牛一飞，宋翎玮，张 萍，英振昊，刘 伟，王晓燕

(山东中医药大学，山东 济南 250355)

《针灸大成》是明代杨继洲根据家传《卫生针灸玄机秘要》，参考明代及明以前20多种针灸学著作并且结合其针灸临床经验汇编而成的针灸学巨著，该书不仅在国内学术界影响巨大，还被国际针灸学家翻译成德、法和日等文字[1]，在世界上也有很大的影响力。书中有关百会穴定位的条文如“去前发际五寸，后发际七寸”“直两耳尖”“顶中央旋毛中”等至今依旧是讨论的热点，本文通过深度剖析《针灸大成》中的相关条文，并且结合对古今文献的研究，为百会穴的定位取穴提供理论依据，并协助临床取得更佳疗效。

1 《针灸大成》原文记载

关于百会穴的定位，《针灸大成·卷七·督脉经穴主治》记载：“百会(一名三阳，一名五会，一名巅上，一名天满)：前顶后一寸五分，顶中央旋毛中，可容豆，直两耳尖。”三阳、五会、巅上与天满这些别称说明百会穴位高位上的特点，除此之外，岭上、六满和维会等也常被用以代称百会穴，由“顶中央旋毛中”可见百会穴与发旋有着密切联系，“可容豆”提示穴位所在处有体表标志，“直两耳尖”则是阐述了一种简便取穴法。《针灸大成·卷三·行针总要歌》载：“百会、三阳顶之中，五会、天满名相同，前顶之上寸五取。”《针灸大成·卷三·百穴法歌》载：“督脉水沟鼻柱下，上星入发一寸者，百会正在顶之巅，风府后发一寸把。”由这两处条文可知百会穴位于督脉且可依靠头部其它穴位来间接定位，如前顶穴与风府穴。《针灸大成·卷八·穴法》言：“百会在顶中陷中，容豆许，去前发际五寸，后发际七寸。”该条文除了通过“在顶中陷中”与“容豆许”对穴位所在的体表解剖标志进行了更详尽的描述之外，还运用了骨度分寸定位法规定了百会穴的位置，同时也为中华人民共和国国家标准GB/T12346-2006《腧穴名称与定位》[2]中对百会穴的定位提供了文献依据，“在头部,前发际正中直上5寸。注1：在前、后发际正中连线的中点向前1寸凹陷中。注2:折耳,两耳尖向上连线的中点。”

通过以上文献可知，《针灸大成》中对百会穴位置的定取方法涵盖了骨度分寸定位法、体表标志定位法以及简便取穴法，并且与发际、头顶凹陷、耳尖和发旋密切相关。

2 百会穴之定位探析

2.1 参照发际定位百会穴

发际是指头部皮肤生长头发的边缘部分，其作为人体重要的体表标志多用于确定头部腧穴的位置，例如，《针灸大成·卷六·足阳明经穴主治》曰：“头维：额角入发际，本神旁一寸五分，神庭旁四寸五分。”《针灸大成·卷七·足少阳经穴主治》云：“浮白：耳后入发际一寸。”《灵枢·骨度》载：“发所覆者，颅至项尺二寸。”在骨度分寸定位法中指出，从前发际正中到后发际为12寸，用于确定头部腧穴的纵向距离。百会穴参照前后发际来定位，这在《针灸大成·卷八·穴法》中明确指出：“百会在顶中陷中，容豆许，去前发际五寸，后发际七寸。”对于大部分发际清晰可辨且高度适中的患者来说，这种骨度分寸定位法可被选择采用。

但是对于那些发际形态超出正常范围的患者来说，其他位置的辅助是必不可少的。当定位头部腧穴时，由于个体差异，每个人前后发际线高低不同，有些人的前发际线呈现中间低两边高的“V”字形，有些人的后发际线甚至可以延伸至颈项部，这时前发际线上5寸与后发际线上7寸可能并不在同一个位置，对于秃发者而言，发际线更是难以确定[3]。针对这些特殊情况，其他体表标志可以被用来参照。《针灸大成·卷四·中指取寸》云：“前发际至后发际，折作十二节，为一尺二寸。前发际不明者，取眉心直上行三寸。后发际不明者，取大椎上行三寸。前后俱不明者，折作一尺八寸。头部直寸，并依此法取。”即当患者的前发际不明显时，可认为眉间印堂到前发际为3寸来定取前发际的位置；后发际不明显时，可参照大椎到后发际为3寸来定取后发际的位置；前后发际均不明显时可以将眉间印堂直上经过头顶至大椎折作18寸来协助确定腧穴位置，此时百会穴的定位就是眉间印堂穴直上8寸和大椎穴直上10寸的交会处。

