李雅洁 杨道文

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系统中多发病、常见病，是以气流持续受限为特征的一种疾病，中医属“肺胀”范畴，累及脏腑多为肺、脾、肾，最后及心与肝。临床主要表现为慢性咳嗽、咳痰、以及喘息、胸闷、呼吸困难。慢性阻塞性肺疾病(COPD)对于国人首要病因为吸烟，病情呈慢性过程，会逐渐加重，因此戒除烟草为防止传变第一要务。我国40岁以上人群患病率高，已达8.2%，慢性阻塞性肺疾病使患者呼吸功能受到影响，对患者身心健康危害较大，甚至造成死亡。西医学采用吸入糖皮质激素治疗，可以减低慢性阻塞性肺疾病的发生频率，但长期应用有一定的不良反应，中医药在辨证治疗慢性阻塞性肺疾病上有相应的优势，找准辨证则会起到较好的临床疗效。

杨道文教授是中日友好医院著名中医肺病专家，从医30余载，在临床研究，教学上颇有成就，临证经验丰富，尤其对中医肺病疑难杂症有独特见解，善于创新，遵古但不拘泥于古。杨师始终坚持以临床八纲辨证为诊治的重要环节，从病机入手，立法用药精而准，验方运用灵活，在慢性阻塞性肺疾病的辨证论治上有显著疗效，经归纳整理临证医案，现介绍如下。

1 审证求因

1.1 病因病机慢性阻塞性肺疾病患者素体肺气虚弱，或久病致肺虚，如哮喘、内伤久咳等慢性肺病，经久不治，病情迁延，致痰浊内阻，上壅于肺，肺失肃降，肺间胀满，在此基础上感受六淫外邪，诱发病情发作，邪阻肺气，正气渐损，导致疾病呈进行性加重。因此把握本病的病机特点，正虚为发病之根本，痰浊瘀血为发病之标，且两者互为因果，正气渐虚导致邪实更盛，邪气伤正则导致正气更虚。杨师认为慢性阻塞性肺疾病诱发因素较广，且痰浊瘀血是始终贯穿于本病的病理因素，加之此病气道激发试验阳性，肺气失宣，易导致气道挛急，引起气道高反应性，正如《医学心悟》中所言“肺体属金，非叩不鸣”。风盛则动故气道痉挛，可考虑风络动为其病机，因此杨师提出益气疏风法，从“风”论治，损气肺者益其气，兼疏风解痉，化痰活血。

1.2 临床表现的独特性杨师临证经验丰富，在临床中发现，有些患者咳嗽表现出独特性，咳嗽伴有咽部发痒，有时呈阵咳、顽固性咳，反复发作，无定时，遇到过敏性刺激气味便引发咳嗽症状加重[1]。此类证候特点与“风邪善行而数变” “风盛则挛急”致病特点具有一致性。根据上述临床特点，此类疾病患者与 “风咳”相关联，现代医学家多将慢性阻塞性肺疾病归属于中医学“风咳”[2,3]“顽咳”范畴。

2 中医辨治三法

2.1 从风论治法古代《礼记》[4]中已有记载“季夏行春令……国多风咳”。风为肝木，在季为春，一日为晨，特点为动，无定体，无定势，故症状复杂，变化多端。易侮肺金，则为喘为咳，在咳即表现为时作时止，可有气道痉挛之象。杨道文教授根据“风”邪特点，审证求因，提出治风之法，可扶金以抑木，宜可健中以抑木，也可以酸敛以柔肝，也可以诸法兼用，可舒缓气道即可。辨证属“风咳”[5]者，予以“疏风宣肺，解痉平喘”，治风宜辛平主之，清·叶桂《临证指南医案》云“若因风者，辛平解之”[6]，用药遵其则，辛以散之，若有寒热间夹，可佐以清热或散寒。杨师临证中常用的基础方为苏黄止咳方，炙麻黄、杏仁、炙枇杷叶、炙百部、紫苏子、紫苏叶宣肺降气止咳。虫以搜剔，可以祛风，上有蜂房、蝉蜕，地有地龙、僵蚕、蝉蜕、蜈蚣等。炙麻黄伍蜂房为疏风平喘药对。加虫类药改善气道敏感性，舒缓气道。

