叶秀春 何桂娟 雷聪云 叶璟 王丽琴

无创正压通气因无需建立人工气道，是慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）的一线治疗方案［1-2］。NPPV相关性腹胀是指无创通气过程中出现的胃肠道大量积气，轻者仅表现为腹部饱胀不适，严重者可出现恶心呕吐、窒息、膈肌上抬影响肺通气，出现呼吸困难等临床表现，严重影响预后，同时增加护理风险［3］。据文献报道，AECOPD患者无创正压通气发生胃肠功能障碍可达59%，尤其是老年患者［4］。中药热熨是缓解老年患者腹胀的首选外治法之一。作者应用中药热熨治疗老年AECOPD无创正压通气相关性腹胀痰湿中阻证患者，取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年2月至2022年1月丽水市中医院老年AECOPD患者无创正压通气相关性腹胀痰湿中阻证患者96例，通过随机数字法分成对照1组31例、对照2组32例和观察组33例，本项目经医院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。纳入标准：①年龄60～80岁；②符合无创正压通气相关性腹胀诊断：无创正压通气使用24 h后，患者主诉存在腹部胀满、膨隆不适感，由胃肠道积气、积食、积粪等引起。轻度腹胀：腹部平坦，腹壁张力轻度增大，腹式呼吸存在，患者自述感到腹部轻度不适与胀满。中度腹胀：腹部膨隆，腹壁张力明显，腹式呼吸减弱，患者感到腹部胀满、呼吸不畅。重度腹胀：腹部鼓胀明显，腹壁张力大，腹式呼吸消失，患者自述腹胀难忍、呼吸困难。③符合中医痞满痰湿中阻证诊断标准［5］：辨证分型为痰湿中阻证。主症表现：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，舌苔白厚腻，脉沉滑；患者依从性较好能完成治疗。排除标准：有重要脏器功能衰竭、恶性肿瘤、恶性心律失常、气胸、精神疾病等；有溃疡性结肠炎等胃肠疾病或胃肠术后等疾病；腹部局部皮肤破溃及过敏者。三组患者年龄、性别、COPD严重程度等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组患者一般资料表

1.2 方法 （1）对照1组：常规治疗：予抗感染、化痰平喘、纠正电解质紊乱、营养支持、无创正压通气ST模式，IPAP 4 cmH2O，EPAP10 cmH2O辅助通气，根据患者病情调整呼吸机参数，记录24 h无创呼吸机使用总时间。根据医嘱使用胃肠动力药。常规护理包括：①病情观察：观察患者腹部症状，腹胀的部位、性质、程度、时间、诱发因素及伴随症状。②活动与休息：避免腹内压增高的活动，如用力咳嗽等，鼓励患者适当运动，保持生活规律，保证充足睡眠。③腹部按摩：顺时针按摩，15～20 min/次，2～3次/d，保持大便通畅。④饮食指导：少食多餐，宜进高热量、高优质蛋白、高维生素、易消化的饮食，忌肥甘厚味、煎炸之品。戒烟酒，避免进食豆类、牛奶等产气食物。⑤心理护理：保持心情舒畅，讲解无创呼吸机的相关注意事项，消除紧张和恐惧心理，减轻患者焦虑。⑥注意保暖：及时增减衣服，避免腹部受凉。（2）对照2组：在常规治疗基础上，加用盐包热敷。操作方法：盐包放在恒温箱，控制温度60～65℃，在腹部区域行顺时针环形热熨10 min，然后每个重点穴位停留1～2 min，穴位包括神阙穴、中脘穴、气海穴、双侧天枢穴、双侧大横穴，2次/d，20 min/次，温度控制由智能控温仪进行监测，疗程为7 d，治疗2个疗程。（3）观察组：在常规治疗基础上，加用中药热熨。中药热熨组方包括：半夏、陈皮、木香、厚朴、肉桂、畲药食凉茶（柳叶腊梅）、艾叶、海盐各30 g。由本院制剂室制作成药包，备用。中药包放入蒸锅中隔水蒸热，水开后继续蒸5 min，待温度降至60～65℃，在腹部区域行顺时针环形热熨10 min后每个重点穴位停留1～2 min，穴位包括神阙穴、中脘穴、气海穴、双侧天枢穴、双侧大横穴，2次/d，20 min/次。温度控制由智能控温仪进行监测，疗程为7 d，治疗2个疗程。

