张芳芬

整部《伤寒论》中仅乌梅丸一方用到乌梅，而且是方中用量最大的君药。从条辨中可看出，乌梅丸主治蛔厥、久利，后世也多以此论治。然而，乌梅丸的主治病机却并非如此简单。

1 渊源考略

1.1 乌梅丸乌梅丸来源于汉·张仲景《伤寒杂病论》厥阴篇：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”[1]。从条辨中可看出，乌梅丸无疑可治疗藏厥、蛔厥、久利、藏寒。后世医家奉乌梅丸为治蛔之主方，如成无己、尤在泾等。

1.2 《辅行诀》与《伤寒论》的关系《辅行诀》与《伤寒论》均与《汤液经法》有关，故二者之组方原理可能有关联。《辅行诀》：“此图乃《汤液经法》尽要之妙，学者能谙于此，医道毕矣。弘景曰：外感天行，经方之治，有二旦、六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰写《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之”。“阳旦者，升阳之方……此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳”[2]。通过本文如下分析，可看出《伤寒论》中的乌梅丸组方原理与《辅行诀》中的草木药五味五行互含理论高度相关，从《辅行诀》分析的角度更能理解乌梅丸的主治病机。

2 《辅行诀》五行互含理论简析

《敦煌医药文献真迹释录》认为：《辅行诀五藏用药法要》是一部“罕见的极为重要的中医著作”[2]。“张大昌氏言其出自于敦煌藏经洞，然原卷毁于‘文革’而不可考，《敦煌医药文献真迹释录》一书所载的钱超尘等将原卷抄本辑录的《辅行诀五藏用药法要传承集》(简称《辅行诀》传承集)，为《辅行诀》的进一步研究提供了极大方便”[2]。

该书中草木药五味五行互含文示：“味辛皆属木，桂为之主。椒为火，姜为土，细辛金，附子为水。……味甘皆属土，人参为之主。……味酸皆属金……味苦皆属水，地黄为之主。黄芩为木，黄连为火，术为土，竹叶为金。此二十五味，诸药之精，多疗五藏六腑内损诸病，学者当深契焉”[2]。

3 方剂探析

3.1 方药组成《伤寒论》中乌梅丸组方：“乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 当归四两 附子六两，炮，去皮 蜀椒四两，出汗 桂枝去皮，六两 人参六两 黄檗六两”[1]。

3.2 方药解读将乌梅丸方药分成3部分解读：第1组：乌梅、当归。乌梅为方中的君药，又与五行中木之体用相关；当归辛温，属木；第2组：桂枝、蜀椒、干姜、细辛、附子，为《辅行诀》中的“五行互含，以明五味变化之用”中属木的五味药；第3组：黄连、黄柏属水，人参属土。

3.2.1 乌梅《本经》：“下气，除热烦满，安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣、恶疾”[3]。《别录》：“无毒”[4]。《精校本草新编》：“乌梅，味酸，气平，可升可降，阳也，无毒。收敛肺气，故，固涩大肠，止血痢，安虫痛。乃止脱之药，备之以敛滑脱也”[5]。

乌梅的花期在每年的正月，即大寒之后立春的前后几天开花，正是阴极阳生之时，故乌梅具有耐寒、于寒土中生升之木性，其味酸又得东方之木味。乌梅既可助木气发生，又不会辛散太过。

然而不少中药书却忽略了乌梅的生发之性，多阐发其敛肺、涩肠、生津、安蛔之功效。

当归“味甘温”[3]。“当归气温，禀天春升之木气，入足厥阴肝经；味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心经；气升味厚，阳也”[6]。 当归辛温，属木，亦为木之用味。

3.2.2 桂枝 蜀椒 干姜 细辛 附子为《辅行诀》木组中的五味药。“各药均具有2个五行属性，位于‘中’字前面的属性为主要的，该研究称为‘大五行’，位于‘中’字后面的属性，为每种大五行中再细分为5种五行属性，该研究称为‘小五行’。如桂(桂枝)的大五行为木，小五行为木；椒的大五行为木、小五行为火”[7]。

桂枝，《本经》：“味辛，温”[3]。《本草经解》：“桂枝气温，禀天春和之木气……味辛无毒……气味俱升，阳也”[6]。桂枝气味均俱木之气味，故在《辅行诀》传承集中草木药五味五行互含文中，桂枝为“味辛皆属木，桂为之主”。桂为木中之木。