在临床中，因为骨度分寸定位法本身误差较小所以被广泛应用，然而就百会穴的取穴来讲，若患者的发际线生长情况不规则，则骨度法需与体表标志定位法及简便取穴法协同运用，方可准确定位。

2.2 参照头顶凹陷定位百会穴

除了骨度分寸定位法之外，体表标志定位法也可被用于确定百会穴位置，不管是运用哪一种方法，都需要借助于人体解剖结构。腧穴定位与解剖学有着密不可分的关系，在人体经穴中，可以根据体表解剖标志来定位的占4/5以上[4]。历代文献中腧穴又被称作“孔穴”“骨空”等，如《针灸大成·卷二·通玄指要赋》云：“隙者，孔也。或取山、海、丘、陵而为名者，其孔穴之同共也。如承山、照海、商丘、阴陵之类是也。”意思是说经络上的穴位就好像山海与丘陵一样位于凹陷或者孔隙当中。《黄帝素问直解》载：“骨空，周身骨节之穴孔也。”骨空指的是骨头上以及上下、左右两骨之间的空隙[5]。明代著名医家马莳所著《黄帝内经素问注证发微》中亦有“骨必有孔，孔即穴也”的记载。即穴位所在之处往往与肌肉腠理或者骨节缝隙相关，例如，四白穴位于面部，当目正视时瞳孔直下的眶下孔处，太冲穴在足背部第1、2跖骨之间，跖骨底结合部前方的凹陷当中。杨甲三[6]就将人体大部分腧穴定位在“三边”“三间”，“三边”指肌肉、肌腱以及骨边，而“三间”则指两肌肉、两肌腱以及两骨之间。显然，根据人体解剖学，百会穴位于两骨之间，在两顶结节中间的明显凹陷处[7]，《针灸大成》对此凹陷描述为“可容豆”“容豆许”“顶中陷中”。

这种取穴方法的背后是中医深邃的阴阳观，《针灸大成·卷二·标幽赋》将百会穴、璇玑穴与涌泉穴称为“天地人三才也”，载：“百会一穴在头，以应乎天。”百会穴位于人体巅顶，位置最高，又为手三阳经、足三阳经、督脉以及足厥阴肝经交会之处[8]，《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”生命之本在于阴阳，阴阳升降有序则气血津液调畅，“重阴必阳，重阳必阴”，百会穴所在之处呈一凹陷,即是“重阳必阴”的体现[9-10]，其与人体最低处的凹陷涌泉穴互相映衬，“天才”“地才”之于人体就如地球之两极，天地相合，沟通人体上下两部分，蕴“阴中有阳，阳中有阴”之理，临床上二者经常搭配应用，如魏艳霞等[11]通过针刺百会穴与涌泉穴联合西药治疗老年性痴呆，3个月后联合组的长谷川痴呆修改量表(HDS)、简易精神状态量表(MMSE)、日常生活能力量表(ADL)、临床神经功能缺损量表(NFDS)以及中医辨证量表(SDSVD)评分均明显优于单纯应用西药治疗组。

由于人体生理差异，有些患者头顶百会穴所在的凹陷并不在头正中线上[9]，此时可结合其余方法如骨度分寸折量法定位百会穴。若此凹陷的偏移是由于阴阳失调所致的病理性改变，则可通过触此凹陷的偏移程度以及寒热程度来了解患者的阴阳盛衰，进而确立针刺手法，使阴阳平复。例如，在凹陷偏移处平刺进针，针尖朝着头正中线，通过行针手法使阴阳平衡，最终使偏移的百会穴回归原处。除以上生理性与病理性偏移情况外，大多数患者头正中线处的此凹陷较为明显，因此这种体表标志定位法在临床可被广泛应用。

2.3 参照耳尖定位百会穴

在百会穴的取穴方法中，《针灸大成》所记述的“直两耳尖”这种简便取穴法因为操作方法简单，故在临床中被广泛应用。这种方法早在唐代就有记载，敦煌《灸经图》记载：“百会，以绳度两耳，断中屈绳点屈还度点”，意思是用绳子测量两耳尖之间的距离，取该绳的中点作为百会穴的定位。金元时期针灸医家窦默在《窦太师秘传》中记到:“穴在顶心旋中。取法,自两耳尖量当中是穴。”清代吴谦《医宗金鉴》也认为：“直两耳尖顶陷中，百会穴也。”再到中华人民共和国国家标准GB/T12346-2006《腧穴名称与定位》[2]中同样也有“折耳,两耳尖向上连线的中点”的注解。可见，对于百会穴的简便取穴法，古代与现代的标准相同，即两耳尖向上连线和头正中线交点。

