梁世晅

淮安市中医院骨伤科，江苏淮安 223001

老年人具有较高骨折风险，其中以股骨粗隆间骨折较为常见[1]。其中不稳定性股骨粗隆间骨折是股骨粗隆间骨折的常见类型，而股骨近端锁定钢板术（locking compression plate, LPFP）为此类骨折患者的首选手术方案，此术式在具备加压钢板特性的同时，兼具无滑动固定特性，使其在对骨干、骨骼等进行锁定、固定时有较佳固定效果[2]。但对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者而言，受高龄导致的身体机能退化影响，对此术式的耐受度不高[3]。故而，寻求更佳手术方案为当前临床研究重点。股骨近端抗旋髓内钉术（proximal femoral nail antirotation,PFNA）是随着近年来微创理念及技术不断发展而衍生出的新型手术方法，此术式有一套精准完善的骨科微创内固定器材，对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者而言，此术式较之LPFP术具有更为广泛适用性，患者耐受度较高，也更易接受[4-5]。基于此，本文随机选取2020年1月—2023年1月淮安市中医院骨伤科收治的60例老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者为研究对象，分析PFNA术治疗此类患者的综合疗效及预后，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

随机选取本院收治的60例老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者为研究对象，以随机数表法分为LPFP组（27例）和PFNA组（33例）。LPFP组中男13例，女14例；年龄60～93岁，平均（78.96±8.27）岁；左侧股骨骨折15例、右侧股骨骨折12例；骨折改良Evans分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型3例、Ⅲ型8例、Ⅳ型8例、V型7例；合并症：冠心病10例、糖尿病6例、高血压11例；骨折原因：交通事故伤5例、高处跌落伤8例、摔倒伤14例；开放性骨折11例、闭合性骨折16例。PFNA组中男17例，女16例；年龄60～93岁，平均（78.96±8.27）岁；左侧股骨骨折15例、右侧股骨骨折18例；骨折改良Evans分型：Ⅰ型2例、Ⅱ型6例、Ⅲ型9例、Ⅳ型8例、V型8例；合并症：冠心病9例、糖尿病9例、高血压15例；骨折原因：交通事故伤6例、高处跌落伤10例、摔倒伤17例；开放性骨折13例、闭合性骨折20例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究取得所有研究对象自愿签订的知情同意书与本院医学伦理委员会批准文件。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经CT及X线扫描检查明确诊断为不稳定性股骨粗隆间骨折，择期手术；②美国麻醉师协会分级（American Society of Aneshesiologists,ASA）均在Ⅰ～Ⅲ级；③均为首次股骨粗隆间骨折；④既往病史资料完整。

排除标准：①合并严重感染、肝肾功能异常、恶性肿瘤等疾病；②长期服用镇静药物，既往有阿片类药物依赖史；③合并凝血功能障碍、门静脉高压和传染性疾病；④中途退出研究，不接受随访。

1.3 方法

1.3.1 LPFP组 此组患者给予LPFP术治疗，即患者入室后，取仰卧位，给予腰麻，待麻醉效果满意后于患肢大粗隆顶部做切口向下延伸至显露骨折断端，剥离骨折部外侧部分骨膜至显露股骨大粗隆部。复位满意后放置合适的近端锁定钢板于大粗隆顶部远端0.5～1.0 cm，骨折远端用3～4枚锁钉固定，大粗隆部用3枚锁钉固定。正侧位透视显示骨折对位良好后，放置引流管，切口逐层缝合。

1.3.2 PFNA组 此组患者给予PFNA术治疗，即患者入室后，取仰卧位，给予腰麻，待麻醉效果满意后，骨折闭合复位需在C型臂机透视下进行，选择患肢大转子顶点近端处做手术切口，大小约5～7 cm，将皮下组织、肌肉逐层切开、分离。将进针点选择为大转子的顶点略前处，缓慢进针，当进入到股骨粗隆部时，进行扩髓处理，在股骨髓腔内置入PFNA主钉，置入需沿着导丝操作，需在透视下对主钉的深浅进行调整，同时，还需对前倾角微调，在股骨颈大约下1/3处固定螺旋刀片的导针，随后钻入螺旋刀片，对其进行锁定，钻入深度为事先标记的深度，打入远端螺钉进行锁定操作，切口逐层缝合。

