低沉、眩晕-心跳快、胃痛-睡不好；相关系数靠前的负向关系有：手脚麻木刺痛-便秘、眩晕-生活有意思、无力疲乏-头脑清楚等。以上表明焦虑和抑郁症状之间存在共性，当慢性胃炎患者有恐慌、焦虑、担心等心理状态时，也会导致抑郁中情绪低落、不安、容易生气等情况的发生，焦虑抑郁可加重彼此的症状[7]，焦虑抑郁负向关系反应部分躯体化症状，当患者对自身评价过低有抑郁倾向时会有做噩梦，疲倦，眩晕，四肢麻木震颤等躯体化症状。

图1 焦虑和抑郁症状的相关性热力图

表3 焦虑量表与抑郁量表相互症状之间的相关性统计表

4.4 关联分析 关联分析是从整体数据中挖掘潜在的关联规则，从而从一个已知的信息推断另一个隐藏的信息的方法[8]。关联分析涉及支持度、置信度、支持度。满足最小支持度和置信度的称为强关联规则。支持度代表前一项目和后一项目同时出现占所有项目合集的比率，即同时出现前后项的概率。置信度表示在所有出现前项目的基础上又出现后项目的发生概率或可能性。提升度表示前项目的出现对后项目出现的促进作用，统计学上将置信度>1视为正向关联规则[9]。对慢性胃炎伴有焦虑和(或)抑郁状态的108例患者分别进行焦虑症状与抑郁症状、焦虑症状之间、抑郁症状之间的关联性分析，设置最小支持度为0.4，最小置信度为0.6；共得到21条、12条、12条强关联规则，见表4、表5和表6。用graph函数进行数据可视化，如图2、图3、图4所示；圆圈越大代表支持度越大，颜色越深代表提升度越高。

图2 慢性胃炎焦虑、抑郁症状间关联性图

图3 慢性胃炎焦虑症状间关联性图

图4 慢性胃炎抑郁症状间关联性图

表4 慢性胃炎焦虑、抑郁症状间强关联规则表

表5 慢性胃炎焦虑症状间强关联规则表

表6 慢性胃炎抑郁症状间强关联规则表

根据关联规则显示①慢性胃炎伴有焦虑和(或)抑郁症状之间有21条强关联规则，根据气泡的大小程度得出支持度排名前几的为{偶尔想哭}→{很少有感到身体破碎}，{很少有四肢颤动}→{偶尔想哭}，{偶尔觉得死了别人会更好}→{很少有四肢颤动}以及{心跳偶尔快}→{很少有四肢颤动}，即这些焦虑抑郁量表前后两项同时出现在所有集合中的概率最大；根据气泡颜色的深浅得出置信度前几的项目为{心跳偶尔快}→{很少有四肢震动}，{偶尔想哭}→{很少有四肢震颤}，{心跳偶尔快}→{很少有脸发烧}，即在所有出现前项的条件下，后项出现的概率最大。根据关联规则，可以挖掘出潜在的信息，当患者出现心跳快，想哭的情况下，大概率会有四肢震颤，脸发烧等症状，且表格中两两一组出现的概率大。②焦虑症状间的关联规则为{很少有晕倒}→{很少有四肢颤动}，{很少有晕倒}→{很少有脸发红}，{很多少有晕倒}→{很少有支离破碎}，{很少有四肢颤动}→{很少有支离破碎}。③抑郁症状之间的关联规则为{偶尔心跳快}→{偶尔便秘}，{偶尔心跳快}→{偶尔想哭}，{偶尔便秘}→{偶尔想哭}等。因此临床上出现焦虑抑郁某些项时，需要留意潜在的症状，以便于对潜在焦虑抑郁进行防范，防止焦虑抑郁的加重而促进慢性胃炎的发展。

5 讨论

5.1 慢性胃炎与焦虑抑郁的关系 慢性胃炎是由HP感染、胆汁反流、自身免疫、遗传因素、情志变化等因素引起的胃粘膜发生的慢性炎症，伴或不伴胃粘膜萎缩、增生及肠上皮化生。近年来焦虑抑郁等心理疾病影响胃炎治愈进程，日益受到关注，心身医学的情绪应激[10]刺激炎症因子及激活原癌基因，使胃黏膜发生炎症；脑肠轴学说[11]情感异常通过神经、内分泌、免疫等途径间接造成胃肠慢性炎症。实验验证了焦虑抑郁作为严重的情绪障碍，促进小鼠胃黏膜的损伤[12]，胃炎则通过下丘脑-垂体-肾上腺的神经内分泌途径诱导焦虑抑郁行为的产生[13]。慢性胃炎属于中医“嘈杂”“胃脘痛”等范畴，焦虑抑郁属于中医的“郁证“”范畴，而以焦虑抑郁所致的肝气郁滞损伤脾胃是胃病发展的关键环节[14]。因此慢性胃炎与焦虑抑郁相互促进。

