高 燕，甘秀妮，龚思媛

重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010

留置导尿管是利用无菌技术将管径大小合适的导管插入膀胱以引流尿液的方法[1]。长期留置导尿是病人体内停留时间超过28 d 的留置导尿，通常被用于无法有效、安全排空膀胱或小便失禁、行动不便的病人。英国约有9 万例病人长期留置导尿管[2]。国外一项研究显示，疗养院3.8%的65 岁以上老人长期留置导尿管[3]。我国人口基数大，长期留置导尿管的病人可能更多。长期留置导尿管副作用或并发症较多，如导尿管相关性尿路感染（CAUTI）、紫色尿袋综合征（PUBS）、导管堵塞、膀胱痉挛、容量丧失、尿道侵蚀、膀胱出口扩张以及慢性炎症（化生与癌症）等[4]，不仅给病人带来痛苦，延长住院时间，还会降低病人生活质量，升高死亡率。2021 年4 月，英国泌尿外科医生协会的女性泌尿学、神经泌尿学和泌尿动力学分会与英国泌尿外科护士协会共同发布了《长期留置导尿管并发症的处理》（下称共识）[4]，与以往指南中短期留置导尿管相比，2021 年发布的共识系统概括了长期留置导尿管所致复杂问题，旨在分享最佳实践，以便降低并发症发生率及其严重程度。为了使临床工作者更好地了解该共识，现对共识主要内容进行解读。

1 概述

1.1 长期留置导尿管病人的最佳护理实践 临床医护人员应给予导尿病人最佳护理实践，如对无法排空膀胱的病人进行间歇性导尿，对尿失禁无法治疗的病人使用尿垫或外部收集装置。对于需要长期留置导尿管进行膀胱管理的病人，应在充分考虑替代管理方案后再采用留置导尿措施，并需定期评估病人临床导尿需求，尽快拔除导尿管。此外，临床护理人员也应对插管信息、导尿管更换情况以及护理细节等进行记录。对病人导尿需求的评估应由多学科团队负责，最好由专科护士领导。参与导管管理的医护人员应全面了解导管及相关设备的使用方法，全面掌握故障排除技能，以解决长期导尿引发的问题。建议给长期留置导尿管的病人发放导管相关说明，以便医院、社区与病人间的沟通，使服务对象获得最佳护理。

1.2 导尿管选择 导尿管类型较多，需根据病人实际需求进行选择。①导尿管类型：与标准Foley 导管相比，Tiemann 或Coude 导管有1 个弯曲的尖端，对男性置管困难者实用性较强。②导尿管型号：目前的导尿管型号多为6～30 号（仅偶数），考虑到尿道损伤风险问题，不建议长期使用16 号以上的导尿管，但耻骨上导尿管(SPC)型号不限。③导尿管材质：长期导尿管(最长12 周)材质包括硅胶、涂层乳胶或涂层硅(含水凝胶)等，其中纯乳胶导尿管使用时间较短；与涂层乳胶导尿管相比，相同型号的硅胶导尿管管腔更大；水凝胶涂层乳胶导尿管较柔软，在放气时病人感觉更舒适；对乳胶过敏或频繁发生导管堵塞的病人，欧洲泌尿外科护士协会（EAUN）指南[5]建议使用100%硅胶导管。④导尿管气囊内液体：导尿管气囊内液体通常选择10 mL无菌注射用水，部分制造商推荐使用10%甘油溶液，认为其可防止气囊因渗透而逐渐收缩，但目前尚无证据证明其有效性。目前尚无证据证明气囊体积更大更有利于预防导尿管滑脱，且气囊体积较大时可能对病人造成伤害，特别是对女性病人伤害更大。

1.3 导尿管放置途径 导尿管可以经尿道或腹侧(耻骨上导管)放置，其中耻骨上导管可以防止尿道侵蚀和创伤性尿道下裂，尤其是对感觉受损(如神经性膀胱)、活动能力受限或认知受损病人获益较大。且部分病人认为耻骨上导管可使膀胱痉挛发生减少，感觉更舒适[6]。此外，耻骨上导管堵塞后可使用更大口径导管，有利于降低导管堵塞和相关旁路发生风险。但耻骨上导管插入过程中存在肠损伤风险（＜1%），有下腹部手术史的病人风险更高[6]。对于膀胱不能充盈或肥胖病人而言，耻骨上导管插入也可能出现困难。耻骨上导管出口部位出现分泌物时通常不需要治疗，出现过度肉芽组织时可以局部使用硝酸银治疗。