1.4 观察指标

①治疗有效率：痊愈：术后2个月，患者关节可正常活动且无生活影响；显效：术后3个月，患者关节功能基本恢复，偶有疼痛，但不影响患者生活；有效：术后4个月，患者关节功能趋近正常，但在关节活动时有明显疼痛，影响日常生活；无效：患者术后病情加重或术后恢复时间≥6个月。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

②统计对比两组患者手术时长、术中出血量、肛门排气时间（手术结束后至肛门排气时间）、术后肠蠕动时间（手术结束后至肠鸣音恢复时间）、卧床时长、住院时间等手术指标。

③统计对比两组患者术后住院期间关节脱位、泌尿系统感染、下肢静脉血栓、尿潴留等并发症发生率。

④以视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale,VAS）评估两组患者术后30 min、术后2 h、术后3 d、术后7 d的疼痛评分。VAS将疼痛程度分为11级，分别计0～10分，0分代表无痛，10分代表最痛。

⑤以髋关节功能（Harris）评分评定两组患者出院时及出院3个月的髋关节功能情况，量表总分为100分，评分与髋关节恢复效果成正比。

⑥采用日常生活能力量表（Activities of Daily Living, ADL）评估两组患者出院时及出院3个月的生活自理能力，量表总计100分，分值越高表明患者自理能力越强。

⑦以世界卫生组织生存质量测定量表（World Health Qrganization's Quality of Life Questionnaire-100, WHOQOL-100）评定两组患者出院时及出院3个月的生活质量，满分100分，分值越高，生活质量越高。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（）表示，采用t检验；计数资料以例（n）和率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率比较

两组患者治疗有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗有效率对比

2.2 两组患者手术指标比较

两组患者手术时长、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但PFNA组患者的排气时间、肠蠕动时间、卧床时间、住院时间等手术指标均显著短于LPFP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术指标对比()

表2 两组患者手术指标对比()

组别LPFP组（n=27）PFNA组（n=33）t值P值手术时长（min）121.92±5.45 122.13±5.02 0.155 0.877术中出血量（mL）79.46±10.25 81.46±9.92 0.765 0.447排气时间（d）2.35±0.47 1.71±0.53 4.893＜0.001肠蠕动时间（d）1.89±0.32 1.02±0.27 11.424＜0.001卧床时间（d）3.03±0.34 2.49±0.21 7.540＜0.001住院时间（d）10.63±1.25 7.12±0.71 13.673＜0.001

2.3 两组患者术后相关并发症发生率比较

PFNA组患者的各项术后并发症总发生率显著低于LPFP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后相关并发症发生率对比

2.4 两组患者术后不同时间段的疼痛评分比较

两组患者术后30 min、术后2 h的疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而PFNA组患者术后3、7 d的疼痛评分显著低于LPFP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后不同时间段的疼痛评分对比[()，分]

表4 两组患者术后不同时间段的疼痛评分对比[()，分]

组别LPFP组（n=27）PFNA组（n=33）t值P值术后30 min 7.16±1.23 7.15±1.22 0.031 0.975术后2 h 6.13±0.52 6.11±0.49 0.153 0.878术后3 d 4.53±0.26 3.12±0.15 26.289＜0.001术后7 d 3.22±0.21 2.45±0.11 18.246＜0.001

2.5 两组患者术后不同时间段的Harris、ADL及WHOQOL-100评分比较

两组患者出院时的Harris、ADL及WHOQOL-100评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但出院3个月时，PFNA组患者Harris、ADL及WHOQOL-100评分均显著高于LPFP组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术后不同时间段Harris、ADL及WHOQOL-100评分比较[()，分]

表5 两组患者术后不同时间段Harris、ADL及WHOQOL-100评分比较[()，分]

注：*表示与同组出院时对比，P＜0.05。

组别LPFP组（n=27）PFNA组（n=33）LPFP组（n=27）PFNA组（n=33）WHOQOL-100 53.95±10.78 54.07±10.32 0.043 0.965（71.05±5.91）*（87.42±2.31）*14.626＜0.001时间出院时t值P值出院3个月时t值P值Harris 52.16±10.25 51.98±10.05 0.068 0.945（70.16±6.32）*（85.43±2.98）*12.322＜0.001 ADL 42.16±7.85 43.02±7.45 0.434 0.665（74.58±5.22）*（83.65±2.95）*8.473＜0.001