1.3 观察指标及疗效评价 （1）腹围：早上7点空腹测量患者腹围；以肚脐为起点绕脐一周。（2）腹胀程度评分：根据腹胀程度无、轻、中、重等级分别赋予分值0分、2分、4分、6分。（3）血气分析：PaO2、PaCO2、SaO2，以上指标均在干预前、干预后第7、14天记录。（4）临床疗效：中医疗效评判标准，参考《中药新药临床研究指导原则》计算患者中医症候积分的下降指数（SSRI），SSRI=（干预前中医症候量化总积分-干预后中医症候量化总积分）/干预前中医症候量化总积分×100%，SSRI≥90%为痊愈；60%≤SSRI＜90%为显效；30%≤SSRI＜60%为有效；SSRI＜30%为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用重复测量方差分析；计数资料用%表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 质量控制 由主治及以上中医师严格把握入选标准和排除标准，并知情告知。对硏究方案实施者进行统一培训并考核，操作实施由固定的中医专科护士执行，确保穴位定位的准确性。中药热熨药物由本院制剂室制作成药包备用。小组成员熟悉并掌握试验研究方案、填表操作说明，研究小组2人对测得数据进行核对录入和统计，做到客观准确。

2 结果

2.1 三组患者腹围比较 干预后第7天和第14天，三组腹围均有降低，不同时间腹围值比较差异有统计学意义（F=228.388，P＜0.001）。组间比较显示，不同时间点组间差异有统计学意义（F=10.405，P＜0.001），时间和组别间存在交互效应（F=37.944，P＜0.001）。见表2。

表2 三组患者腹围比较［（±s），cm］

表2 三组患者腹围比较［（±s），cm］

注：F交互=37.944，P＜0.001；F组间=10.405，P＜0.001；F时间=228.388，P＜0.001

组别 干预前 干预后第7天 干预后第14天对照1组（n=31） 99.87±5.78 97.81±5.13 95.13±6.67对照2组（n=32） 102.81±7.91 100.97±7.74 91.03±6.05观察组（n=33） 103.84±7.81 96.55±4.99 77.45±4.59

2.2 三组患者腹胀程度评分比较 干预后第7、14天，三组腹胀程度均有降低，不同时间腹胀程度评分比较差异有统计学意义（F=178.342，P＜0.001）。组间比较显示，任何时间点不同组间差异有统计学意义（F=7.282，P=0.001），且时间和组别间存在交互效应（F=17.645，P＜0.001）。见表3。

表3 三组患者腹胀程度评分比较［（±s），分］

表3 三组患者腹胀程度评分比较［（±s），分］

注：F交互=17.645，P＜0.001；F组间=7.282，P=0.001；F时间=178.342，P＜0.001

组别 干预前 干预后第7天 干预后第14天对照1组（n=31） 3.94±1.21 3.42±1.26 2.71±1.22对照2组（n=32） 4.19±1.40 3.39±1.28 1.87±1.43观察组（n=33） 4.26±1.34 2.23±1.09 0.68±0.87

2.3 三组患者血气分析指标比较 干预后第7、14天，三组血气分析指标PaO2、PaCO2、SaO2均有降低，不同时间比较差异具有统计学意义（P＜0.001）。组间比较结果显示，任何时间点不同组差异有统计学意义（P＜0.001），且时间和组别间存在交互效应（P＜0.001）。见表4～6。

表4 三组患者PaO2比较［（±s），mmHg］

表4 三组患者PaO2比较［（±s），mmHg］

注：F交互=140.4，P＜0.001；F组间=12.405，P＜0.001；F时间=802.141，P＜0.001

组别 干预前 干预后第7天 干预后第14天对照1组（n=31） 61.45±5.36 68.55±5.08 71.84±4.53对照2组（n=32） 60.77±6.78 71.22±7.12 77.12±6.38观察组（n=33） 58.61±5.12 69.00±5.33 94.13±4.44

