伍万 江荣林 赵利娟 朱满刚 彭伟献

脓毒症是由感染引起全身炎症反应综合征，其病情发展迅速，是临床中导致患者死亡的最常见的病因之一。脓毒症指南［1-3］均推荐早期实施肠内营养，能改善患者预后。但脓毒症时在炎症因子作用下，血流动力学不稳定而使血流重新分布，而使得胃肠道容易受损。有研究显示，益生菌［4］能调节肠道菌群，但临床上益生菌单独应用仍出现胃肠道的不耐受情况，而穴位针灸有双向调节胃肠道功能作用，且关于益生菌联合穴位电刺激对胃肠功能障碍的恢复的研究甚少。本文探讨电针刺激穴位联合整肠生胶囊鼻饲对脓毒症胃肠功能障碍患者早期肠内营养耐受性的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年2月至2020年11月杭州市中医院重症监护室（ICU）重症脓毒症患者63例。西医诊断标准：脓毒症诊断符合《中国脓毒症/脓毒症休克急诊治疗指南（2018》的诊断标准［5］。ICU的感染或可疑感染患者，当脓毒症序贯器官衰竭评分基线上升≥2分可诊断为脓毒症。胃肠功能障碍符合欧洲危重病学会2012年提出的急性胃肠功能损伤（acute gastrointestinal injure，AGI）分级诊断标准［6］。纳入标准：①符合脓毒症诊断标准；②AGI分级为Ⅰ～Ⅳ级；③年龄18～70岁。排除标准：①消化道穿孔、肠梗阻、胃肠道手术及肠瘘等肠内营养禁忌；②胃肠道恶性肿瘤；③妊娠或哺乳期妇女；④皮肤有皮疹、感染、溃疡，不能进行穴位电刺激冶疗；⑤病情危重，预计生存时间＜7 d；⑥血流动力学不稳定进行性加重；⑦存在血小板减少或严重凝血功能障碍者。脱落标准：中途终止实验（如中途转院、转科，患者或家属自动放弃治疗）。患者或家嘱知情并签署知情同意书。

1.2 方法 （1）对照组：按照脓毒症指南进行常规治疗，包括液体复苏、抗感染、维持血流动力学稳定、预防应激性溃疡、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持治疗。营养支持：启动时机在血流动力学稳定后，通常于患者入住ICU 24～48 h内启动早期肠内营养制剂。目标能量供给：25～30 kal/（kg·d），采用能量密度1.5 kal/mL的肠内营养制剂。喂养方式为经鼻胃管持续输注，初始喂养的速度为20 mL/h，1次/4 h，同时每4 h监测胃潴留情况，根据患者耐受情况逐渐增加剂量至达到目标剂量。开通肠内营养后，每日都需要给肠内营养保证能量供应。只要能应用肠内营养则继续进行肠内营养治疗。（2）整肠生组：在对照组基础上予以整肠生胶囊鼻胃管给药，2颗/次，3次/d。（3）观察组：在整肠生治疗组基础上同时开始进行穴位电刺激治疗。取穴：曲池、天枢、中脘、足三里、下脘、上巨虚、水分、气海。操作：先常规乙醇消毒，双侧曲池直刺1～1.5寸；上巨虚1～2寸，足三里取1.5～2寸，天枢、中脘、下脘、水分、气海直刺1寸，将治疗仪每一个电极分别连接穴位上的银针，采用疏密波、频率为20 Hz，选择电流强度为0.1～1 mA（以患者能耐受为度），2次/d，30 min/次。自肠内营养开通起至肠内营养达标持续治疗，7 d为一个疗程，当达标后持续治疗3 d结束电针治疗。三组均以患者出院为结束观察期。

