唐俊军，黄宗良，王国良，王培军

同济大学附属同济医院医学影像科，上海 200065

胃壁增厚是绝大多数胃部病变表现的首要形态改变，是病变直接反映的重要信号，而CT检查对于胃壁厚度的观察相当敏感，具有很大的优越性。为了提高CT对于胃壁增厚性疾病诊断重要性的认识，我们特对82例胃部病变总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2008年以来资料较完整的82例胃壁增厚病例，年龄20～81岁，平均57岁，其中男52例，女30例。其中胃癌45例、胃淋巴瘤17例、胃间质瘤12例，以上74例均经手术病理证实；胃炎8例，经胃镜病理及随访证实。

1.2 研究方法

1.2.1 影像学检查

CT机我们采用GEHispeedCT/i和东芝320排动态容积CT-Aquilion ONECT机，患者取仰卧位，平静呼吸下屏气，先平扫后增强，层厚5 mm或7 mm，扫描范围从膈顶部扫描至剑突下，部分低张力胃可根据需要扫描至盆腔。CT增强使用碘海醇80 ml，经肘正中静脉以3 ml/s的速率注射。所有患者检查前均禁食12 h，部分病例扫描前10～15 min注射盐酸山莨菪碱10～20 mg，然后饮水1 000 ml作对比剂，使胃充盈扩张。嘱患者尽量少吞入空气，一次性屏气进行全胃扫描。

1.2.2 图像后处理

将各期的薄层图像数据导入后台工作站进行后处理重建图像，行多平面重建（MPR），从横断位、冠状位等清楚地显示增厚胃壁的部位、范围、厚度、强化改变及周围情况。

1.2.3 图像的分析

由2位经验丰富的影像学医师在不知病理结果的情况下，对于所有病例的CT表现进行分析，观察增厚胃壁的形态、厚度等，并进行详细的记录。胃壁厚度以＞5 mm为基础指标，同时动态观察排除假象。

1.2.4 与正常胃壁的对照

将本组82例胃壁增厚的病例，按照部位及病种进行分类，对增厚的胃壁进行测量，并结合正常胃壁厚度研究数据相比较[1]，同时分析两者之间的差异。

1.2.5 统计学分析

将上述的测量结果采用均数、标准差和t检验进行统计学处理。

2 结果

2.1 胃壁增厚的分布及测量结果

本组82例患者胃壁增厚的平均值为（27.3±16.7）mm，＞10 mm的78例，约占95.1%；≤10 mm的4例，约占4.9%。胃癌以胃窦部为主，常同时累及胃窦及体部，淋巴瘤浸润范围常更广，常累及两个及两个以上部位。本组82例按病种分类的累及部位数，其中45例胃癌累及部位为68处、17例胃淋巴瘤累及部位为31处、12例胃间质瘤累及部位为13处、8例胃炎累及部位为10处；按部位分类为胃窦部56处、胃体部45处、胃壁贲门部21处（见表1）。

表1 胃壁增厚各处的分布及测量结果Tab.1 Distribution and measurement resultsof gastric wall thickening

2.2 82例胃壁增厚测量值与正常胃壁测量的比较

胃壁增厚的测量分为胃窦区、胃体区及胃底贲门区，同时与正常胃壁均值进行比较[1]，正常胃体区前后壁厚度、胃窦区前后壁厚度无显著性差异，统计结果显示本组各处胃壁增厚与正常胃壁的胃窦区、胃体区及贲门区比较均有显著性差异（见表2）。

表2 82例胃壁增厚测量值与正常胃壁测量的比较Tab.2 In 82 casesof gastric wall thickening measurements in contrast with reference data

2.3 胃壁增厚的形态及程度

结合文献[2-3]报道，我们将胃壁增厚分为以下类型：（1）条形或梭形增厚，分为局限性和弥漫性，黏膜面凹凸不平，胃壁厚度常小于2 cm，呈对称或不对称；（2）肿块形增厚，直径≥3 cm，根据肿块的中心位置，分为腔内、腔外、腔内外，并向腔内、外突出，可形成中央凹陷。（3）结节形增厚：直径＜3 cm，分单发结节和多发结节；（4）溃疡型增厚：良性溃疡为浅且规则的局部缺损，恶性溃疡表现为火山口样改变，周边胃壁明显隆起且不规则；（5）不规则增厚：胃壁增厚不规则，浆膜面模糊不清，黏膜面凹凸不平，形态不光整，增强后黏膜面中断，强化不均匀；（6）珊瑚状增厚：常由于黏膜皱襞增厚形成高低不等的珊瑚状，常见于巨大胃黏膜肥厚症；（7）混合型增厚：此型较多见，条形增厚伴溃疡型增厚外的任意一型。