2 长期留置导尿管并发症的处理

2.1 CAUTI

2.1.1 定义 CAUTI 的定义尚未统一，其常用的3 个诊断标准由欧洲泌尿外科协会制定，包括：①尿路感染发生在留置尿管48 h 内；②存在其他原因无法解释的发热、耻骨上压痛、肋椎角压痛、精神状态改变、不适以及急性血尿；③尿培养阳性，即单根导尿管尿液中有一种或多种＞103 cfu/mL 的细菌微生物生长（导管尿液标本采集必须采用非接触式无菌技术，且必须从引流袋上的取样口取样，即使是新更换的引流袋，也不可从引流袋中直接获取尿液标本）[7]。

2.1.2 预防 未置管病人的复发性尿路感染一般指在过去6 个月内发生2 次或12 个月内发生3 次的尿路感染[8]，而CAUTI 复发的定义目前尚不明确，临床诊断通常需参考检查结果(如超声和膀胱镜)。已有研究表明，使用密闭式引流系统的病人泌尿系统感染率降低[9]。还有研究显示，氨基糖苷类灌注对预防或减少泌尿系统感染也具有一定意义[10]。无症状菌尿不建议使用抗生素治疗。不推荐常规使用抗生素预防CAUTI，即使在更换导尿管时也不建议常规使用抗生素。而对更换导尿管后有尿路感染症状或在导尿管留置期间经历创伤的病人则考虑使用抗生素预防。

2.1.3 治疗 应在CAUTI 症状出现时开始使用抗生素，如病人出现脓毒症或危及生命的感染征兆，应立即给予抗生素治疗。建议在治疗前留取尿液和/或血液样本进行培养。CAUTI 的治疗应采用与其他复杂尿路感染相同的治疗思路。如症状局限于下尿路，建议持续治疗7 d；对于有发烧、菌血症、器官损害或脓毒症的病人，建议持续治疗14 d。尚无证据证明镀银或抗生素涂层导管有利于降低长期留置导尿管病人的尿路感染发生率。尿路感染治疗时如导管留置时间＞7 d，可考虑拔除或更换导管[11]，但不应延误抗生素治疗。

2.2 PUBS PUBS 是一种罕见疾病，常见于插管或便秘病人，表现为导尿管引流系统内尿液呈现紫色，一方面可能是由于便秘病人肠道中色氨酸含量较高，肠道细菌代谢使尿液变成紫色；另一方面可能是含有硫酸酶和磷酸酶的细菌反复感染尿路导致色素形成，靛红(红色)和靛蓝(蓝色)色素混合物使尿液变成紫色，常见细菌为雷氏和斯氏普罗威登斯菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯氏菌、大肠杆菌、摩根菌属、柠檬酸杆菌、肠球菌和B 群链球菌。PUBS 管理强调良好的导管护理和对便秘进行治疗[12]。

2.3 导尿管堵塞

2.3.1 原因 导尿管堵塞可引发尿毒症等疾病[13]，故临床医护人员需予以重视。堵塞原因一方面可能是导尿管尖端埋入膀胱后部，导管内液体由于虹吸效应在导管尖端产生吸力，将膀胱黏膜拉入导管孔隙使其闭塞[14]，此时可以通过抬高引流袋或使用无头设计导管缓解导尿管堵塞情况；另一方面也可能与管腔碎片和/或结垢堆积有关，造成这种情况的因素包括尿量较少、尿管扭结或受压以及细菌定植等。已有研究显示，产生脲酶的细菌(如奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯氏菌等)可形成结晶生物膜覆盖导管[15]。

2.3.2 预防 ①保持良好饮食，进行肠道管理。②每天至少排出2 L 尿液。③定期排空集尿袋，保持尿管通畅。④如引流袋放置过低，引流管中尿液受真空效应影响可能将黏膜吸入导管孔隙，故需注意抬高引流袋。⑤制定科学、合理的膀胱冲洗方案或导尿管维护方案。膀胱冲洗方案：使用60 mL 注射器反复冲洗膀胱，清除膀胱内结石。冲洗液可以选用消毒水(如经煮沸后彻底冷却的自来水)或生理盐水。冲洗过程应注意无菌原则，由受过专业培训的技术人员执行，并对冲洗液液量进行记录[16]。导尿管维护方案：选择0.9%氯化钠、柠檬酸溶液、抗菌溶液作为冲洗液以延长导管的使用寿命。⑥适当检查以排除膀胱结石，防止导管阻塞发生。⑦使用密闭式引流系统，优化导管更换流程，以减少细菌定植以及碎片形成。⑧使用导尿管阀门，定期夹闭尿管以预防导管尖端嵌入膀胱壁造成堵塞。⑨定期更换导管，导尿管留置时间长短对菌尿和结痂有显著影响，故需定期更换以降低导尿管堵塞风险[17]。不推荐常规使用一次性导尿管，建议根据导尿管特征为病人制定个性化的更换方案，导管更换频率不应超过制造商推荐的时间范围。

