廖 鹏，吴小波，张轶行，汪 峰，曾 礼，邓 超

重庆大学附属涪陵医院神经外科，重庆 408099

颅内动脉瘤是神经外科的常见疾病，发病率为1%～6%[1-3]，特别是随着脑部影像技术的进步，很多微小动脉瘤得以发现并诊断[4]。Hurford 等[4]的研究分析了短暂性脑缺血发作和微小卒中患者的脑部影像学检查结果，发现未破裂的脑动脉瘤的检出率为5%，而脑卒中和短暂性脑缺血发作是全球范围内影响人类健康的疾病，因此，无论是按总体人群，还是按脑血管病人群计算，颅内动脉瘤患者数量均很大，在临床中应充分重视筛查[5]。颅内动脉瘤的主要危害是因破裂出血而压迫脑组织，导致脑水肿，患者病死率高达35%，若治疗后复发导致再次出血，病死率则高达60%～80%[6]。目前，随着血管内介入技术的进步，大部分颅内动脉瘤都可以采取介入治疗的方法，但有研究发现，介入治疗后复发率可高达67%[7]。近年来，随着介入材料和技术的进步，介入治疗后复发率显著下降，但仍有约20%的患者会在随访期间复发，因此，在首次治疗之前对复发的高危患者进行筛选，从而对高危患者进行更加密切的随访与管理，具有很高的临床意义。本研究对颅内动脉瘤介入治疗后复发的危险因素进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2022年2月于重庆大学附属涪陵医院住院接受介入治疗的颅内动脉瘤患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合颅内动脉瘤的诊断标准[8]；（3）首次因颅内动脉瘤住院接受治疗；（4）术后半年内随访期间复查脑血管造影；（5）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并凝血功能异常；（3）合并心力衰竭；（4）合并风湿免疫性疾病；（5）因复发再次住院接受治疗。根据纳入、排除标准，最终共纳入120例颅内动脉瘤患者，根据术后6个月随访结果将患者分为复发组（n=23）和对照组（n=97），其中，复发组中，男性9例，女性14例；年龄29～77岁，平均（56.9±8.0）岁；合并疾病：高血压7例，糖尿病6例。对照组中，男性43例，女性54例；年龄30～73岁，平均（54.8±7.4）岁；合并疾病：高血压19例，糖尿病11例。两组患者的性别、年龄、合并疾病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 数据收集及观察指标

收集所有患者术前的基线资料，其中，人口学信息包括年龄、性别；术前血液检测指标包括血细胞计数、肝功能、肾功能、血糖、血脂、C反应蛋白、凝血功能等；动脉瘤影像学检查结果包括瘤体部位、直径、瘤颈形态、解剖分型、是否破裂等；手术信息包括手术时间、是否植入支架、Raymond 分级情况。动脉瘤体积分型：直径＞10 mm为大型动脉瘤，直径5～10 mm 为中型动脉瘤，直径＜5 mm为小动脉瘤。瘤颈分型：瘤颈直径≥4 mm为宽颈，瘤颈直径＜4 mm为窄颈。根据Raymond 分级评估栓塞效果：Ⅰ级为完全栓塞，Ⅱ级为瘤颈显影，Ⅲ级为瘤体显影。复发定义为治疗后6个月随访期内造影复查显示初次治疗后不再显影的动脉瘤重新显影，瘤颈或瘤体残留较初次治疗后明显增大，弹簧圈明显压缩。比较两组患者的术前临床特征、动脉瘤影像学检查结果及手术时间，分析颅内动脉瘤介入治疗后复发的危险因素。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型进行影响因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前临床特征的比较

两组患者的吸烟、饮酒、体重指数、收缩压、舒张压、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、谷丙转氨酶水平、总胆红素水平、肌酐水平、总胆固醇水平、甘油三酯水平、血糖水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），但复发组患者的术前C反应蛋白水平高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