可是一些学者发现，分别运用简便取穴法与骨度分寸定位法找寻的百会穴位置并不一致。丁一丹等[12]测定了400例人体各个部位简便取穴法、手指同身寸与骨度分寸的数据，对其进行统计学的处理分析后，发现三者间有明显差异，其中，简便取穴法定位的百会、风市、血海、列缺穴与骨度分寸定位法的符合率达0%～14%，百会穴通过简便取穴法所定位之处仅仅位于前发际正中直上3.3寸，相较于骨度分寸定位法所定之处明显前移。王欣等[13]同样对百会穴的位置分别采用简便取穴法与骨度分寸定位法进行了测量，发现前者所得位置在后者前方2.5～3 cm处，即和“前顶穴”位置接近。孙凌志等[14]认为用简便取穴法所得的位置除了比骨度分寸定位法所得处前移之外，与体表标志定位法所取之处也相差甚远，因指下既无“可容豆”的凹陷又非旋毛所在处，不符合“陷可容指”“顶中央旋毛中”的描述。

可见，通过简便取穴法探寻百会穴似乎并不准确，原因首先可能与人体生理结构差异[15]有关，人类头颅的形状、弧度各不相同，耳朵的形状与大小也有差异，因此可能对“耳尖直上”的取穴方法有影响。其次，还有可能是因为后世医者对于“直两耳尖”的“直”的不当理解[9]，孙凌志等[14]认为所谓的“直两耳尖”并非指两耳尖直上，而是说穴位在两耳尖连线的中点，这样确保了百会穴位于人体矢状线上而不会因为发旋偏移而定偏位置。王欣等[13]认为这里的“直”并不是指垂直于两耳尖的水平面直上，即百会穴并不是位于头顶部水平面上，而是说在直刺百会穴的状态下，针尖垂直正对两耳尖，研究表明[16]这条垂直正对两耳尖的直线延伸至耳垂中点(耳穴眼的位置)。另外，还有学者[17]认为直有“对着、迎着”的引申义，在“直两耳尖”中应为“对着”的意思，而非“垂直”。

《针灸大成·卷七·督脉经穴主治》载：“百会……直两耳尖。性理北溪陈氏曰：略退些子，犹天之极星居北。”可见，若在两耳尖连线中点所在处并未触到凹陷，可在前正中线上向后些许的位置触摸，直至找到明显凹陷处。作为临床常用取穴法，简便取穴法有其简单便捷的优势，但是对于百会穴的定位而言，这个方法似乎不够严谨，因此，此法仅建议作为体表标志定位法及骨度分寸定位法的辅助手法配合运用，不可单独使用。

2.4 参照发旋定位百会穴

发旋与百会的关系相当密切，《针灸大成·卷七·督脉经穴主治》中的“顶中央旋毛中”即是指发旋，二者的关系历来众说纷纭，莫衷一是。有学者认为二者的位置可能相同。丁婷婷等[18]通过研究百会穴与发旋的文献记载，发现在唐代之前的医家往往将发旋作为体表标志来定位百会穴，二者没有分别，虽然唐代之后医学界对百会穴位置有了新的认识，但并不是完全抛弃之前的观点，比如明代著名医学家朱橚在《普济方·针灸》中就将发旋描述为“三阳五会”：“巅顶也，顶中央有旋毛可容豆，乃三阳五会也。”而在历代文献记载中，“三阳五会”更多被用于描述百会穴，《针灸大成·卷七·穴同名异类》云：“百会：一名三阳，一名五会，一名巅上，一名天满”，《针灸大成·卷三·行针总要歌》亦有“百会、三阳顶之中，五会、天满名相同”的记述；其次，从形态上讲，发旋呈螺旋状汇聚在一点，此点亦位于巅顶附近，因此其认为百会穴的位置可能与发旋位置相同。

以上推论可能并不适用于所有人，因为人体生理结构有差异，并不是每个人的发旋生长位置都正好长在“顶中央”，鲍蕴琦等[19]研究了500例汉族健康青年男性的头皮毛发分布情况，发现发旋位于正中线右侧的比较多(260例)。除了汉族，少数民族也不例外，韩怀钦等[20]对1377名宁夏回族青少年的发旋进行了观察研究，采用“九区法”统计发旋在头部不同区域的数量，“九区”指的是将他们的前、后发际分为三等份后，再以人体正中矢状线左右旁开3 cm作两条与其平行的线，从而将头皮划分成的9个区域，经统计后发现这些青少年的发旋位置大部分分布于前后发际之间的中间区域，少部分位于左区、右区、前区与后区。陈银涛等[21]通过对宁夏回族与汉族的发旋调查发现：无论是汉族还是回族，单旋的分布都以颅顶部右后区域最为多见。