2.3.3 管理 临床医护人员需关注长期留置导尿管病人的导尿管管理，及时采取措施，解决导尿管堵塞问题，具体管理策略见表1。

表1 导尿管堵塞的管理策略

（续表）

2.3.4 新兴技术的使用 使用抗菌溶液三氯生作为导尿管气囊内液体可以延长导尿管使用时间，其在更换导尿管时可减轻病人疼痛并使结痂减少，进而改善病人生活质量[18]。此外，一次性超声设备(表面声学技术)可以通过产生和传播低频低强度超声波减少导尿管中生物膜，进而减少导管堵塞和感染，但其证据有限[19]，尚需进一步研究。

2.4 膀胱痉挛、疼痛和旁路 膀胱痉挛可能是由导管堵塞或逼尿肌收缩引起。逼尿肌收缩引起膀胱痉挛时需增加病人导管更换频率，并给予高纤维饮食、良好的液体摄入及肠道护理等干预。使用口径较小的导尿管可能增加堵塞风险，且目前尚无证据表明使用口径较小的导尿管可以减轻疼痛和痉挛，故不予推荐。抗胆碱能药物可以减少导尿管相关性疼痛[20]。米拉贝隆对非置管病人的逼尿肌过度活动有效，是抗胆碱能药物的合理替代或辅助药物。对于保守治疗或药物治疗无效的重症病人，膀胱内肉毒杆菌毒素可以帮助缓解逼尿肌过度活动[21]。

2.5 膀胱容量损失 处于自由引流状态的膀胱可能 出现顺应性下降和容量降低，导尿管阀门可以控制膀胱充盈和排空，有利于防止膀胱容量丢失。已有研究表明，2～4 h 排放1 次尿液可以减少导尿管堵塞[22]。病人应尽可能接受接近正常生理的尿道管理，白天定时夹闭导尿管，夜晚保持自由引流。但其可能不适用于有严重认知障碍、膀胱容量小或有限、手指灵活性差等依从性欠佳的病人。

2.6 尿道侵蚀(“导管尿道下裂”)与膀胱出口扩张

长时间留置导尿管会导致尿道组织压迫性坏死，使导尿管侵蚀阴茎组织或会阴，其可能与导尿管固定方法不正确导致过度紧张及压力有关。长时间坐位、会阴感觉受损或认知、觉醒受损的病人可能发生尿道侵蚀，神经病变病人，尤其是长期使用轮椅的病人风险更高。导尿管受压区域的良好护理是减轻尿道侵蚀的最佳方法，采用耻骨上导管也可减少尿道侵蚀发生风险。女性长期导尿会导致膀胱颈逐渐扩张，甚至引起尿道旁路，并在气囊充气时排出尿管。建议需长期留置导尿管的女性病人选择耻骨上导管，以减少该并发症发生。

2.7 慢性炎症、化生与潜在癌症发生风险 导尿术病人异型增生率高于普通人群。如病人出现不明原因的肉眼血尿(即使与更换导尿管有关)、反复尿路感染和新的膀胱症状，应立即进行膀胱镜检查。膀胱镜检查结果难以解释时，则需进行活检。化生性改变通常不是恶性肿瘤前兆，但角化性鳞状化生病人发生癌变的风险较高，潜伏期为4～28 年，需要长期随访。应根据病人实际情况每年进行膀胱镜检查及活检，如果检测到异常增生或肿瘤性改变，应进行泌尿肿瘤多学科诊疗模式讨论。

3 小结

长期留置导尿管的病人不良反应或并发症发生率较高，2021 年英国泌尿外科医生与护士协会共同发布的共识文件《长期留置导尿管并发症的处理》对长期留置导尿管病人的并发症处理方法给出了详尽推荐意见，有利于为临床医护人员提供科学指引，为病人解决实际困难。