表5 三组患者PaCO2比较［（±s），mmHg］

表5 三组患者PaCO2比较［（±s），mmHg］

注：F交互=11.431，P＜0.001；F组间=8.216，P＜0.01；F时间=252.785，P＜0.001

组别 干预前 干预后第7天 干预后第14天对照1组（n=31） 68.65±5.38 60.54±5.34 52.34±5.82对照2组（n=32） 66.52±4.06 58.49±4.025 50.29±5.19观察组（n=33） 68.37±4.40 60.30±4.35 43.21±3.61

表6 三组患者SaO2比较

2.4 三组患者疗效比较 对照1组总有效率为54.8%，对照2组总有效率为81.2%，观察组总有效率为93.9%，其P＜0.001，差异有统计学意义。其中对照1组与对照2组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），对照1组与观察组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），对照2组与观察组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 三组患者临床疗效统计比较（%）

2.5 安全性比较 三组患者在试验过程中均未发生相关的不良反应，治疗前后检测两组患者血常规、尿及肝肾功能等无异常改变。

3 讨论

本研究结果显示，三组患者腹围、腹胀程度评分随时间推移评分均有下降，观察组在减轻腹胀及伴随症状如纳呆、恶心呕吐等的改善明显优于对照1组和对照2组，表明中药通过热熨可达到经皮给药的目的并发挥中药的功效。中医认为，痰湿中阻证腹胀其病机为脾失健运，胃失和降，致胸膈胀满、咳喘痰多、胃纳呆滞等。根据中医辨证论治原则，以燥湿化痰，健脾和胃为治则。中药热熨方包括：半夏、陈皮、木香、厚朴、肉桂、畲药食凉茶（柳叶蜡梅）、艾叶、海盐。半夏具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效，主治湿痰冷饮、呕吐、反胃、咳喘痰多、胸膈胀满等症状。陈皮、木香辛香温中散寒、降逆止呕，增加胃液分泌，减轻恶心呕吐、缓解腹部气胀［6］；厚朴苦燥辛散、破气除胀；肉桂温经脉、助阳气，其所含挥发油能健胃、缓解胃肠道痉挛等作用［7］；畲药食凉茶（柳叶蜡梅）具有理气健脾、消导止泻功效。主治脾虚食积、胃脘痛、腹胀腹泻［8］；艾叶辛香散寒除湿、温经止痛，药理研究结果显示具有抗菌抗病毒、平喘镇咳、祛痰等作用［9］。海盐热容量大，散热慢，含有多种矿物质和微量元素，且有很强的渗透力，有改善气血循环，扩张皮肤毛细血管等作用［10］。诸药合用，加强胃肠蠕动功能，加快排气排便，加上中药热熨的热力扩张局部血管，增强机体对药物的吸收，能降低腹围，达到消除腹胀的目的。

本研究结果显示，中药热熨能降低腹围，血气分析指标好转，使呼吸肌做功能力增强，通气能力提高，是中药热熨行气消胀功效的体现。现代医学研究表明，AECOPD患者因感染引起全身炎症反应、呼吸性酸中毒、胃肠道瘀血等原因使胃肠功能下降，易出现腹胀、食欲减退、便秘等症状，肺、肠在生理、病理上有密切联系。中药热熨能改善患者胃肠功能紊乱，痞满消除，脏腑气血调和，增加呼吸肌的收缩功能，气机条畅则肺气的宣发与肃降运动协调，可有效改善患者肺气壅滞及胸闷喘咳等症状。本研究结果显示，观察组总有效率优于对照1组和对照2组，可缩减老年AECOPD无创正压通气患者腹围，减轻腹胀程度，改善通气和胃肠功能，且中药热熨疗法具有操作简单、无侵入性、不良反应小等优点，是特别适合老年患者的一种治疗方法。同时又避免口服给药可能导致胃肠障碍引起各种不适症状或肝肾功能负担过重等问题，患者更易接受［11］。