蜀椒，《本经》：“味辛，温”[3]。《别录》：“蜀椒，大热，有毒”[4]“入心脾肾之经”[5]。《本草汇言》：“椒，性辛烈香散，故前古通治一切寒闭，一切热郁，一切气泄，一切血凝，一切痰风诸证，用此无不流通……”“其气馨香，其性下行，能使火热下达不至上冲。凡病肾气上逆，须以蜀椒引之，归经自安，芳草之中，皆不及椒”[8]。《本草经解》：“蜀椒气温，禀天春暖之木气，入足厥阴肝经”[6]。故蜀椒除了辛温属木之外，还具有《辅行诀》草木药五味五行中火之咸、苦之性用。故在《辅行诀》传承集中，蜀椒为木中之火。

干姜，《本经》：“味辛，温”[3]。黄元御谓干姜：“味辛，性温。入足阳明胃、足太阴脾、足厥阴肝、手太阴肺经。燥湿温中，行郁降浊，补益火土，消纳饮食，暖脾胃而温手足”[9]。故在《辅行诀》传承集中干姜为木中之土。

细辛，《本经》：“味辛，温”[3]。《本草经解》谓：“细辛气温，禀天春升之木气，入足厥阴肝经；味辛无毒，得地西方之金味，入手太阴肺经。气味俱升，阳也。肺属金而主皮毛，形寒饮冷则伤肺，肺伤则气不降，而咳逆上气之症生矣；细辛辛入肺，温能散寒，所以主之”[6]。故在《辅行诀》传承集中细辛为木中之金。

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附子，陶弘景在《本草经集注》谓附子“辛、甘、温、大热”[10]。《本草经解》谓“附子气温大热，温则禀天春和之气，入足厥阴肝经；大热则禀天纯阳炎列之火气，入足少阴肾经”[6]。正如叶天士所解，附子具有春和之气属木，而肾主水，附子入足少阴肾经，故在《辅行诀》传承集中附子为木中之水。

3.2.3 当归 黄连 黄柏 人参方中黄连、黄柏味苦皆属水，黄连为水中火[2]，用量仅次于乌梅；黄柏“味苦，寒”[3]“入足少阴肾经、手少阴心经”[6]。故黄柏亦有水中火之性。方中人参“味甘皆属土，人参为之主”[2]。

3.3 方证病机释义《伤寒论》厥阴篇：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”。

上文提到“藏寒，蛔上入其膈”，说明中下焦俱寒，导致蛔虫无法安身而上蹿至膈肌，进入上焦。中下焦含有肝、脾、肾三藏，这其中当然也包括了条辨中所说的藏寒中的藏。

此条辨中不仅提到藏寒，还提到了藏厥。《伤寒论》：“凡厥者，阴阳气不相顺接也，便为厥。厥者，手足逆冷是也”[1]。《黄帝内经》：“阴胜则身寒，汗出身长清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满死，能夏不能冬。此阴阳更胜之变，病之形能也”[11]。此处的寒则厥，王冰注为寒导致气逆之意。故手足逆冷、身寒是厥(逆冷、气逆)的主要原因。

即因寒导致中下焦(肝脾肾)藏气不升，而导致人体的阴阳不相顺接而厥。

故乌梅丸的主要作用应该是解决中下焦藏寒、藏气不升的问题。

藏寒、藏厥以哪一藏为主？乌梅丸是如何发挥作用的？这个问题从《辅行诀》中可以找到答案。

《辅行诀》传承集文：味辛皆属木。在其所列的五行互含属木的五位药中，乌梅丸方中用了大五行为木的全部五味药：桂枝、蜀椒、干姜、细辛、附子。除此之外，当归辛温，属木，亦为木之用味；加上乌梅之酸、平，可升可降，即为木之体用也为木之用味，但以体用为主。陶云：“肝德在散，故经云：以辛补之，酸泄之”[2]“木火土金水，地之阴阳也，生长化收藏下应之”[11]。可知五行中木应生发、辛散。乌梅丸全方10味药，五行属木占了7味，可见该方直取辛散扶木、破阴回阳之意，其中以治疗厥阴肝寒至肝(气)厥为主。

乌梅除了以上作为木之体用，还有很重要的引经作用。这与乌梅的生长特性有关，乌梅耐寒，在寒土中仍具有生长开花之特性，“可升可降”[5]。能将大队的辛温药引导(降)至藏寒以致于藏厥的肝脾肾中，发挥祛藏寒、升藏气之用。