本组45例胃癌中，混合型增厚15例，约占33.3%，条形或梭形增厚11例，约占24.4%，不规则形增厚8例，约占17.8%，溃疡形增厚6例，约占13.3%。17例胃淋巴瘤中，条形或梭形增厚13例，约占76.5%。12例胃间质瘤中，肿块形增厚8例，约占66.7%。8例胃炎中，条形增厚6例，占75%（见表3）。

2.4 胃壁增厚的CT增强特点

本组45例胃癌中，不均匀强化的37例，均匀强化的8例，其中部分出现分层现象的18例。17例胃淋巴瘤中，均匀轻中度强化15例，不均匀强化伴坏死2例，其中部分出现血管漂浮征的11例。12例胃间质瘤中，均匀中度及明显强化10例，2例轻度强化。8例胃炎均呈胃壁轻度强化。

表3 82例胃壁增厚的形态Tab.3 Morphology of 82 casesof gastric wall thickening

图1 胃癌CT表现Fig.1 CT findingsof gastric carcinoma

图2 胃淋巴瘤CT表现Fig.2 CT findingsof gastric lymphoma

图3 MPR重建显示胃间质瘤Fig.3 MPR showed gastric stromal tumor

图4 胃窦炎CT表现Fig.4 CT findings of gastric sinusitis

3 讨论

3.1 对于胃壁增厚性病变的CT应用技术

对于胃壁增厚性病变，以往我们往往采用胃镜及钡餐检查的方法进行确诊，存在一定局限性，无法对胃壁增厚进行准确观察，胃镜往往只能观察腔内隆起性病变，对腔外的改变无法观察，因此CT对胃壁增厚的观察有特定的价值。

正确的CT检查技术对于胃壁增厚性病变的诊断是至关重要的，具体包括很多方面，如对比剂的种类、用法、体位改变等。（1）对比剂的应用：常用对比剂主要分为阳性和阴性对比剂，阳性对比剂可提高组织间的对比度，观察肠道的走行，充分显示肿块的边界，但是容易产生伪影，掩盖小病灶及黏膜面的情况。阴性对比剂主要包括水和脂类，脂类虽然胃壁显示良好，但费用较高，耐受性差。我们选择水作为对比剂，它价格低廉，使用方便快捷，目前临床中广为应用。（2）对比剂的服用量：根据文献研究，胃充分扩张时，对于胃壁的显示最好，需检查前口服水800～1 000 ml。由于胃部疾病的影响，部分患者无法耐受，因此根据我们的经验[1]，各区胃壁在适度扩张和充分扩张下差别无统计学意义，故只要胃壁适度扩张，即可以达到诊断要求，同时适当改变体位结合增强后的变化，常常可以准确诊断病变。（3）低张药物的应用及CT增强：低张药物可以减弱胃肠道的运动及张力，使管腔充分扩张，有利于胃壁病变的显示，但是在实际工作中，部分胃部疾病是在并非针对胃的专项CT检查中才得以发现的，加之禁忌证等因素，使得大范围应用低张药物变得有些困难，故我们本组病例中只有部分应用低张药物。结合我们日常工作体会，有相当部分的病例，在没有应用低张药物情况下，CT检查前饮水800 ml以上能清楚显示胃壁的厚度。增强CT检查对于胃壁增厚性病变的诊断也是十分重要的，它可以更加清晰地了解黏膜面及肿瘤血供的情况等，提高病变的检出率及准确性[3]。

3.2 认识正常胃壁的CT表现的重要性

相关研究提示，在适度充盈下，正常胃壁的平均厚度多＜5 mm，＞5 mm考虑为异常，但也有部分文献认为胃壁厚度＞10 mm为异常[4]。本组除了4例胃炎外，其他病例胃壁厚度均＞10 mm。了解胃部各区的胃壁厚度，有助于正常及异常的判断，胃部许多疾病引起胃部的明显改变，首先为胃壁的异常，只有认识正常胃的表现才能认识其改变[1]。本组82例胃部病变的胃壁增厚与正常胃壁的胃窦区、胃体区及贲门区比较均有显著性差异。不过我们也曾经遇到过个别病例，即早期胃癌未引起胃壁增厚的异常改变。因此，对于胃壁无异常的患者仍要密切结合临床症状，必要时短期随访及胃镜检查。

3.3 胃壁增厚的CT研究及应用价值

3.3.1 胃癌引起胃壁增厚的CT表现

早期胃癌引起胃壁增厚的程度轻，故难以发现，同时与胃壁炎性病变无法鉴别，因此本组病例均为进展期胃癌。本组45例胃癌病例以条形及混合形增厚为主，约占57.8%，部分形成肿块形，表面凹凸不平，伴有溃疡，胃壁僵硬，壁外缘毛糙。胃癌常发生在胃窦部，本组45例中，36例累及胃窦，胃癌起源于黏膜层，黏膜表面不光整，平扫时多伴有坏死、溃疡，门脉期强化明显。由于胃癌微血管分布主要集中在肿瘤表面，癌肿内黏膜面易形成一层较明显的强化带，而浆膜面较弱，即分层现象，并且癌组织易浸润血管，故病灶内血管走行僵硬[5]（见图1）。