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折类型，此部位骨折后，由于近折端受外旋肌群的牵拉，和远折端受内收肌群等牵拉，往往出现明显的移位，为在更短时间内取得疗效，内固定手术为首选治疗手段[6]。

LPFP术为股骨粗隆间骨折的常用术式，作为经国际内固定学会专门研发和设计的有别于传统钢板螺钉系统的新型骨折内固定系统，可通过建立成角稳定界面，而减轻或消除钢板与骨之间的摩擦，从而降低术后钢板移位等严重并发症[7-8]。但对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者而言，此术式存在开创大的局限，导致患者术后需长时间卧床休养，而长时间的卧床可诱发一系列并发症，且大大影响患者的早期康复锻炼，导致患者预后不佳。PFNA术是一种新型股骨近端内固定手术，是股骨骨折患者的首选治疗术式，可通过切开复位，然后选择髓内钉进行内固定治疗，具有创伤小，固定牢固、防旋转、防切割、出血量少等多种优势[9-10]。对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者而言，具有较高的适应性，患者不仅接受度较高，可取得理想疗效，且其微创优势还可有效缩短患者的术后康复周期，从而降低术后并发症发生率，促使患者尽快开展早期康复锻炼，恢复关节功能与自理能力，提升生活质量[11]。本研究结果也显示，PFNA组与LPFP组患者的治疗有效率及手术时长、术中出血量等手术指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但PFNA组患者的排气时间（1.71±0.53）d、肠蠕动时间（1.02±0.27）d、卧床时间（2.49±0.21）d、住院时间（7.12±0.71）d等手术指标及术后并发症总发生率（3.03%）均显著低于LPFP组[（2.35±0.47）d、（1.89±0.32）d、（3.03±0.34）d、（10.63±1.25）d、（25.93%）]（P＜0.05）。在吴茗莎[12]的研究中也表明，与LPFP内固定术相比，老年股骨粗隆间骨折不同类型 PFNA 内固定术可促进术后髋关节功能的恢复及加速骨折愈合，住院时间更短为（18.4±1.4）d，生物力学性能优越、操作简单、创伤性较小，并发症少，仅为10.5%，安全性更高。

本研究结果还显示，PFNA组患者术后3 d疼痛评分（3.12±0.15）分、术后7 d疼痛评分（2.45±0.11）分显著低于LPFP组[（4.53±0.26）分、（3.22±0.21）分]（P＜0.05），而出院3个月时的PFNA组患者Harris（85.43±2.98）分、ADL（83.65±2.95）分及WHOQOL-100（87.42±2.31）分评分均显著高于LPFP组[（70.16±6.32）分、（74.58±5.22）分、（71.05±5.91）分]（P＜0.05）。分析原因，对于老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者而言，PFNA术式较之LPFP术，其髓内固定系统较之钉板系统具有微创优势，而此优势可有效规避LPFP术对老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者的手术创伤局限，在取得显著手术疗效的同时，保障手术预后[13-14]。其次，PFNA术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者时，其创伤小的优势可最大程度规避手术操作对关节软组织、血管及神经的损伤，最大程度保留股骨外侧肌群与骨膜，以此减少手术创伤与降低手术应激反应的同时，为患者术后早期康复锻炼创造条件，促使患者术后尽早开展康复锻炼以加快骨折端愈合。同时，PFNA术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者时，其髓内置入髓内钉的手术操作，具有中心性固定作用，不仅稳定性更高，且负重力臂短，更符合人体生物力学，使骨折稳定性好，而这大大有利于患者术后早期进行功能锻炼，促使髋关节功能恢复。在费联成等[15]的研究中也表明，相较于LPFP，PFNA能更有效加速骨折愈合进度，促进其髋关节的恢复，骨折恢复时间为（9.89±1.52）周，术后3、6个月Harris评分为（85.17±4.29）分、（95.30±1.04）分，值得推广使用。

综上所述，老年不稳定性股骨粗隆间骨折患者采取PFNA术治疗可取得安全高效的理想手术效果，且可有效缩短患者手术指标，并降低术后并发症发生率，减轻术后疼痛，加快患者关节功能康复与日常生活能力，提升生活质量，保障手术预后，值得临床推广应用。但本研究纳入样本数量较少，且未考虑患者不同骨折改良Evans分型及闭合性骨折、开放性骨折等对研究结果的影响，有待后续研究进一步完善。