2.2 标本兼治法

2.2.1 急则治标 化痰活血“肺胀”古代认为伏痰为其根本，现代认识有变化，依临床表现若发作时痰多则可认为宿根为痰，若发作时无痰，仅表现为喘咳，则认为有风邪作乱。慢性阻塞性肺疾病患者久病肺虚，津液输布障碍，痰浊潴留，致肺气胀满，喘息上气，咳嗽痰多。痰分寒热，治疗或清热化痰或温化寒痰，然仲景言：“病痰饮者当以温药和之”。杨师认为重点在一个“和”字，何谓和，寒热并用之为和，平其亢满亦为和，因此可以寒热并用，主要看以何药为主。至于顽痰老痰则可仿礞石滚痰丸之意用之。总结杨师临证常用化痰方药，炙枇杷叶、炙百部、生石膏清热化痰，莱菔子平胃化痰，鱼腥草清肺化痰。伏痰与瘀血均为慢性阻塞性肺疾病的病理因素，始终贯穿于疾病过程中，肺气渐虚，不仅导致痰阻，亦会推动血行无力而形成瘀血。杨师活血常用药为僵蚕，水蛭等。

2.2.2 缓则治本 补益肺脾肾脏腑功能失调以肺、脾、肾三脏为主。正如《素问·咳论》中云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。肺病有气短，乏力一症，剧烈活动而气短加重与肺有关，动则气短实为肾不纳气表现，遇异味或特殊物质而作亦考虑与气虚有关，尤甚为卫阳虚，虚而致风从外入。慢性阻塞性肺疾病患者见声低气怯者定有虚证因素，肺主呼气，肾主纳气，气怯多累及于肾。临床基础方以玉屏风散加减，益气之药首推黄芪，生黄芪具有补益肺气、益气固表[7]的作用，用量宜大，以30 g为起点，120 g为限以大补肺气之虚，但注意过敏者勿用，偏燥体质可蜜炙而后用。生白术健脾化湿。补肾纳气可用血肉有情之品，如紫河车、蛤蚧，亦可用淫羊藿、沙苑子等。

2.3 肺胃同治法咳喘本肺疾，关乎五脏六腑。肝左主升，肺右主降，共同维系人体气机之正常运转。宜注意脾胃后天之本的重要性，凡药必经其运化方可布达诸脏，中焦土衰则生化无由，脾土虚不能生肺金[8]，六腑之中以胃病及肺者多，以其气机下降为顺，胃气上逆则肺气下降不利，胃气下降不及，肺气下降亦不利。肺胃同降，胃气下降利于肺气之肃降，临床上症状表现为卧而咳喘加剧，泛酸，烧心，胸骨后不适者，多有胃气上逆，口气重或便干亦为胃气下降不及的表现。故治从肝、肺、胃三者关系进行协调，以恢复气机的正常升降。治疗大法以宣降肺胃之气为主，兼有痰者可化痰降气，兼有热者则清热随证加减。杨师常用紫苏子、莱菔子、矮地茶降气化痰，焦神曲、鸡内金、厚朴、枳实、旋覆花、生赭石健脾降逆。补气宜畅通息道，沉香降气可相须为用。杨教授认为咳喘总归肺气上逆，治疗目的是肺气平。杨师常用桔梗升提之药，认为此符合易经讲黑白、长短、美丑等两两相对的东西置于一处则各自优点更能显现，利用桔梗5 g少量药物之升提配合枳实、厚朴之降则使二者降肺胃之气更佳。

3 讨论

综上所述，杨道文教授善于根据病症特点，抓住病机理论，对经方有独到的见解，拓宽了临床辨证治疗的思路。损其肺者益其气，传统的慢性阻塞性肺疾病的中医治疗以补益肺气为根本大法，化痰活血是治疗的关键环节，杨师在调和虚实，标本兼治的基础上提出疏风解痉和调节气机的重要性，在临证治疗中可明显改善患者症状，提高诊疗效果。因此杨师运用中医辨治三法“从风论治法”“标本兼治法”“肺胃同治法”，三者相结合，治疗慢性阻塞性肺疾病，临床效果颇佳，值得发扬和传承，值得进一步推广应用。