袁嘉杰，袁志荣，陈小妹，苏明浩，李泽霖，贺善礼刘畅，李泽宇，欧阳钧，戴景兴*

1 南方医科大学第一临床医学院，广州 510515；2.南方医科大学人体解剖学教研室,广东省医学生物力学重点实验室，广州 510515

耻骨联合由两侧的耻骨联合面借纤维软骨构成的耻骨间盘连结构成，关节面凹凸不平，彼此结合紧密，属于微动关节。耻骨联合周围有4 条韧带，分别为耻骨上韧带、耻骨下韧带、耻骨前韧带和耻骨后韧带[1]。其中，耻骨前韧带稳定耻骨联合的作用仅次于纤维软骨板[2]。耻骨联合区结构复杂，是下肢许多肌肉和韧带的附着点，对机体的平衡和稳定有重要影响。锥状肌位于腹直肌鞘内，是腹直肌下部的三角形肌[1]。由于其体积较小、功能认识不清，对于锥状肌的解剖认识尚不全面。近年来，关于耻骨联合相关病症多有研究，如耻骨联合分离[2]、腹股沟疼痛[3]、核心肌肉损伤[3]等，但鉴于耻骨联合位置较深，国内外对其解剖研究有限，相关病症机制未阐明和达成共识，因而对临床的诊断和治疗造成一定影响。本实验以锥状肌为中心，探究锥状肌、腹直肌和长收肌三者在耻骨联合处韧带的毗邻、交织关系，进一步了解维持耻骨联合稳定的机制，为耻骨联合相关病症的临床诊治提供重要的解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 材料

选用24 具腹部无明显外伤的10%福尔马林浸泡的教学标本，男19 具，女5 具，来自广东省红十字会南方医科大学遗体捐献接受站暨广州市南方医科大学遗体捐献接受站。电子游标卡尺（精确度为0.01 mm）；尼康D610 单反相机。

1.2 方法

于下腹部至耻骨联合处逐层解剖和观测。打开腹壁，清理疏松结缔组织，暴露腹直肌鞘。在耻骨联合至脐部中点稍上处做冠状开口，沿腹白线做矢状切口，暴露锥状肌的起止点。仔细观察锥状肌的形态、起止点及毗邻关系，测量锥状肌的长、宽和厚，及耻骨前韧带的宽。从锥状肌顶端向下小心剥离，暴露腹直肌止点，观察腹直肌内外腱的形态、走向，测量腹直肌外腱中点至长收肌肌腱中点的距离。

利用SPSS 25.0 统计软件对所测量的数据进行处理，测量值以均数±标准差（）表示，P＜0.05 为差异有统计意义。

2 结果

2.1 锥状肌观测

在24 具大体标本中，95.8%双侧存在锥状肌（23例，男性19例，女性4例）；4.2%右侧缺如（女性1例）。锥状肌左右侧的长、宽和厚的测量值见表1。左右侧锥状肌（长、宽、厚）未见统计学差异，男女两侧锥状肌的长、宽、厚未见统计学差异。

表1 左、右侧锥状肌测量结果（）(min～max) mmTab.1 Measurement of left and right musculi pyramidalis (Mean±SD)(min～max) mm

表1 左、右侧锥状肌测量结果（）(min～max) mmTab.1 Measurement of left and right musculi pyramidalis (Mean±SD)(min～max) mm

注：左、右侧锥状肌的长、宽、厚未见统计学差异Note: There was no statistical difference in the length,width,and thickness of the musculi pyramidalis on the left and right sides

