张桂艳 刘涛 孙亚明

（1 河南省新乡医学院第二附属医院 新乡 453002；2 河南省精神病医院 新乡 453002）

急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉急性阻塞所致，可使心肌细胞因缺血、缺氧坏死，致使患者出现心悸、气促、心前区疼痛等症状，如未及时治疗甚至可导致患者死亡[1]。AMI 患者由于心肌细胞坏死，导致心肌酶活性增强，出现心电图变化，诱发心律失常（VA）、心力衰竭等[2]。据国外研究结果显示，约3/4以上的AMI 患者会发生VA，VA 可明显增大AMI患者病死风险[3]。因此，临床若能寻找到可有效诊断AMI 伴VA 的指标，将对挽救AMI 伴VA 患者生命具有重要意义。心电图针对患者心脏电活动检查，被临床广泛应用于心肌梗死、心肌缺血等心脏疾病诊断中[4]。据Ni X 等[5]研究指出，AMI 患者心脏电生理可见心室跨壁复极离散度异常增大。T 波顶点到T 波终点时限（Tp-Te）是评估心室跨壁复极离散度变化的重要指标。同时国外研究结果显示，QT 间期缩短或延长与心源性猝死、恶性VA 的发生密切相关[6]。由此推测，心电图Tp-Te、Tp-Te 与QT 间期的比值（Tp-Te/QT）可能对诊断AMI 伴VA 及评估患者心功能具有重要意义。鉴于此，本研究着重分析心电图Tp-Te、Tp-Te/QT 在诊断AMI 伴VA 中的价值。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2022 年12 月医院收治的50 例AMI 伴VA 患者作为AMI 伴VA组，另选取同期50 例单纯AMI 患者作为单纯AMI组。AMI 伴VA 组男27 例，女23 例；年龄59～73岁，平均年龄（65.80±2.38）岁；体质量指数（BMI）23～27 kg/m2，平均BMI（24.60±0.75）kg/m2；心率81～93 次/min，平均心率（87.50±1.74）次/min。单纯AMI 组男26 例，女24 例；年龄61～74 岁，平均年龄（66.50±2.45） 岁；BMI 23～28 kg/m2，平均BMI（24.80±1.02）kg/m2；心率82～95 次/min，平均心率（88.40±2.08）次/min；两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经新乡医学院第二附属医院医学伦理委员会审查批准（伦理字XYEFYLL-2019-01-02 号）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合AMI 相关诊断标准[7]，并经心脏灌注扫描确诊；伴发VA 患者，VA 符合《2020 室性心律失常中国专家共识》[8]中相关诊断标准，并经超声心电图检查确诊；均为初次发病；患者及家属均签署知情同意书。排除标准：合并肺源性心脏病；近期使用胺碘酮、索他洛尔等影响T波的药物；合并心房颤动；合并室内传导阻滞。

1.3 心电图检查方法 于患者入院后，使用多导联心电图分析系统 MECG-300 （京械注准20142210091）进行检查，患者静息状态下取仰卧位，记录体表18 导联同步心电图，入院时第1 份心电图为急性期心电图，出院时最后1 份心电图为恢复期心电图，测量时均由同一医师完成。

1.4 观察指标 （1）心功能：于患者入院时采用超声诊断系统SONIMAGE HS1 PLUS（国械注进20172061587）检测每搏输出量（SV）、左室射血分数（LVEF）。采集患者入院时外周肘静脉血，离心（转速3 000 r/min，离心15 min）取血清，使用电化学发光法检测氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）水平；（2）心电图：记录患者急性期、恢复期 Tp-Te、Tp-Te/QT、 校正后 Tp-Te 间期（Tp-Tec）、校正的QT 间期（QTc）水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS24.0 软件进行数据处理。计量资料以（）表示，组间采用独立样本t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验；采用双相关变量Pearson 分析心功能与心电图指标的关系；采用接受者操作特征（ROC） 分析心电图Tp-Te、Tp-Te/QT 在诊断AMI 伴VA 中的价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能指标比较 AMI 伴VA 组SV、LVEF 指标比单纯AMI 组低，NT-proBNP、cTnⅠ指标比单纯AMI 组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组心功能指标比较（）

表1 两组心功能指标比较（）

组别nSV（ml）LVEF（%）NT-proBNP（pg/ml）cTnⅠ（μg/L）AMI 伴VA 组单纯AMI 组50 50 t P 54.23±6.07 65.25±1.15 12.613 0.000 44.22±5.13 56.87±3.09 14.936 0.000 1 035.07±40.26 978.48±20.36 8.870 0.000 0.13±0.04 0.08±0.02 7.906 0.000

2.2 两组急性期、恢复期心电图特征比较 AMI 伴VA 组急性期心电图特征Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec、QTc 比单纯AMI 组高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组恢复期心电图特征Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec、QTc 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组急性期、恢复期心电图特征比较（）

表2 两组急性期、恢复期心电图特征比较（）

QTc（ms）急性期恢复期AMI 伴VA 组单纯AMI 组组别nTp-Te（ms）急性期恢复期Tp-Te/QT急性期恢复期Tp-Tec（ms）急性期恢复期50 50 t P 136.24±16.27 124.62±15.34 3.674 0.000 113.27±12.39 110.09±11.82 1.313 0.192 0.39±0.08 0.34±0.06 3.536 0.001 0.29±0.08 0.31±0.07 1.330 0.187 127.58±17.36 110.62±12.28 5.640 0.000 107.05±9.02 103.34±10.35 1.911 0.059 438.32±14.75 428.64±15.27 3.224 0.002 419.52±16.52 414.73±13.81 1.573 0.119

