方顺勇，蔡丽生，黄国平，沈俊涛

福建省漳州市医院胃小肠软组织肿瘤外科，福建漳州 363000

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor,GIST）是常见的胃肠道间叶源性肿瘤，约占发病率的60%[1]，手术治疗是唯一有治愈可能的治疗手段，其手术方式可以用胃镜下、腹腔镜或开放手术，采用局部楔形切除、部分胃或全胃切除术等[2]。由于胃肠道间质瘤多呈膨胀性生长，较少发生淋巴结转移，故手术不需常规行淋巴结清扫，手术相对较为简单，这使得腹腔镜技术治疗胃间质瘤得以在临床中广泛应用，但对于一些特殊部位如胃小弯侧、胃贲门处以及近幽门管或者腔内型、体积较大的GIST，腹腔镜手术仍可能存在一定的局限性。本文回顾性分析2019年1月—2021年2月福建省漳州市医院行手术胃间质瘤的155例患者临床资料，旨在分析肿瘤大小、生长方式及肿瘤位置等采用个体化的手术方式包括开腹及腹腔镜手术经验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院胃小肠软组织肿瘤外科行手术治疗且病理检查证实为胃间质瘤的155例患者临床资料，按腹腔镜手术方式分为腹腔镜组（n=92）和开腹组（n=63）。其中男87例，女68例，年龄41～83岁，平均（42.3±21.2）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：术前均行常规检查，确诊为GIST患者；瘤体均为单发且无肿瘤转移者；入院查体结果显示生命体征均平稳，心肺功能检查显示正常者；无麻醉或本研究术式禁忌者。

排除标准：肿瘤病变位置不明确者；周围脏器侵犯或不接受本研究治疗者；伴有基础代谢类疾病；因为个人原因中途退出患者。

1.3 方法

1.3.1 腹腔镜组手术 ①腹腔镜下经胃壁楔形切除术。适用于肿瘤腔外型或者壁间型且显露较容易，行楔形切除不影响胃容积及功能、分离过程不易导致肿瘤破裂者。方法：腹腔镜下探查肿瘤位置，如胃体前壁可使用腔内直线切割吻合器在距离肿瘤约2 cm处进行胃楔形切除，肿瘤位于易切除部位如胃体胃窦大弯或后壁时，应切断胃结肠韧带，游离肿瘤。如肿瘤位于切除有一定难度的位置如胃小弯侧或胃底处时，需分离肿瘤周围韧带如肝胃韧带或者脾胃韧带，离断胃左血管或胃短血管。切除后肿瘤置入取物袋，然后经扩大脐部观察孔后取出。

②腹腔镜经胃肿瘤外翻胃楔形切除术。适用于肿瘤胃腔内型或者壁间型位置难以判断者，直接使用切割器难以确定切缘，可联合术中胃镜或者剖开胃壁，经胃腔将肿瘤外翻切除后置入取物袋，再用直线切割闭合器闭合胃壁切口，可以避免肿瘤残留及切除过多正常胃壁。如肿瘤邻近胃贲门处或幽门常规行术中胃镜检查，评估术后有无狭窄或梗阻。

③腹腔镜辅助下近端胃或远端胃大部切除术。适用于在贲门部以及胃体胃底处考虑局部切除后可能会影响贲门功能；或者肿瘤位于胃窦部或幽门管、近十二指肠等，局部楔形切除可能影响胃排空或流出道梗阻者。方法：根据肿瘤具体位置、大小决定行近端胃或远端胃切除方式；不常规清扫淋巴结，可切除胃周部分系膜；取上腹部辅助小切口，开腹完成胃肠道重建。近端胃切除消化道重建使用食管-残胃前壁吻合，远端胃重建采用残胃空肠毕罗Ⅱ式吻合加空肠Braun式吻合。

1.3.2 开腹组手术 常规开腹行GIST切除手术，为患者行全身麻醉，给予气管插管，令其保持仰卧体位与“大”字姿势，取患者腹部正中即脐上15～20 cm处为切口，绕脐开启手术窗口根据肿瘤位置及累及范围等因素行胃楔形切除、远端/近端胃切除等。术中除了在医师直视下进行开放手术、未借助腹腔镜之外，具体手术步骤同腹腔镜组。

