陈扬祺 黄堃 周榕梅

（福建省福州市马尾区马尾镇卫生院 福州 350015）

随着人们饮食、生活习惯不断发生变化，再加上外部环境的改变，我国慢性病发生率不断升高。糖尿病是全球较为常见的一种慢性病，该病不能治愈，患者需要终身用药控制血糖，从而有效延缓疾病进展，减少并发症的发生[1]。临床中，糖尿病主要是以2 型糖尿病为主。肥胖与糖尿病之间存在极大的联系，2型糖尿病患者大部分都伴有肥胖症状，临床能否采用合理方案控制血糖，直接关系到患者预后。临床主要选择二甲双胍或磺脲类药物进行治疗，但对于2型糖尿病伴肥胖患者来说，长期使用西药会导致耐药性，不仅会导致不良反应明显增加，而且血糖控制效果也会降低[2]。针对上述问题，临床开始尝试从中医角度开展研究，希望通过中医方案解决西药耐药性问题，同时避免治疗过程中发生严重不良反应[3]。本研究探讨加味苓桂术甘汤联合二甲双胍治疗2 型糖尿病伴肥胖的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院门诊2022 年1～10 月收治的2 型糖尿病伴肥胖患者46 例作为研究对象。纳入标准：满足2 型糖尿病诊断标准，体质量高于正常范围20%以上；对本研究内容知情，自愿参与并签署知情同意书；能够配合本研究。排除标准：参与研究前2 周内服用过与本研究有关的药物者；合并脑、心、肾等脏器严重疾病者；存在精神障碍、交流沟通障碍者；治疗依从性不佳者。采用随机分组法将患者分为两组，每组23 例。对照组男17 例，女6 例；年龄54～73 岁，平均（64.32±8.15）岁；病程2～11 年，平均（5.28±3.15）年。观察组男16 例，女7 例；年龄53～74 岁，平均（64.55±8.18）岁；病程3～11 年，平均（5.37±3.13）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组根据患者实际情况，给予针对性健康教育、生活起居指导，包括饮食指导、规律起居、适量运动等。告知患者用药的方法、剂量，用药可能存在的不适症状、不良反应。耐心、细致解答患者提出的问题。在此基础上，应当反复强调患者需要严格遵医嘱用药，即便血糖控制平稳的情况下，患者也不能随意更改剂量或者自行停药。患者每日摄入糖的占比为总热量的50%～60%，蛋白质占比为20%左右，脂肪占比为30%左右。指导患者使用《食品交换表》的具体方法，让患者根据自身饮食习惯对食物进行合理的计算，以此来调整具体的饮食。每日三餐后进行20～30 min 的散步，同时可以参与一些自己喜欢的运动，如慢跑、自行车、跳舞、游泳、太极等，运动应当以不疲劳为最佳状态。对照组单用二甲双胍（国药准字H32020210）治疗，每次0.5 g，每日3 次。观察组在对照组基础上辅以加味苓桂术甘汤治疗。方剂组成：茯苓20 g、桂枝12 g、白术10 g、葛根15 g、枳壳12 g、陈皮6 g、薏苡仁30 g、泽泻10 g、佩兰10 g、法半夏9 g、竹茹10 g、五爪龙30 g、炙甘草6 g。水煎服，每日1 剂，分早晚进服，每次250 ml。两组均治疗4 周。

1.3 观察指标 对比两组治疗后空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平，临床疗效、不良反应发生情况。临床疗效判断标准根据文献[4]拟定：显效，血糖相较于治疗前降低，幅度高于75%；有效，血糖相较于治疗前明显降低，幅度50%～75%；无效，相较于治疗前血糖降低幅度未达到50%。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 软件处理数据。计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖指标对比 观察组治疗后血糖指标FPG、2 h PG、HbA1c 水平低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血糖指标对比（）

表1 两组血糖指标对比（）

组别n FPG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%）对照组观察组23 23 t P 9.23±2.25 5.45±1.13 15.431 0.000 10.63±2.32 7.86±1.23 18.057 0.000 8.34±1.43 6.45±1.32 7.107 0.000

2.2 两组临床疗效对比 观察组治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效对比

2.3 两组不良反应发生情况对比 两组不良反应发生率比较，无显著性差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生情况对比

