张 良 王兴臣

气血是构成人体脏腑、形体官窍的基础物质，《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳”。气血的运动是脏腑功能活动的物质基础，气血在体内的升降使各脏腑紧密相连。《素问·调经论》说：“五脏之道,皆出于经隧,以行气血,气血不和,百病乃变化而生”，气为百病之长，血为百病之胎[1 ]，气血失和则百病丛生，中风病机是阴阳失调、气血并逆，以气血为纲，升降为目认识分析中风，既抓住了其病理本质，亦抓住了病机的关键。

1 气血本原

气血既是构成脏腑的基本物质，又是产生脏腑经络功能活动的动力,也是脏腑功能活动的产物[2]。气的温煦与推动作用，血的滋润与濡养作用，对人体五脏六腑与形体官窍的正常生理功能活动起着重要的作用[3],《灵枢·脉度》云：“肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌,心和则舌能知五味矣；肝气通于目,肝和则目能辨五色矣；脾气通于口,脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣”。《素问·五藏生成》谓：“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”。可见,气血是人体进行生理活动的最基本的要素。

气血理论源于《黄帝内经》，奠基于《伤寒杂病论》，后经过了晋唐金元的发展与探索，明清医家的临床实践和积累。南宋·杨士瀛《仁斋直指方》较为全面地论述了气血的生理病理、病因病机、临床证候、辨证要点、治疗规律和用药特点，首开“气血辨证”之先河。王清任首提气虚血瘀致中风论，重视气血辨证，主张“治病之要诀，在明白气血”[4]。目前中医学认为缺血性中风病急性期的病机主要是气血逆乱，恢复期的病机主要是气滞血瘀[5]。《难经·二十二难》说：“气主煦之，血主濡之。气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也”，所以气具有温煦、推动、防御、固摄、气化等作用，血具有滋养全身脏腑组织器官的作用，二者紧密联系不可分割。气为动力，能生血、行血、摄血，故有“气为血帅”“气行则血行”之谓。血为基础，能化气、载气，故有“血为气母”“气滞则血瘀”之说[6]。

2 气血升降

升降理论奠定于先秦《黄帝内经》，汉唐时期实际应用于临床，宋金元时期升降理论得到充实。《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……故无不出入，无不升降”。升降出入是气血的运动方式，生命的本质是构成机体基本物质的不断运动，气血流行环周不休，气血的运动是以气为主导的，血在气的推动下与气相伴而行。气之运动主要有升、降、出、入4种趋向。升，指气向上行；降，指气向下行；出，指气由体内向外运行；入，指气由自然界向体内运动。气的升降出入之间又是互为因果，相互协调的[7]。故《读医随笔·升降出入论》曰：“升降出入者，天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领，生死之枢机也。兹更举天地之气、人身之气，与夫脉象、病机、治宜，一一而条析之。升降出入，互为其枢者也”[8]。

脾胃为气血生化之源，肝肺在辅助气血运行等方面起到了重要作用。人身中气如轴，四维如轮，轴运轮行，轮运轴灵[9]。肝肺如气血升降之轮，肝脉上贯于肺，肝气从左升，肺气从右降，肝气的升发赖于肺气肃降，肺气肃降又赖于肝气的升发，气机升降互为因果[10]。《读医随笔》：“肝者，贯阴阳，统气血……握升降之枢也”，足厥阴多血少气，肝主疏泄，藏血，为气血调节之枢。《本草述钩元·芳草部》曰:“肺合于心而气化，为血脉之所由始”，手太阴多气少血，肺主气，辅心行血，以降为顺，形成肝肺气血升降循环。《四圣心源》：“是以脾为生血之本；胃为化气之原。肝藏血，肺藏气，而气原于胃，血本于脾。中气者，和济水火之机，升降金木之轴”。脾胃为气血生化之源，居于中央，作为气血化生升降之内轴。肝随己土左升，肺随戊土右降，肝肺位于左右，左右者，阴阳之道路也，阴阳者，气血之男女也，肝肺作为气血升降之外轮。