1.4 观察指标

肿瘤位置：楔形易切除肿瘤部位、楔形切除困难部位及胃部分切除肿瘤位置。其中幽门、胃窦小弯侧属于远端，贲门属于近端。

围术期基本指标：包括手术时间、切口长度、术中出血量、术后住院时间。

术后并发症：包括破裂、肿瘤复发及转移等。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以（）表示，进行t检验；计数资料以例数（n）和率表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肿瘤位置比较

腹腔镜组共92例，其中腹腔镜下胃壁楔形切除术72例，无中转开腹，肿瘤无破裂，出现胃排空障碍1例，经上消化道造影及核磁共振怀疑术后胃扭转，行再次手术治疗后治愈（术中钳闭缘及造影，出现食管残胃吻合口瘘1例，余未出现并发症）；腹腔镜下近端胃9例，远端胃大部切除术11例，均无术后并发症出现。开腹组共63例，其中行胃楔形切除术39例，术后无并发症出现；开放性胃大部切除术24例，其中远端胃大部11例，近端胃13例，食管残胃吻合口瘘1例。见表2。

表2 两组患者肿瘤位置比较（n）

2.2 两组患者手术情况比较

两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。腹腔镜组楔形、近端切除的切口长度、术中出血量及术后住院时间优于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者手术情况比较()

表3 两组患者手术情况比较()

组别腹腔镜组（n=92）开腹组（n=63）t值P值手术时间（min）楔形65±12 70±35 1.102＞0.05近端105±6.7 109±12.6 0.867＞0.05远端81±7.8 83±7.0 0.633＞0.05术中出血量（mL）楔形25±15 65±23 11.058＜0.05近端39±32 67±26 2.262＜0.05远端49±7.2 51±10.3 0.528＞0.05术后住院时间（d）楔形3.5±1.2 5.5±2.3 6.031＜0.05近端5.8±0.8 7.8±0.9 5.354＜0.05远端5.5±0.9 6.0±1.2 1.106＞0.05切口长度（cm）楔形2.5±1.0 7.5±3.2 12.240＜0.05近端8.2±0.6 13.3±1.1 13.635＜0.05远端8.1±1.3 8.3±0.9 0.420＞0.05

2.3 两组患者术后随访情况比较

术后随访6～62个月，腹腔镜组平均随访时间为（33.25±5.24）个月，开腹组平均随访时间（38.23±4.46）个月。开腹组破裂3例，出现肿瘤复发、肝脏转移4例；腹腔镜组未出现复发、转移者，两组比较，差异有统计学意义（χ2=8.284，P=0.004）。

3 讨论

对于原发GIST，手术治疗仍是唯一有治愈可能的治疗手段[2-3]。由于GIST无真正的包膜，质脆、易破溃的特点在一定程度上限制了腹腔镜手术的发展。近年来随着腹腔镜手术技术的提高，腹腔镜下胃间质瘤切除已经在国内外多个医疗机构广泛地幵展，得到更多的认可，国内专家共识中认为肿瘤直径为2～5 cm以下、肿瘤位于腹腔镜下易操作的部位（如胃大弯、胃体前壁），腹腔镜手术是安全的，也提出“其他部位的GIST，在具有丰富腹腔镜经验的中心可考虑行腹腔镜手术治疗”[4]。而美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）[5]、欧洲肿瘤学会（European Society for Medical Oncology, ESMO）[6]指南中也建议可由有丰富经验的外科医师在特定解剖部位（胃大弯、胃前壁）的GIST中选择性地开展。结合NCCN指南以及国内专家共识，综合胃镜、影像学、术中探查结果，按照肿瘤的具体部位、大小以及肿瘤与胃壁解剖类型（腔内型、腔外型、壁间型）、手术切除的难易程度、手术后可能对胃功能造成的影响等因素进行分析，采取个体化手术方式，包括腹腔镜或开腹胃楔形切除、经胃腔胃楔形切除、胃大部切除术等。在本研究中腹腔镜组的手术时间[楔形（65±12）min、近端（105±6.7）min、远端（81±7.8）min]较开腹组手术时间[楔形（70±35）min、近端（109±12.6）min、远端（83±7.0）min]更短，但差异无统计学意义（P＞0.05）。与喻军等[7]的研究中楔形胃切除术中腹腔镜组与开腹组手术时间（75.1±18.6）mim vs （91.4±12.3）mim（P＞0.05），近端/远端胃切除术组中腹腔镜组与开腹组手术时间（157.2±37.5）mim vs（151.7±41.0）mim（P＞0.05）的结果一致。而腹腔镜组楔形切除以及近端胃切除在切口长度、术中出血量、术后住院时间等方面有一定的优势（P＜0.05），但在远端胃切除两组资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这表明腹腔镜手术治疗GIST总体是安全的，近期效果确切，同时并没有增加手术相关并发症。