2.2 耻骨前韧带观测

打开腹壁，清理疏松结缔组织，见腹直肌鞘，发现两侧腹直肌鞘在耻骨联合前方交织，并与对侧长收肌有纤维连续（图1）。在耻骨联合至脐部中点稍上处做冠状开口，沿腹白线做矢状切口，暴露锥状肌（图2）。锥状肌肌腱、长收肌肌腱及腹股沟韧带延长在耻骨嵴处交织汇聚，形成耻骨前韧带。耻骨前韧带双侧附着于耻骨嵴，延续于腹股沟韧带，自耻骨嵴呈横向纤维跨越耻骨联合关节至对侧。观察锥状肌起于耻骨前韧带，长收肌以腱性纤维起于耻骨嵴下缘和耻骨前韧带的下缘。从锥状肌顶端小心向下剥离，发现锥状肌后有白色薄膜将其与腹直肌相分隔。同时发现，确实存在由长收肌浅层肌腱和锥状肌的肌腱及腹股沟韧带延长在耻骨嵴处交织汇聚形成的耻骨前韧带（图3），耻骨前韧带测量见表2。

表2 耻骨前韧带宽度测量结果（）(min～max) mmTab.2 Measurement of the width of anterior pubic ligament (Mean±SD)(min～max) mm

表2 耻骨前韧带宽度测量结果（）(min～max) mmTab.2 Measurement of the width of anterior pubic ligament (Mean±SD)(min～max) mm

图1 耻骨联合区浅层解剖1.腹直肌鞘（黑色箭头为纤维走向）2.长收肌（白色箭头为走向）3.腹股沟韧带 虚线示意耻骨上缘 黑色三角形示意腹直肌鞘交汇处Fig.1 The superficial anatomy of the symphysis pubis1,rectus abdominis sheath (black arrow indicated fiber direction);2,adductor longus muscle (white arrow); 3,inguinal ligament,the dashed line indicated the superior margin of the pubis;The black triangle indicated the junction of the rectus sheath

2.3 腹直肌

分离锥状肌后，暴露腹直肌的止点，腹直肌分为内、外腱，双侧内腱在耻骨联合处形成交叉，呈“X”形（17例，70.8%），也有平行汇聚的情况（6例，25%），而外腱止于耻骨嵴上方（即耻骨前韧带上缘，图3）。剥离腹直肌至长收肌肌腱处，发现腹直肌有部分腱性纤维与长收肌相连，纤维附着于软骨。

图3 锥状肌1.锥状肌 2.耻骨前韧带 3.长收肌 4.腹直肌 黑色三角形示意腹直肌止点Fig.3 Musculi pyramidalis1, musculi pyramidalis; 2, anterior pubic ligament; 3, adductor longus; 4, rectus abdominis;the black triangle indicated the insertion of the rectus abdominis

2.4 耻骨前韧带为中心的复合体

耻骨联合区以耻骨前韧带为中心，存在一个复合体，具有明显的层次关系。浅层为锥状肌-耻骨前韧带-长收肌，锥状肌起于耻骨前韧带，耻骨前韧带为锥状肌肌腱与长收肌肌腱的汇合处，三者连接依次连接。深层为腹直肌-耻骨前韧带-长收肌，腹直肌外腱部分止于耻骨前韧带上缘，耻骨前韧带与长收肌肌腱相连，腹直肌外腱也有部分与长收肌肌腱相连，三者依次连接，最终形成一个以耻骨前韧带为中心，上部连接锥状肌、腹直肌，下部连接长收肌的复合体。

3 讨论

锥状肌位于腹直肌鞘内，是腹直肌下部的三角形肌[1]。由于其体积较小、功能认识不清，对于锥状肌的解剖认识尚不全面。关于锥状肌的形态学观测，如长、宽和厚，国内外有较多的解剖研究[4～10]。关于锥状肌的起点，有不同的看法，初国良等[6]、张鋆[7]认为锥状肌起于耻骨前面；Das等[8]及Natsis等[9]认为锥状肌起于耻骨嵴和耻骨前韧带。通过对锥状肌所在区域的逐层解剖，笔者发现锥状肌肌腱的止点为腹股沟韧带发出的横向纤维，因而提出锥状肌仅仅以腱性纤维起于耻骨联合前的耻骨前韧带。关于锥状肌起点位置的精确描述，有助于进一步理解锥状肌的生理意义以及耻骨前韧带在维持耻骨联合稳定性的作用。