3 调气和血法

3.1 中风与肝肺两脏的关系中风病位在脑，病机为阴阳失调，气血逆乱，乃气血并病。中风病因病机从古代的外风论到内风论，再到现在的脑神说、脉络学说、玄府说、脏腑气机失调论、形神失调学说、肾虚肇基学说等不断丰富与完善，从脏腑角度多是肝脾肾论治，脏腑气机失调论也是责之于肝脾两脏。对肝肾阴虚，肝阳上亢，气血逆乱，直冲犯脑的病机，也论述颇多。

皇甫中《明医指掌》说:“夫肺为五脏华盖合阴阳,升降出入,营运不息,循环无端”。肺为至高之脏,五脏之天，主一身之气,气机升降受其治节;肺治节于脾,化运正常,升降不已;肺治节于肾,吸纳有序,气化正常;肺治节于肝,肝气条达,升发有度;肺治节于心,血液环流不止[11]。喻昌《医门法律》概括说:“肺气清肃,则周身之气莫不服从而顺利”。王孟英认为,肺受病则“一身之气皆失其顺降之机”。肝藏血，肺生血，肝升肺降，气血互存，正如清末名医张乃修所言:“人身气血周流贯通，本无一息之停。气中有血，血以涵气也，血中有气，气以统血也”。肺主气，气生血，肺脏的主气功能于生血是相辅相成、相互为用的，肝肺气血循环流注[12]。

《四圣心源·中风根原》：“麻木者，肺气之郁，肺主皮毛，卫气郁遏，不能煦濡皮毛，故皮肤枯槁而顽废也。诸筋者，司于肝而会于节，土湿木郁，风动血耗，筋脉结涩，故肢节枯硬”。肝藏血而左升，肺藏气而右降。肝木左郁而血病，肺金右滞而气病，血分偏虚，则病于左，气分偏虚，则病于右，随其所虚而病枯槁，故曰偏枯。肝肺升降失调，则一身气血皆滞。肢体偏瘫、麻木，或肢体痉挛、言语不利或不能等中风病常见症状或后遗症，皆可从肝肺气血升降调治[13]。

3.2 中风的气血辨证《黄帝内经》指出：“血之于气，并走于上，则为大厥”“大怒则形气绝，血菀于上，使人薄厥”。如阳厥、尸厥、暴厥、喑痱等，都与气血失衡有关。颜德馨教授认为，气血病机是诸种疾病的基本病机，提出“气为百病之长，血为百病之胎”的气血病机观点[6]。气血痰虚瘀是中风病发生的重要病因病机，尤其是气血，气血失和贯穿于中风病的始终。详审升降之机，注重脏腑升降之性，脏腑气血升降理论入手，调气和血，乃治病之法。张珍玉教授也强调病证结合，重视脏腑辨证，主张气血同治。叶天士：“初病在气，久病入血”之说。病在气血，切不可一味治血，活血化瘀，必气血同治。“气血辨证”则是贯穿于“六经”和“八纲”辨证的核心。

3.3 气血升降平衡理论制定治法运动不圆是中医之病理，轴不旋转，致轮不升降，或轮不升降，致轴不旋转。运动不圆用药或针灸等以恢复其圆是中医之医理[14]。《圆运动的古中医学》:“中医之法，运轴以行轮之法，运轮以复轴之法，轴轮并运之法而已”。轴与轮并重相互影响，生理病理互为因果。脾胃如车轴，肝肺如车轮，肝肺左升右降有利于脾胃气机的升降和气血化生，反之脾胃之轴升降正常也有利于肝肺升降正常。《素问·至真要大论》曰：“谨遵病机，各司其属，必先五胜，疏其血气，令其条达”，唐容川也认为：“至于和法，则为血证第一良法。表则和其肺气，里则和其肝气”，以气血为纲，脏腑升降为目，抓住肝肺在气血升降循环中的重要作用，复金木升降之轮，以轮带轴，可令气血调和，《素问·阴阳应象大论》云：“定其血气,各守其乡”，《医学真传》曰：“人之一身,皆气血之所循行,气非血不和,血非气不运”。在调气和血思想的指导下，复其常态，升降有序，则阴阳气血调和，病症则愈，为中风病遣方用药提出新思路，画龙点睛。