尽管发旋与百会穴在位置上可能并不完全一致，但是二者在功能上却有着许多相似性。根据人体解剖学理论，相对封闭的颅腔有助于储存热量而无益于散发热量，脑组织又对温度极为敏感，在热环境下，脑血流量减少，大脑工作能力降低[22]。皮肤是人体散热的主要器官，对体温调节有重要作用，因此从进化的角度来讲，头顶上裸露的发旋有利于将人脑大量氧化反应所产生的热量散发出去[23]。头乃诸阳之会，督脉为阳脉之海，总督一身之阳，百会穴“在顶之巅”，有较强的祛风泻热之功效[24]，《针灸大成·卷五·八脉图并治症穴》载：“中风角弓反张，眼目盲视：百会、百劳、合谷……”《针灸大成·卷九·治症总要》云：“中暑不省人事：人中、合谷、内庭、百会……”《针灸大成·卷九·名医治法》曰：“凡目暴赤肿起……大热之所为也。宜针神庭、上星……百会，翳者可使立退，肿者可使立消。”此点与发旋调节人体大脑温度的作用相近。另外，壮医针灸流派将头顶漩涡处称作“发旋穴”[25]，并将其作为壮医特定穴来治疗头部疾病，认为针刺该穴可以调整椎-基底动脉的平均血流速度，有效改善脑血流灌注进而缓解后循环缺血的临床症状，有醒脑开窍的功效[26]。百会穴隶属督脉，《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞……入属于脑。”《本草纲目》称：“脑为元神之府。”故百会穴可通督调神，在中医气功理论里，百会穴又被称为百神之会，是气功的意守部位之一[27]。《针灸大成·卷三·杂病穴法歌》云：“尸厥百会一穴美”，《针灸大成·卷八·心脾胃门》记载：“思虑过多，无心力，忘前失后：灸百会。”《针灸大成·卷八·心邪癫狂门》亦有“多言：百会”“喜哭：百会、水沟”的记述。现代研究[28-29]表明，在百会穴上施灸可以有效刺激抑郁症患者的大脑皮层，使其产生心旷神怡的感觉。而针刺百会穴能够降低内皮素水平，进而维持血管的弹性，使神经细胞代谢加快，提高人体记忆功能。石学敏院士提出的“醒脑开窍”针法中多次用到百会穴，比如治疗中风后抑郁的“调神疏肝”法[30]，取百会穴醒脑益智之意。

由此可见，虽然发旋的位置并不都是长在“顶中央”，但是由于其与百会穴有着相似的功能，因此通过发旋来定位百会穴可作为一种辅助补充方法，丰富临床取穴手段以治疗疾病。

3 小结

《针灸大成·卷二·标幽赋》言：“取五穴用一穴而必端，取三经用一经而可正。”这指出取穴应该参照相邻的经脉与周围的穴位方才准确，《太平圣惠方》言：“穴点以差讹，治病全然纰缪。”腧穴定位的准确与否会直接影响临床疗效，无论是以何种方法取穴，皆应以便捷可行、精确周密为原则。《针灸大成》关于百会穴定位的记述以纵向距离的描述为主，如“去前发际五寸，后发际七寸”“前顶之上寸五取”“风府后发一寸把”等，横向的描述较少，具体而言，参照发际定位的骨度分寸定位法较为规范，误差较小，但此法对发际生长情况有要求，若患者发际不符合正常标准则会加大取穴的难度；参照头顶凹陷定位的体表标志定位法因与人体解剖结构相关，遂实用性强、准确度高，若遇生理性及病理性偏移者，则需配合其余方法提高精确度；参照耳尖定位的简便取穴法简捷快速，然而精确度低；参照发旋定位的特殊方法虽然因个体生长差异而不够精确，然因其与百会穴有近似的功效，故可用作补充方法。可见，准确定位百会穴并不容易，单独运用任何一种方法都可能有所偏差，因此应将骨度分寸定位法、体表标志定位法和简便取穴法灵活结合，参照发际、头顶凹陷、耳尖和发旋，缺一不可。《针灸大成·卷三·头不多灸策》曰：“执简可以驭繁，观会可以得要。”穴位并非固定不变，临床取穴时，循按揣摩是必不可少的，经验丰富的医师往往可以通过手下的感觉准确把握穴位状态，从而采用相应的手法，获得更好的疗效，这都需要在临床上不断实践，细心体悟，才能知常达变、灵活应用，达到《针灸大成·卷二·百症赋》所谓“随手见功，应针取效”的效果。