在腹腔镜手术方式中，胃楔形切除运用较为广泛，尤其是适用于胃体部大弯侧及前后壁的肿瘤活动度较大者，无论是腔外型或者是壁间型的，相对容易切除，且受肿瘤大小影响较小，甚至直径＜10 cm的GIST腹腔镜切除是安全的[8]，在本组病例中，也证实了这一观点。而小弯侧及胃底部肿瘤手术难度相对较大，需充分游离肿瘤周围的组织，尤其是小弯侧分离要注意保护迷走神经，以免术后出现胃排空障碍，腔镜下线性切割器闭合胃壁时也需注意胃轴向问题避免发生胃扭转。腹腔镜组有1病例术后出现此类情况，其原因是肿瘤位于胃体下部小弯侧，术中过分牵拉胃体小弯侧导致整个胃体包括后壁、大弯侧旋转，于术后1周进食量增多后出现呕吐，上消化道造影及MRI考虑出现胃扭转，二次手术将远端胃大部切除。而腹腔镜经胃肿瘤外翻胃楔形切除适用于腔内型肿瘤或者壁间型位置难以判断者、直接切除难以确定切缘者，切除的方式可在胃壁切开显露肿瘤，将肿瘤外翻至胃腔外，再行楔形切除，手术过程中均可做到无接触原则，且无医源性破裂，但术中需注意避免胃液污染腹腔[9]。术中胃镜的使用对于一些特殊情况如肿瘤邻近胃贲门或者幽门处以及腹腔镜下肿瘤定位困难者很有必要，术中胃镜在起到辅助定位作用、保障切缘阴性的同时也可观察切除后胃腔有无活动性出血，以及是否影响胃贲门或幽门的功能，避免术后出现胃腔或出入口狭窄、出血等并发症[10-12]，近年来，对于此类病例联合术中胃镜，在一定程度上减少相关并发症。

腹腔镜辅助近端胃或远端胃大部切除术适用于肿瘤位于贲门或幽门，局部切除后可能导致贲门或幽门功能障碍者，消化道重建方式应选择减少术后胆汁返流性胃炎以及食管炎等并发症的发生。近端胃切除消化道重建使用食管-残胃前壁吻合，该方法可以在残胃残端形成重建胃底，形成食管与胃底间的锐角（His），有一定抗返流作用[13-14]，双通道吻合具备集微创与改善术后生活质量于一体，近年来得到进一步研究与推广[15-16]。而远端胃重建采用残胃空肠毕罗Ⅱ式吻合加空肠Braun式吻合术减少术后胆汁返流性胃炎发生率。

综上所述，腹腔镜手术治疗胃间质瘤总体是安全、可行的。由于小弯侧解剖的因素，楔形切除是否增加术后胃排空障碍、胃扭转等并发症，可能需要更多的案例验证。本组的腹腔镜手术术后随访中未见复发或者远处转移，从疗效方面也证实了腹腔镜胃间质瘤切除术对于中低组患者是安全的，可以安全地在腹腔镜手术经验丰富的医疗中心开展。但对于高危组尤其是直径＞10 cm肿瘤术中分离有增加肿瘤破裂医源性扩散的可能，同时肿瘤巨大有破裂倾向或者累及周围脏器的，为保证肿瘤完整切除以及减少医源性破裂，腹腔镜手术应慎重开展。因此，对于腹腔镜治疗胃间质瘤，建议应根据肿瘤位置、大小以及与胃壁的解剖类型等因素采取个体化的手术方式，尽可能提高手术安全性。