重视肝肺生理特性，针对中风病气血并治，黄元御一气周流，土枢四象的思想，除了重视中气，对金木水火四维也有兼顾，四维患病各有专方，其《四圣心源》：“肝藏血而左升，肺藏气而右降。气分偏虚，则病于右，血分偏虚，则病于左，随其所虚而病枯槁，故曰偏枯。左半偏枯，应病在足大指，足厥阴肝经行于足大指也。若手大指亦病拳曲，则是血中之气滞也。右半偏枯，应病在手大指，手太阴肺经行于手大指也。若足大指亦病拳曲，则是气中之血枯也。究之左右偏枯，足大指无不病者，以足太阴脾行足大指，太阴脾土之湿，乃左右偏枯之原也”，对肝肺气血升降在中风病机方面做出了详细论述。

对左半偏枯者治疗上，方用桂枝乌苓汤，《长沙药解》：“桂枝，味甘、辛，气香，性温。入足厥阴肝、足太阳膀胱经。入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒，能止奔豚，更安惊悸”[15]。《玉楸药解》：“何首乌，味甘，性涩，气平，入足厥阴肝经，滋益肝血，荣舒筋脉，息风润燥，敛肝气之疏泄，遗精最效，舒筋脉之拘挛，治中风左半偏枯之病甚佳”[16]。肝血左郁，凝涩不行，则加牡丹皮以达木郁而清风，行瘀血而泻热，《长沙药解》：“牡丹皮，味苦、辛，微寒，入足厥阴肝经。辛凉疏利，善化凝血而破宿癥，泻郁热而清风燥。缘血统于肝，肝木遏陷，血脉不行，以致瘀涩而生风热。血行瘀散，则木达风清，肝热自退也”。其用药皆为调木气，益肝血，复乙木之左升，令气血调和。

对右半偏枯者治疗上，方用黄芪姜苓汤，《长沙药解》：“黄芪，味甘，性平，入足阳明胃、手太阴肺经。入肺胃而补气，补耗伤之肺气，走经络而益营，医黄汗血痹之证，黄芪清虚和畅，专走经络，而益卫气。逆者敛之，陷者发之，郁者运之，阻者通之，是燮理卫气之要药，亦即调和营血之上品”。肺气右郁，痞闷不通，则加陈皮、杏仁以理肺，桔梗能载诸药入肺。 《长沙药解》：“杏仁，味甘、苦，入手太阴肺经。疏利开通，破壅降逆，善于开痹而止喘，消肿而润燥，调理气分之郁，无以易此。桔梗，味苦、辛，入手太阴肺经。苦泻辛通，疏利排决，长于降逆而开结，消瘀而化凝，，破血瘀，善下冲逆，最开壅塞。橘皮，味辛、苦，入手太阴肺经。降浊阴而止呕哕，行滞气而泻郁满，善开胸膈，最扫痰涎。和平条达，不至破气而损正，行郁理气之佳药也”。诸药补肺气，调气郁，复庚金肃降，气顺则血和。黄元御恒以燮理中气升降、环顾四维为法，采取全局性的诊疗方案，将中气升降与脏腑气血的关系剖析得更加透彻和圆融，灵活变通，可谓匠心独具，值得借鉴[17]。

“水、火、金、木，是名四象。四象即阴阳之升降，阴阳即中气之浮沉。分而言之，则曰四象，合而言之，不过阴阳”。中气浮沉为轴，四象升降为轮，临床注重肝肺升降之性，运轮以复轴，轴轮并运之法，使气血调和，为中风等气血失调疾病的诊治提供新的思路，对临床具有重要指导意义。