杜春霖，徐梦露，谭明英

四川大学华西医院，四川 610041

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，其发病人数及死亡人数均居世界首位[1-2]，治疗方案多为根治手术结合规律的术后化疗[3]。为评价病人化疗过程中的骨髓抑制情况，常需通过频繁的静脉采血以监督病人血细胞参数[4]。淋巴水肿是乳腺癌术后治疗的潜在不良反应，而臂围改变是衡量术侧淋巴水肿最直接的依据之一，常表现为病人术侧肢体（行乳腺癌根治术的一侧肢体）臂围较健侧肢体（未行乳腺癌根治术的一侧肢体）臂围更大[5]。静脉穿刺与淋巴水肿有直接关系，故研究者及相关采血指南均建议对乳腺癌术后病人行健侧肢体采血[6-7]。但化疗药物对血管壁的刺激和经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管对健侧肢体静脉血管的损伤较严重[8-9]，可能导致采血穿刺成功率低，影响病人术后治疗效果，也为护士采血工作带来诸多不便。在实际采血工作中，个别病人由于健侧肢体静脉血管条件差或双侧手术需采用术侧肢体静脉血管采血，课题组针对此现象回顾性调查了157 例乳腺癌术后病人的采血情况，发现术侧肢体采血后异常发生率与健侧肢体采血相比，差异无统计学意义（P＞0.05）[10]。Jakes等[7,11-13]研究显示，静脉采血与淋巴水肿发生情况无明显关联，目前尚未发现针对乳腺癌术后病人术侧肢体采血的可行性研究。基于此，本研究拟通过开展一项随机对照试验予以论证，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019 年7 月—2020 年12 月选取我院220 例乳腺癌病人作为研究对象。纳入标准：①＞18 岁的女性；②临床诊断为乳腺癌；③行单侧乳腺癌根治术3 月至3 年；④意识清楚，无沟通障碍；⑤签署知情同意书。排除标准：①依从性差；②患有精神障碍。采用完全随机分配的方法将病人分为试验组和对照组，每组110 例。具体流程：将220 例病人编号；采用计算机软件生成220 个随机数字，每个随机数字对应1 例病人；将随机数字按从小到大排序，前110 个随机数字对应的病人纳入试验组，后110 个随机数字对应的病人纳入对照组。本研究已经医院伦理委员会批准［医院伦理批号：2019 年审(760)］。

1.2 干预方法 采用自愿原则选取采血护士，要求其从事专职静脉采血工作时间＞5 年；为乳腺癌术后病人实施采血操作＞10 例次。由固定采血护士以惯用手（右手）、使用相同规格的采血器具对病人实施静脉采血，根据病人血管状况选取进针角度、确定进针深度，穿刺血管以肘正中静脉、头静脉及贵要静脉为主。对照组选用健侧肢体，试验组选用术侧肢体。

1.3 资料收集方法 ①皮肤及采血情况：编制问卷，由采血护士填写，内容包括采血侧、采血时间等。②臂围：分别在采血前、采血后1 d、采血后7 d、采血后28 d由经过统一培训的护士使用臂围尺测量病人臂围，测量部位为以肘窝为起点向上3 横指处。

1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1 对数据双人录入，并在Excel 2016 中通过匹配病人姓名将其与臂围测量数据合并，采用SPSS 22.0 进行统计分析，定量资料服从正态分布时，采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用t检验；定量资料不服从正态分布时，采用中位数和四分位数间距[M（QR）]描述，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；定性资料采用频数描述，组间比较采用χ2检验，采用广义估计方程模型分析试验组与对照组间各时点间的臂围差异，检验水准设定为α=0.05。

2 结果

2.1 两组病人一般资料 220 例病人中，有30 例病人失访或死亡，最终纳入分析的病人共190 例，其中，试验组81 例，对照组109 例；年龄（46.23±8.45）岁。两组病人一般资料比较结果见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人臂围（见表2）