3 讨论

根据近年来世界范围内流行病学资料可知，2型糖尿病患者发病率较高，而大部分2 型糖尿病患者都往往合并不同程度代谢综合征，包括腹型肥胖、高脂血症、高血压等。而从这些代谢综合征的发病机制来看，均能够归结到胰岛素抵抗，即胰岛素抵抗属于上述疾病的共同危险诱因。2 型糖尿病的发生，主要是因为多种因素所导致的胰岛素作用缺陷或者分泌缺陷。因为胰岛素抵抗，使得2 型糖尿病患者出现脂质代谢紊乱，发生甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白等明显升高[5～6]。脂质是针对人体信号通路进行调节的主要因子，大部分生化反应当中均能够看到脂质的参与，而脂质代谢紊乱的发生则会进一步加剧胰岛素抵抗，这就导致糖脂代谢紊乱呈现为互相影响、互相依存的状态[7～8]。根据最新的学术研究可知，胰岛素抵抗极有可能与患者自身慢性持续性炎症之间存在关联，同时有研究提出在2 型糖尿病治疗过程中进行适当的抗炎治疗支持，能够在一定程度上改善胰岛素抵抗，对血糖的控制、病程延缓具有重要的现实意义[9]。肥胖与糖尿病之间存在极大的联系，2型糖尿病患者中大部分都伴有肥胖症状，2 型糖尿病伴肥胖患者往往都会存在显著的糖脂代谢紊乱，TG、低密度脂蛋白、FPG、HbA1c 等都明显超过正常水平[10]。因此，对于2 型糖尿病伴肥胖患者来说，能够纠正糖脂代谢紊乱就成为临床治疗的关键所在。根据现代学术研究来看，西药治疗2 型糖尿病伴肥胖患者，通过降糖调脂的方式来调整患者糖脂代谢紊乱，尽管能够在一定程度上改善患者临床症状，但长期用药会出现严重的耐药性问题，整体效果不够理想[11～12]。二甲双胍是临床治疗2 型糖尿病的常用药物，但长时间使用二甲双胍往往难以获得理想的效果，加大治疗剂量则会引发腹泻、腹痛、呕吐等症状。对于上述问题，临床开始重视中医治疗的优势，越来越多专家学者提出采用中西医结合治疗方案巩固临床治疗效果，同时避免长期使用西药存在的耐药性问题[13]。

2 型糖尿病伴肥胖归属于中医学“消渴、脾瘅”等范畴。肥胖会导致内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。近年来的“热毒”假说，认为人体内部存在的毒是包含多个源头的。日常饮食中食用大量油腻辛辣食物，脾胃会面临严重的负担，最终发生运化功能失调，津液代谢也会发生失调。由于水液在人体中无法稳定代谢，这个过程中会引发痰浊，痰浊郁久化热，最终演变为热毒，七情失调，气郁化火转变为火毒，气滞血瘀成瘀毒。具体来说，生活中饮食不节，大量食用肥甘厚腻，再加上长时间久坐，缺乏运动，引发脾胃运化失司，津液不行，膏粱之气无法正常传输，长此以往导致郁热内生，最终引发消渴症状[14]。根据近年来的学术研究可知，2 型糖尿病伴肥胖患者主要集中表现为痰湿体质，临床治疗需要针对痰湿状态进行有效调整。因此，本研究提出采用加味苓桂术甘汤治疗。观察组治疗总有效率95.65%明显高于对照组65.22%，提示加味苓桂术甘汤联合二甲双胍应用于2 型糖尿病伴肥胖患者的治疗可有效改善血糖水平，提高治疗效果。究其原因在于，加味苓桂术甘汤具有运化痰湿、健脾益气、消胖减肥之功，与二甲双胍联合使用可充分发挥中西医治疗方案的优势，有效改善血糖、提高疗效。方中茯苓为君药，能够发挥祛痰化饮、健脾渗湿的功效；桂枝、炙甘草、五爪龙、白术为臣药，共同发挥健运脾胃、甘温益气、布津化液的功效，能够有效解决痰湿问题；竹茹、佩兰、法半夏、薏苡仁、泽泻为佐药，能够发挥宣上、畅中、渗下的作用，针对患者三焦水道进行有效地调和，患者体内的湿浊之气能够在三焦顺利分消；葛根、枳壳、陈皮为使药，能够发挥生津止渴、导滞化痰的功效。全方主要从2 型糖尿病伴肥胖患者存在的痰湿着手，充分发挥运化痰湿、健脾益气的作用，同时能够针对三焦进行调整，有效改善患者临床症状。通过加味苓桂术甘汤联合二甲双胍方案，能够将中西医治疗的优势充分发挥出来，有效巩固临床治疗效果的同时，兼顾临床治疗的安全性[15]。

根据现代药理学相关研究可知，苓桂术甘汤不但可以对骨骼肌葡萄糖转运蛋白-4 的表达进行有效抑制，同时还能够对人体内脏中脂肪组织相关脂肪因子进行调节，包括过氧化物酶体增殖物激活受体γ、内脂素、脂联素、瘦素、游离脂肪酸等，使得2型糖尿病患者存在的胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱得以有效改善。 苓桂术甘汤还能够对人体PI3K-AKT/mTOR-S6K1/AMPK-PGC-1α 通路进行有效调节，以此来有效改善炎症反应、糖脂代谢等指标，如致炎因子、白细胞介素-6、游离脂肪酸、低密度脂蛋白、TG、总胆固醇、空腹胰岛素、FPG 等。由此可以看出，苓桂术甘汤能够通过多元化机制，全面促进患者血液中糖脂代谢指标改善，最终达成调节胰岛素抵抗、糖脂代谢紊乱目标。

加味苓桂术甘汤具有温阳利水的功效，可用于肾脏疾病的辅助治疗，有助于降低肾功能不全的发生风险。因此，理论上加味苓桂术甘汤可降低2 型糖尿病伴肥胖患者不良反应发生率。但本研究结果显示，观察组不良反应发生率与对照组相当（P＞0.05），可能与本研究样本数量过少等因素有关，需扩大样本量进一步研究论证。综上所述，加味苓桂术甘汤联合二甲双胍治疗能够显著提高2 型糖尿病伴肥胖患者的疗效，改善血糖水平，安全性较高。