2.2 动脉瘤影像学检查结果及手术时间的比较

复发组患者大型动脉瘤、Raymond 分级为Ⅱ～Ⅲ级的比例均高于对照组患者，而使用支架的比例低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者动脉瘤的部位、瘤颈分型、解剖分型、手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者动脉瘤影像学检查结果及手术时间的比较

2.3 颅内动脉瘤介入治疗后复发影响因素的多因素分析

将表1、表2中差异有统计学意义的因素（术前C反应蛋白水平、体积分型、Raymond分级、使用支架情况）纳入多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示，瘤体直径＞10 mm、Raymond分级为Ⅱ～Ⅲ级、C反应蛋白水平＞5 mg/L均是颅内动脉瘤介入治疗后复发的危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 颅内动脉瘤介入治疗后复发影响因素的多因素分析

3 讨论

目前，颅内动脉瘤的治疗方法主要分为两大类，即开颅手术和介入治疗。开颅手术创伤大，恢复慢，逐渐被介入手术代替，但介入治疗后复发一直是困扰临床医师的主要问题。虽然经过技术的进步，介入治疗后的复发率有所下降，但仍为14.5%～24.1%[9-12]。一旦动脉瘤复发，其致残率和病死率均显著升高[13-14]。因此，继续深入研究与颅内动脉瘤介入治疗术后复发相关的危险因素具有重要的临床意义。本研究发现，介入治疗后6个月随访期间的复发率为19.2%（23/120），与相关研究的结果基本一致[9-12]。本研究亦发现，大型动脉瘤（直径＞10 mm）、Raymond分级为Ⅱ～Ⅲ级和C反应蛋白水平升高均会增加颅内动脉瘤介入治疗后复发的风险。

不同研究中颅内动脉瘤介入治疗后的复发率不尽相同，分析原因可能与以下3个方面有关：第一，各个研究的术后随访时间不同[9-11]，本研究则采用了治疗后6个月的随访结果。第二，可能与开展此项技术的时间有关，早期开展颅内动脉瘤介入治疗的患者的复发率可能相对更高，亦可能与手术操作者本身的经验有关。第三，既往治疗的颅内动脉瘤通常已发生破裂，而近年来越来越多的未破裂动脉瘤被发现并得到及时的治疗。

本研究发现，大型动脉瘤会增加复发的风险，与其他相关研究结果一致[13-15]，其原因可能主要是大型动脉瘤难以获得致密填塞，血流可经过弹簧圈缝隙继续进入瘤体，造成瘤体逐渐增大甚至破裂[15]。本研究没有显示出瘤颈宽度与复发的关系，考虑可能与操作者的技术提升、材料的改进以及大型动脉瘤通常有较宽的瘤颈有关，即瘤颈分型对动脉瘤介入治疗后复发的预测作用被动脉瘤体积稀释掉，从而未显示出统计学差异。本研究结果显示，栓塞程度（即Raymond分级）与动脉瘤介入治疗后复发有关。相关研究发现，不完全栓塞会增加动脉瘤介入治疗后复发的风险[16-17]。术前C反应蛋白水平升高会增加动脉瘤介入治疗后复发的风险是本研究与其他研究的不一致之处，分析原因可能与既往研究中的病例在术前没有常规检测C 反应蛋白有关。C反应蛋白水平升高增加动脉瘤介入治疗后复发风险的机制可能与以下两个方面有关：第一，C反应蛋白是感染的一个急性标志物[18]，其水平升高提示部分复发患者可能存在颅内感染，而感染势必增加动脉瘤破裂的风险。第二，C反应蛋白是机体系统性炎症的指标[19-20]，其水平升高可能与颅内动脉壁本身的炎症有关，因为动脉粥样硬化本质上就是一种炎症[21]，鉴于此，建议临床上对颅内动脉瘤患者常规进行术前检测，若C反应蛋白水平明显升高，提示颅内动脉瘤患者可能存在较高的术后复发风险，应当加强监测，特别注意术中栓塞确切。

综上所述，动脉瘤直径＞10 mm、Raymond 分级为Ⅱ～Ⅲ级及C反应蛋白水平升高均可以预测颅内动脉瘤介入治疗后的复发风险。