2.3 心功能与心电图指标的相关性分析 采用双相关变量Pearson 分析结果显示，SV、LVEF 指标与心电图特征Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec 呈负相关（r＜0，P＜0.05）；NT-proBNP 指标与心电图特征Tp-Te、Tp-Tec、QTc，cTnⅠ指标与Tp-Te、Tp-Tec 呈正相关（r＞0，P＜0.05）。见表3。

表3 心功能与心电图指标的相关性分析

2.4 心电图指标对AMI 伴VA 的诊断价值分析将AMI 患者VA 发生情况作为因变量（0= 单纯AMI，1=AMI 伴VA），将AMI 患者急性期心电图指标（Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec、QTc）作为检验变量，绘制 ROC 曲线结果显示，Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec、QTc 及联合检测诊断AMI 伴VA 的曲线下面积（AUC） 分别为0.736、0.775、0.784、0.671、0.885。见表4、图1。

图1 心电图指标对AMI 伴VA 的诊断价值AUC

表4 心电图指标对AMI 伴VA 的诊断价值分析

3 讨论

AMI 属于临床常见的急性冠状动脉疾病，AMI常并发VA 可导致患者在治疗前或治疗后突发心脏病死亡。国内一项研究指出，AMI 患者发病后心肌组织电重构化，此时组织心电稳定性较差，VA 发生率较高[9]。国外研究数据显示，60%的AMI 患者死亡发生在发病1 h 内，且被认为与VA 的发生密切相关[10]。因此临床尽早诊断AMI 伴VA，并采取针对性治疗，对挽救患者生命具有重要意义。

目前临床多认为VA 的发生主要由于跨壁复极离散度（TDR）增加所致，AMI 患者在发病时由于心肌缺血，心肌细胞活性降低，TDR 增大，心室细胞进入不应期，常诱发动作电位，经心脏传导后形成VA[11]。因此寻找可有效评估TDR 的指标，可能对诊断AMI 伴VA 有重要意义。相关研究指出，T 波顶峰始终与外膜层心肌细胞复极结束时间一致，而T 波终末与M细胞复极结束时相一致[12]。Tp-Te 间期是心室壁心外膜下心室肌层复极完毕到M 细胞中层复极完毕时间，因此Tp-Te 能够间接反应AMI 患者TDR 变化情况。QT 间期是指整个心室除极、复极时间，可反映M 细胞除极、复极总时间，当心率减慢时QT相应延长，而Tp-Te/QT 相较于QT 间期可避免心率影响，同时Tp-Te/QT 比值不随个体体质量差异而变化，对于M 细胞动作电位评估更敏感。由此推测Tp-Te、Tp-Te/QT 能够有效诊断AMI 伴VA。本研究结果显示，急性期AMI 伴VA 组Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec、QTc 相较于单纯AMI 组高，并经ROC 曲线结果显示，Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec 及联合检测诊断AMI 伴VA 的AUC 均＞0.700，有一定诊断价值，表明AMI 伴VA 患者心电图波动更明显，TDR变化更大，且心电图Tp-Te、Tp-Te/QT 能够有效诊断AMI 伴VA。分析其原因在于：（1）AMI 伴VA 患者由于2 相平台期内M 细胞的心外膜细胞、心内膜间电位差增大，导致产生心内膜细胞内外的折返发生VA，进而导致Tp-Te、Tp-Te/QT 升高[13]。（2）同时Tp-Te 代表心室肌的相对不应期，在此期间心室肌兴奋性逐步恢复，但由于恢复速度不同易形成折返环，Tp-Te 间期延长则表明相对不应期延长，提示TDR 增大，表明更易发生折返，从而诱发二相折返诱发VA[14]。QT 间期是以QRS 波为起点至T 波终点这一段时期，能够反应不同部位心室复极的差异，Tp-Te/QT 除兼具两者优势外，还可去除心率、体质量等差异而造成的变化，其比值相对恒定在一个较窄的范围内[15]。因此Tp-Te/QT 在反应TDR 变化与诊断VA 中具有较高的敏感度。

SV、LVEF 两者是临床评估左室收缩功能的重要指标，可评估心功能状态，心功能越高SV、LVEF越高。NT-proBNP 是一种由心室肌细胞合成、分泌的肽类物质，当心脏受到损伤或刺激时，心脏会释放大量NT-proBNP。cTnⅠ是心脏肌肉组织中蛋白质的一种，属于心肌细胞特异性标志物，当心肌细胞发生损伤时，cTnⅠ可由心肌细胞中释放出来，进入血液循环。本研究结果显示，AMI 伴VA 组SV、LVEF相较单纯AMI 组低，NT-proBNP、cTnⅠ相较单纯AMI 组高，表明AMI 伴VA 心功能相较于单纯性AMI 患者更差。分析其原因在于，VA 可导致AMI患者心脏收缩不协调，心输出量减少，进一步加剧心肌缺氧，同时VA 还可导致心房内血液淤积形成血栓，损伤心肌组织，导致AMI 患者心功能下降。本研究结果还显示，SV、LVEF 与Tp-Te、Tp-Te/QT、Tp-Tec 呈负相关，NT-proBNP 与Tp-Te、Tp-Tec、QTc，cTnⅠ与Tp-Te、Tp-Tec 呈正相关，也进一步说明VA 可显著降低AMI 患者心功能。

综上所述，心电图Tp-Te、Tp-Te/QT 与AMI 患者心功能呈负相关，各指标联合可有效诊断AMI 伴VA 的发生。