1.3 观察指标 （1）患者肠内营养达标时间以开通肠内营养到肠内营养达标的时间。（2）治疗前后AGI分级情况：根据2012年欧洲重症监护医学会（ESICM）提出的AGI定义与分级标准［6］将急性胃肠道功能损伤按严重程度分成4级。Ⅰ级：存在胃肠道功能障碍和衰竭风险；Ⅱ级：胃肠功能障碍；Ⅲ级：胃肠功能衰竭；Ⅳ级：胃肠功能障碍并伴有远隔器官功能障碍。（3）治疗前后腹腔内压监测（IAP）［7］，在肠内营养治疗当天、第2天和肠内营养达标后连续2 d在同一时间点各监测1次，并记录数据，取其治疗前后的平均值。（4）治疗前后肠鸣音：以在肠内营养治疗当天、第2天和肠内营养达标后连续2 d在同一时间点各听诊肠鸣音1次，听诊持续时间1 min，记录肠鸣音次数，取其治疗前后的平均值。（5）患者自入住ICU至病情改善转出ICU时间，机械通气（MV）时间，院内获得性肺炎（HAP）发生率及总住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；组内比较采用配对样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组脓毒症胃肠道障碍患者一般资料比较

2.2 三组患者肠内营养达标时间及转归比较 见表2。

表2 三组患者肠内营养达标时间及转归比较

2.3 三组患者治疗前后AGI比较 见表3。

表3 三组患者治疗前后AGI分级情况比较［n（%）］

3 讨论

胃肠功能障碍是重症脓毒症常见并发症之一，因重症脓毒症时，机体需要优先保障重要脏器的血液循环供应而必须牺牲胃肠道的血流供给，使得肠道发生缺血缺氧的损害；同时在大量炎症因子如TNF-α、IL-6、HMGB1等［8-10］作用下使胃肠道蠕动功能减弱，因此，容易出现腹胀、便秘、腹泻、胃潴留等常见的表现，严重还会出现血便，这些临床表现将直接导致早期肠内营养不能顺利实施。肠内营养不能耐受，而使得肠内营养不能尽早达标，这将延迟患者康复时间。当胃肠功能障碍进一步加重时还会引起食道反流而发生误吸，误吸严重将并发吸入性肺炎，导致患者疾病进一步加重，延长患者ICU住院时间，增加病死率。

重症脓毒症胃肠功能障碍属于“呕吐”“鼓胀”“便秘”等范畴，在中医理论指导下辨证选穴，因穴位电刺激可双向调节神经、内分泌、免疫系统等［11］作用，且既往研究证实［12-14］：足三里、天枢、曲池有疏通经络、理气活血、益气健脾渗湿等作用，下脘、水分、气海有疏导水湿、健脾和胃、消食导滞作用，有治疗泄泻、便秘、反胃之功效。

整肠生又名地衣芽孢杆菌，目前在临床上常用于因肠道菌群失调引起的胃肠功能紊乱，如急慢性腹泻、便秘、腹胀、消化不良等。研究发现整肠生胶囊［15］可通过促进肠道益生菌的生长繁殖、抑制致病菌生长，改善肠道菌群失调，进而促进肠黏膜生物屏障功能恢复；还能维护肠黏膜屏障及减少肠道内毒素生成和易位，能抑制肠黏膜肥大细胞增生及活化脱颗粒，减少炎性因子对肠黏膜的刺激。本研究发现观察组通过增强肠道蠕动功能，使腹腔内压降低，胃肠功能障碍恢复，与对照组和单一的整肠生组比较能缩短早期肠内营养达标时间，且AGI分级明显优于对照组和整肠生组。随着胃肠功能恢复，营养水平的提高，机体抵抗能力逐渐增强，观察组发生HAP感染率明显低于对照组和整肠生组。肠内营养早期达标后，加速患者康复，观察组入住ICU时间和总住院时间明显短于对照组。

综上所述，电针联合益生菌—整肠生胶囊能改善脓毒症胃肠功能障碍患者的胃肠动力和屏障功能，有利于早期肠内营养尽早达标，减少HAP的发生，缩短入住ICU时间和总住院时间，加速患者病情的恢复。