乌梅，酸在木位为体，在金为用，酸收作用正常，肺金才能制约肝木达到平衡。故乌梅用量最大，既为辛散诸药的资粮，又能制约肝木欲散的作用过亢。

方中黄连、黄柏味苦皆属水(为水中火)，助癸水生乙木，为肝木之源，亦为助肝木生发之资粮。2味药苦燥祛湿可助肾气上升；人参味甘属土，为土中土，实脾以防肝木发散太过克伐脾土。方中附子、干姜为《辅行诀》小泻脾汤的主要用药，主治脾气实、下利清谷等[2]，可祛脾寒，助脾气上升。

故乌梅丸主要用于祛藏寒、起阴气、顺接阴阳之用，着重辛散扶木、助足厥阴肝经乙木之气上升，其次助足太阴脾经巳土之气上升、足少阴肾经癸水之气上升，以促使人体的圆运动运行正常。乌梅丸是厥阴病的重要方剂。而不只是用于驱虫、久痢。

4 典型医案

患者孟某，女，45岁。主诉失眠10余年、腹泻2年，余于2020年1月15日就诊。患者诉经常腹泻，大便中可见未消化的食物2年多，伴心悸、血压低；半夜两三点钟易醒，醒后再也不能入睡10余年，伴醒后出汗；不能食凉，否则腹泻难止。近2年多处就诊中西医，从未间断服药，除服中药汤药外，还先后服过附子理中丸、人参健脾丸、六君子、参苓白术散等中成药以及西药，效不显。仍然腹泻、失眠。比较怕冷，不欲饮水。纳可，小便正常；月经量少。因此病所累，患者只能提前办理病退。刻下：患者面色苍白，语音细小发飘；舌暗苔白滑，脉沉迟、偏涩，尺脉不及。首诊处方：乌梅丸(汤)。处方：乌梅35 g，黄连24 g，花椒6 g，当归6 g，桂枝9 g，细辛6 g，干姜15 g，黑顺片9 g，黄柏9 g，生晒参6 g。7剂。嘱患者服药期间禁食寒凉，晚间10:30前睡觉。

2020年1月22日二诊：患者诉服药后诸症大减，且并不觉得药难喝。服药第1天感觉腹部发热，第2天肚脐、以及肚脐往上逐渐有热乎的感觉，第3天感觉胸部也热了(以前一直是凉的)，第4天后颈、后背也热乎了。服药第2天未再腹泻，大便已成型6 d；服药第4天出汗消失，睡眠明显好转，近3 d未再出现半夜易醒，能整夜入眠了。遂处方乌梅丸原方继续煎服7剂。后经随诊，患者腹泻已止、失眠已愈。

按：本例患者半夜两三点必醒，恰是子午流注肝经之丑时，结合《伤寒论》“厥阴病欲解时，从丑至卯上”[1]。提示厥阴病，肝寒(湿)至阳不入阴而失眠；患者下利，大便中可见到不消化的食物，结合脉沉迟、偏涩，尺脉不及，示脾肾皆寒。此案主要病机为肝气不升，导致木克土，土克水而出现失眠、不利诸证。此患者服用乌梅丸后，出现自腹部热→肚脐热→肚脐以上热→胸部热→后颈热、后背热的现象，正是阴阳顺接的表现。从既往的治疗结果也可得知，患者如果仅仅是脾寒(湿)，那么以前用附子理中丸就会有效了；但却罔效。本案患者服药1剂诸证明显好转，服药7剂即10余年的失眠向愈，持续2年的腹泻得止，说明藏寒得解，藏气得升，使阴阳顺接厥阴病解。

5 小结

本文通过《伤寒论》中乌梅丸一方的条辨结合《辅行诀》传承集中的五行互含理论，另辟蹊径探讨了乌梅丸方一直隐藏的病机。乌梅丸方具有祛藏寒、除藏厥、起阴气、顺接阴阳之用，是厥阴病的重要方剂，而不仅仅是众所周知的仅用于治疗蛔厥、久利的方剂。《伤寒论》一书在近两千年的传承中可能有遗失部分，导致书中有一些方剂或理论部分不完整，使后人不易理解，难以应用。故本文试图结合《辅行诀》传承集的理论、以及临床实践加深对经典《伤寒论》中乌梅丸一方的理解、应用。