耻骨联合区是许多肌肉的起止点，包括锥状肌、腹直肌、长收肌、内收肌等，它们通过肌腱附着于耻骨联合上，在肌肉运动时，能通过肌腱将力作用于耻骨联合上，与人体维持腹内压、行走以及直立状态等有一定联系[7]。除此之外，耻骨关节盘前部被几层交错的胶原纤维层加强，纤维层斜跨骨间，与腹外斜肌腱膜和腹直肌内侧肌纤维互相交织构成耻骨前韧带[1]。由于耻骨联合区域的肌肉和韧带毗邻交错，功能上有所联系，因而有学者认为耻骨联合前的区域的韧带可以看作一个功能复合体，Delic等[11]和Emblom等[12]认为存在腹直肌-长收肌复合体，而Schilderseng等[13]认为此处存在锥状肌-长收肌复合体。本解剖观测发现：①两侧腹直肌鞘在耻骨联合前方交织，并于对侧长收肌有纤维连续，与Becker等[2]及De Maeseneer等[14]描述一致；②长收肌浅层肌腱和锥状肌的肌腱及腹股沟韧带延长在耻骨嵴处交织汇聚形成的耻骨前韧带，耻骨前韧带的走行与Schilderseng等[13]的描述相似，但层次不同；③腹直肌有部分腱性纤维与长收肌相连，纤维附着于软骨上，与Norton-old等[15]的结论相似。因而，笔者进一步提出存在一个复合体，且具有明显的层次关系。浅层为锥状肌-耻骨前韧带-长收肌；深层为腹直肌-耻骨前韧带-长收肌，该复合体以耻骨前韧带为中心，连接腹部肌群与大腿收肌群，维持着耻骨联合的稳定。

许多研究、临床统计提示、印证该复合体的存在。例如国外对内收肌腱切开术治疗运动员腹股沟痛的统计学研究[3,16]，表明该手术可有效缓解运动员腹股沟痛，同时阐述该类案例间接支持耻骨联合区周边的肌肉拉伤、撕裂造成的腹股沟痛是由于改变了该区域的力学原理的理论；也有研究通过磁共振成像、组织学等方法证明长收肌肌腱插入耻骨前韧带，同时，长收肌损伤会造成插入位置形成继发性裂隙，造成腹股沟痛[14]。这些研究均支持本研究中的复合体的存在，并说明该复合体任一组成成分损伤会导致耻骨联合区结构不稳定。其次，本研究发现90%以上标本的锥状肌下1/3～1/2 段深面为腹直肌的肌腱，缺乏肌肉支撑，提示靠近耻骨联合区的力学稳定需要锥状肌肌束辅助维持。锥状肌与耻骨前韧带可稳固腹直肌肌腱与长收肌肌腱的连接，以维持耻骨联合区在各种运动中的稳定与变化。

耻骨联合区是一个许多肌肉、韧带起止与交织的区域，依赖它们之间复杂的关系维持骨盆的稳定。本实验探究了在耻骨联合处韧带存在的毗邻、交织关系，提出以耻骨前韧带为中心，耻骨联合处的毗邻结构共同形成一个复合体的新概念。从单独的韧带、肌肉过渡到整体进行探究，进一步了解维持耻骨联合稳定的机制，促进对耻骨联合分离、腹股沟疼痛、核心肌肉损伤等疾病的了解，为手术方案提供一定程度的参考，也为耻骨联合区的研究提供整体研究的思路。本实验是以解剖学观测为主，关于该复合体的进一步确切的功能尚未明确，需要进行生物力学等相关的研究来进一步阐明。锥状肌起于耻骨前韧带，并与腹股沟韧带和长收肌肌腱一同构成耻骨前韧带；同时以耻骨前韧带为中心，毗邻结构共同构成一个复合体，为耻骨联合的稳定提供重要的支撑。