5.2 焦虑与抑郁相关性 以往的研究[15]表明焦虑抑郁的临床躯体症状脾胃系占比最高，因此临床上常用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)作为焦虑抑郁的疗效评价，HADS量表的内部一致性较高[16]，本次研究表明在慢性胃炎疾病研究中SAS及SDS量表同样有着较高的内在一致性，可良好应用于慢性胃炎患者焦虑抑郁状态的测评。焦虑抑郁都属于神经障碍性疾病，焦虑是包括惊恐障碍以及广泛性焦虑的一种疾病状态，常伴有植物神经紊乱症状，涉及全身各个系统，与消化系统疾病关系密[17]，抑郁是以心情低落，郁郁不乐为主要临床表现的疾病[18]。早在1934年Lewis提出焦虑与抑郁症状的共性，后至1997年Nutt等[19]通过连续谱模式解释焦虑与抑郁具有的相关性，两者可相互继发，且焦虑、抑郁症状彼此伴发的比例相等[20]。本次研究发现胃炎患者焦虑和抑郁相关系数为0.56，与上述结果相一致；且发现症状间正向关系有胃痛-睡不好、眩晕-心跳快等，负向关系有手脚麻木刺痛-便秘、无力疲乏-头脑清楚等。华波等[21]研究发现胃痛时，胃炎通过神经-内分泌-免疫途径，降低血清中脑源性神经营养因子，调控失眠状态。Gorlé N等[22]研究发现胃痛伴HP者，可能通过微生物-肠道-脑轴途径释放毒素损伤神经系统进而引起失眠。心与胃在生理病理上相互影响，如《灵枢·经别》言：“足阳明之正……上通于心。”心藏神，《素问·灵兰秘典论》言：“心者，君主之官，神明出焉。”心神调控精气的化生、周行。焦虑抑郁耗伤心神，精气不得运行，脾胃失养则不荣则痛，发为胃痛，脾胃升降失和，气机不畅，饮食水谷不得运化，则失眠，如《素问·逆调论》所言：“胃不和，则夜不安。”脾胃气血不得化生，清窍无以充养则眩晕，心神失养，则心中悸动，发为心跳快。脾胃气血化生营血，如朱丹溪所言“营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”，则头脑不清，气血无以充养四肢则无力疲乏。瘀血是肢体麻木的重要诱因，肝主筋，筋脉失于濡养，加之气虚血瘀，脉络瘀阻，则肢体麻木刺痛，而胃炎患者炎症因子可造成瘀血导致肢体麻木[23]；炎症因子可造成肠道菌群功能紊乱，影响肠道菌群通过神经-内分泌-免疫途径调节便秘[24]。因此胃痛-睡不好，眩晕-心跳快，手脚麻木刺痛-便秘，无力疲乏-头脑清楚等症状可存在相关性表现。

5.3 焦虑抑郁症状的关联性 关联规则用来挖掘数据间潜在的组合关系，上述结果中心跳快-四肢颤动，心跳快-脸发烧，眩晕-四肢颤动，便秘-想哭等症状两两间置信度及提升度较高，可认为是潜在的组合症状。《黄帝内经·素问》言：“手屈而不伸者，其病在筋……在筋守筋。”清薛雪谓之：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋。”因此四肢颤动与脾胃密切相关，脾为气血生化之源，主司四肢和肌肉，慢性胃炎日久损伤脾胃，纳运失职，气血不得化生；筋脉失于濡养，则筋惕肉瞤，肢体震颤。心跳快属于中医心悸范畴，《素问·平人气象论》言“胃之大络，名曰虚里……脉宗气也”。宗气贯心脉而行气血，其生成与运行依赖于脾胃的运化功能。脾主升清，精微上注于心，心主血脉而通利脉道；同时脾胃升清降浊，气机升降的枢纽，气机失调，逆上冲心，则心跳加快。胃炎患者脾胃之气受损，无以化生气血，濡养筋脉充血脉，且长期焦虑抑郁使交感与副交感神经失调，导致神经官能症[25]使患者心跳加快，故可见心跳快-四肢颤动的潜在关联规则。“诸风掉眩，皆属于肝”见于《素问·至真要大论》，头者，精明之府，清阳上达，则清窍和利。若焦虑抑郁使肝气升发太过，清窍被扰加之脾胃虚弱清窍失养则发为眩晕。脾胃失运，聚湿成痰，郁久化热；或焦虑抑郁使肝气化火生风，四肢失养，痰热风动，肝风内动发为四肢颤动。故可见眩晕-四肢颤动的潜在规则。《金匮翼·便秘》载：“气秘者，气内滞，而物不行也。”气机顺调，糟粕传导正常则排便通畅。《金贵要略》言“妇人脏躁，喜悲伤欲哭……甘麦大枣汤主之”，患者焦虑抑郁，因忧思过度，肝气失和，心神失养则时而想哭，胃炎伴焦虑抑郁患者肝气郁结，腑气不通，发为便秘。故可见便秘-想哭的潜在关联症状。有研究表明[26]慢性胃炎时，自主神经紊乱，交感神经兴奋，血管扩张，而至面部潮红，交感神经兴奋与心跳快密切相关[27]，因而可解释心跳快-脸发烧的潜在关联规则。

综上所述，慢性胃炎与焦虑抑郁相互影响，焦虑和抑郁症状如胃痛-睡不好、眩晕-心跳快、手脚麻木刺痛-便秘、无力疲乏-头脑清楚等存在相关性，心跳快-四肢颤动，心跳快-脸发烧，眩晕-四肢颤动，便秘-想哭等症状之间存在潜在关联性，这些症状可能与神经-内分泌-免疫参与协同作用有关，也体现了中医整体观念。临床上当患者出现相应症状时要及时干预，防止焦虑抑郁的发生，延缓胃炎病情的发展，及早治疗焦虑抑郁，促进病情的恢复。