3.3.2 胃淋巴瘤引起胃壁增厚的CT表现

胃淋巴瘤起自黏膜固有层和黏膜下层，并于黏膜下层广泛浸润，肿瘤细胞增殖但未破坏正常细胞，无明显成纤维反应，故胃淋巴瘤的增厚胃壁有一定的扩张性和柔软度。胃腔有一定的活动度，并且很少引起梗阻。本组17例淋巴瘤中，主要以条形增厚为主，而且常常累及2个及2个以上部位，以胃底和体为主，浸润范围较其他病变广泛，而且平均厚度也大于以条形增厚为主的胃癌。胃淋巴瘤一般密度均匀，坏死少见，增强扫描呈轻中度强化，并且强化较均匀，动脉期与平衡期CT值＜30HU[5]，由于淋巴瘤细胞密集，不易浸润血管，故病灶内血管走行柔软、自然，即血管漂浮征，黏膜表面相对光整，溃疡少见，黏膜粗大呈脑回样改变，浆膜面亦较光整，脂肪层清晰[6]（见图2）。

3.3.3 胃间质瘤引起胃壁增厚的CT表现

胃间质瘤介于良恶性之间，本组12例病理按GIST危险度分级9例为低度，3例为高度危险性。胃间质瘤引起的胃壁增厚大多为肿块形，病灶较小时为结节形，多呈外生性生长，中央可液化坏死，边缘光整，以胃底及胃体部多见，平扫时密度尚均匀，增强后多呈均匀渐进性或持续性强化，邻近胃壁相对正常，无移行现象，黏膜面及浆膜面多光整，胃腔蠕动、扩张良好，与其他胃壁增厚性病变较容易鉴别[7]（见图3）。

3.3.4 胃炎引起胃壁增厚的CT表现

本组8例胃炎病例中合并2例小溃疡，胃壁表现为弥漫或局限胃壁轻度增厚，厚度均匀，与正常胃壁分界不清逐渐移行，增强后可见在黏膜与浆膜之间的弥漫均匀低密度带，即胃壁水肿征[3]；可见规则的黏膜强化改变。胃溃疡的胃壁增厚类似于胃炎，只是局部形成胃壁缺损，大小不一，口部较底部增厚、隆起，周边胃壁见胃壁水肿征，增强后可提高溃疡的显示（见图4）。另外巨大胃黏膜肥厚症较为罕见，胃壁增厚明显，与胃癌相似，需予以鉴别。

3.3.5 胃壁增厚的鉴别诊断

胃壁正常厚度应粗略以5 mm为界，贲门区厚度变异大，甚至可达1.5～2.0 cm，此时通常要结合其他相关检查，如胃镜等。要排除以下几种特殊情况或特殊部位的胃壁增厚：（1）收缩的胃窦：胃蠕动向胃窦集中，造成胃窦的短时增厚，需结合动态扫描或变换扫描体位以鉴别。（2）胃食管交界处：即贲门区，因表现为椭圆结节形且增强有强化，有时可能误诊为胃壁增厚，因此在诊断贲门部病变时要谨慎，必要时仍旧要依靠胃镜及造影检查。（3）瀑布型胃的胃底：有时胃壁可能形成折叠，在胃底处见假性肿块，在鉴别时要注意胃的大体概念，可作MPR重建对胃的轮廓可一目了然[3]。（4）当胃壁与扫描面呈斜面或平行时，可出现假性增厚，在贲门、胃底区和胃窦部易出现，需结合MPR重建观察。

胃壁增厚性病变的CT诊断，我们首先要判断其良、恶性，具体要从诸多方面综合分析，如胃壁增厚的厚度、形态、强化黏膜线、浆膜面等。良性以条形增厚多见，胃壁水肿明显，增厚程度较轻，常≤10 mm，与正常胃壁分界不清，黏膜面连续或小缺损，外缘光滑。恶性病变常以混合型、条形为主，黏膜下层密实，范围大多＜5 cm，黏膜面可呈火山口样凹凸不平，浆膜面毛糙，强化明显，正常结构消失。对于胃间质瘤较易区别，往往呈肿块形及结节形，两边分界较清，密度及强化尚均匀。胃癌及胃淋巴瘤的胃壁增厚表现易混淆，但从增厚的程度、形态、强化改变等有助于两者的鉴别[8]。

综上所述，由于CT检查的广泛应用，检查前常规饮水600～1 000 ml，胃壁增厚这个征象较容易被发现，通过胃壁增厚的厚度、形态等特点来判断其疾病的性质，有助于提高胃部疾病的诊断准确性，同时减小CT对于腹部空腔性脏器诊断的局限性。

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