表2 两组病人臂围[M(QR)] 单位：cm

2.3 术侧肢体臂围与健侧肢体臂围的广义估计方程的参数估计 分别将病人术侧肢体、健侧肢体臂围作为因变量，将采血侧和血管情况作为自变量，将臂围测量时间作为重复测量的指示变量，并根据准似然独立准则(QIC)统计量确定作业相关矩阵为等相关，得出广义估计方程的参数估计结果。结果显示：试验组与对照组的术侧肢体臂围差异无统计学意义（P=0.295），在各测量时点差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组与对照组健侧肢体臂围差异无统计学意义（P=0.585），在各测量时点差异无统计学意义（P＞0.05）；血管情况作为协变量，其偏回归系数在2 个模型中均无统计学意义（P＞0.05）。术侧肢体臂围的广义估计方程的参数估计见表3，健侧肢体臂围的广义估计方程的参数估计见表4。

表3 术侧肢体臂围的广义估计方程的参数估计

表4 健侧肢体臂围的广义估计方程的参数估计

3 讨论

乳腺癌术后病人臂围大小不仅与采血侧选择有关，还与采血操作相关[11,14]，如采血部位越靠近腋窝，越可能因皮下组织过薄和操作不当导致血管破裂进而使肿胀发生、臂围增大；小角度进针速度快、疼痛感较弱，但易导致二次进针等不良现象；进针深度为针体1/3 可在一定程度上减小阻力，降低溶血比例。此外，病人年龄、合并疾病史、手术方式等也可能影响病人术侧肢体肿胀程度[15]。本研究采用随机方法以尽可能均衡试验组和对照组间存在的混杂因素，但由于病人失访、死亡等造成部分病例脱落，可能造成实际分组中病人资料的不均衡，故在后续分析中通过模型控制混杂（血管情况），并发现试验组与对照组术侧肢体、健侧肢体的臂围差异无统计学意义（P＞0.05），且臂围在各测量时点差异无统计学意义（P＞0.05），与课题组前期的观察性研究结果[10]相一致，即行乳腺癌根治术3 个月至3 年的病人经术侧肢体采血后不会加重肢体肿胀，提示当采血位置受限时可考虑选用术侧肢体采血。其也与我国国家卫生健康委员会发布的《静脉血液标本采集指南》指导意见一致，即乳腺癌根治术后同侧上肢静脉可在术后无特殊并发症的前提下恢复采血[16]。

目前国内外关于乳腺癌术后病人是否可以采用术侧肢体采血的研究较少，对采血护士的实际操作具有一定限制，采血护士选择趋于保守[7]，为血管可视度差、不充盈及血管变硬、闭锁的长期化疗病人护理工作带来诸多不便。本研究有利于帮助护理人员选择合适的采血肢，减轻病人因采血困难及由此产生的恐惧感所造成的心身负担，同时也有利于提高采血护士穿刺成功率和工作效率。

4 局限性

本研究存在以下局限性：①病人数量有限可能影响结果的可靠性，其一方面可能是由于本研究仅为病人提供免费的检查，其他方面的补偿较少；另一方面可能是由于医生根据自身经验或以往资料不建议术后病人行术侧肢体采血，导致病人对操作存在顾虑。②病人失访可能对组间资料的均衡性产生一定影响，其原因可能为部分病人来自成都市以外的其他城市，且受新型冠状病毒肺炎疫情防控影响，病人随访难度较大。③病人臂围测量结果受人为因素影响较大，可能存在一定的测量偏倚。针对以上不足，课题组拟在后期开展更大规模的多中心随机对照试验，并尽量采用线上随访的方式，纳入更多与临床结局相关的采血结局指标进一步验证本研究结果。

本研究采用随机对照试验验证了乳腺癌根治术后病人术侧肢体采血的可行性，为病人及医务工作者在今后选择采血肢体提供了证据和指导。