方丽娜，田利娟，袁红丽，周 钰

(新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis，AS)，是一种主要侵犯脊柱、骶髂中轴关节和肌腱韧带骨附着点的以慢性炎症为特征的风湿免疫系统性疾病，临床常见且病程长，表现为炎性腰背痛、僵硬，病情较重且反复发作者颈腰椎功能活动受限，最终致残影响患者日常生活和健康。我国流行病学AS发作期时中重度疼痛的发生率占本病45%[1]，本病误诊、漏诊率高，早期患者无警惕性易错失最佳治疗时机，且易反复发作特性导致症状持续加重[2]，使患者痛苦不堪。目前医学尚无明确根治方法，控制症状的反复可有效减少炎症反应，从而防止脊柱强直、关节变形而造成的功能性损害，血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)的升高速度和程度与组织的损伤程度和炎症程度呈正相关[3]。现代医学上以非甾体抗炎药及糖皮质激素治疗为主，中医以针药结合治疗取得一定疗效，但因疾病的自然病程治疗周期长、起效慢、药物的副作用及反复发作等特性，使患者依从性大大降低而失去治疗信心，致残率快速升高。近年来笔者在药物基础上联合运用针刀及龙火灸治疗AS临床实践发现能明显改善患者症状，故本研究探讨针刀结合龙火灸治疗强直性脊柱炎急性发作期的临床疗效及该方法对AS血清疼痛炎症相关介质的调节作用,并与单纯药物对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择新疆医科大学第一附属医院2018年11月—2021年6月针灸推拿科、风湿科门诊及病房，符合本研究纳入标准的患者72例。采用随机数字表法随机分为两组，治疗期间未坚持自动放弃者1例，分别为药物组(对照组)35例、综合组(治疗组)36例，两组患者从性别、年龄和病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前性别、年龄及病程比较

1.2 诊断及纳入排除标准

1.2.1 西医诊断标准 参照纽约(1984)风湿协会修定的强直性脊柱炎诊断标准[4]标准包括:①腰痛、晨僵3个月以上，活动后改善，静息无改善；②腰椎额、矢状面活动受限；③脊柱胸廓活动度低于正常范围；④放射学标准包括骶髂关节炎，双侧>Ⅱ级或单侧Ⅲ～Ⅳ级；符合放射学标准和1项(及以上)临床标准者即诊断为AS。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中寒湿痹阻证的诊断标准。主症：腰骶、脊背疼痛，僵硬酸困不适，腰脊活动受限，恶寒喜热，遇热则舒；次症：纳呆倦怠，肢体困重。舌淡，苔白或水滑，脉弦滑或沉弦。

1.2.3 纳入标准 ①符合诊断标准，年龄18～65岁，病程3～15年；②实验室检查血沉较快，C-反应蛋白增高；③X线及 CT 检查提示骶髂关节炎及椎体有不同程度的骨性病变；④神志正常，能配合治疗；⑤患者本人及家属均签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①不符合诊断及纳入标准者；②合并有心脑血管疾病、糖尿病、血液病和肝肾疾病等严重原发性疾病及精神病者；③不配合治疗者、自动放弃者；④合并有其他风湿病的患者；⑤对药物过敏者；⑥皮肤感染，严重胃溃疡、胃出血无法做龙火灸者;⑦妊娠或哺乳期女性患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 药物(对照)组 给予药物：①柳氮磺吡啶(上海中西三维有限公司，国药准字:H31020450)，初始剂量为0.5 g，2次/ d，每隔1周增加0.5 g，直至第3周增至1.0 g，2次/d；②甲氨蝶呤(湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字:H19983205),10 mg，1次/周。

1.3.2 综合(治疗)组 在药物对照组的基础上运用小针刀配合龙火灸治疗。

针刀治疗:部位在脊柱带区至骶髂关节区治疗。选择脊柱带区督脉穴位及其旁开夹脊穴，穴位选用普通高等教育中医药类规划教材《针灸学》[6]中督脉上大椎穴、至阳穴、命门穴、腰阳关穴及其诸穴旁开1.0～1.5 cm的夹脊穴，夹脊穴也可是阳性压痛点。针刀规格：江西老宗医医疗器械有限公司，许可证号(赣食药监械生产许：20180219)，注册证编号(赣械注：20172270270)。患者取俯卧位，龙胆紫标记笔定点标记，75%碘伏常规皮肤消毒，根据患者体型选择针具0.6 mm×50 mm或0.8 mm×50 mm型号针刀。严格遵循针刀的 4 步操作规程：①督脉穴位进针方向与椎体呈 90 °，即棘上韧带处，进针深度约3～5 mm，垂直进针至棘突间韧带，以突破感为宜；②夹脊穴位垂直进针到达骨面，即关节突关节处，关节突关节针刀治疗主要是对关节囊进行十字切割，进针方向也与脊柱中线平行，垂直进针，到达关节突骨面后稍微提起针刀横向切割对硬性组织剥离3～5次，手下无明显阻力感时出针。出刀后局部消毒,给予创可贴或纱布贴覆。

龙火灸疗法:属于“督灸”，为艾灸力量较大的一种灸法，施灸部位：督脉的颈胸腰脊柱段(大椎到腰俞穴)及铺盖了两侧旁开的夹脊穴及足太阳经。提前备制中药粉和姜、蒜，选用独活寄生汤:独活、茯苓、当归、川芎、杜仲、牛膝和防风等散寒祛湿止痹痛、益肝肾补气血之中药，再加羌活、伸筋草和地龙以加强化瘀通络伸筋的中药，粉碎打磨成细药粉[7]；生姜、大蒜切制黄豆大小，根据男女身高准备，生姜、大蒜比例为1∶3，主要有温中补阳、透达散滞之功。操作方法：①俯卧位，浅层中药粉平铺于督脉脊柱段至骶髂部；②中层铺盖切制好的生姜脊柱至两侧1～1.5 cm及骶髂范围，继沿上层铺盖蒜；③最后铺盖适量艾绒于脊柱全程，从腰骶段开始点燃艾绒全程自燃自灭，可2～3遍。施灸过程中注意防止烫伤，完毕后嘱患者避风寒，当日勿洗澡。

针刀及龙火灸治疗每周各1次，两个治疗间隔3 d，4个周期后分别对两组进行临床疗效评价，血清学指标检测每周进行1次。

2 疗效观察

2.1 观测指标

2.1.1 临床疗效判定 根据《中药新药临床研究指导原则》[5]制定疗效标准：①显效：经治疗后受累关节部位症状基本消失，脊柱活动范围明显改善或恢复正常,ESR 、CRP指标降低；②有效：受累关节部位症状及脊柱活动范围有所改善,ESR、CRP有所降低或未下降；③无效：经治疗后受累部位症状无改善，甚至病情反复。

2.1.2 Schober试验、枕墙距及视觉模拟评分(VAS)法 Schober试验(脊柱活动度)：患者处于直立状态，两髂后上棘连线的中点定A点为起点，向上10 cm定B点，两点确定无误。测脊柱最大程度前屈状态A点到B点的距离，以计分方式评价，评分越大疗效越好。VAS法采用10 cm长的直线，以0～10分记，两端分别表示“无痛”和“极痛”，以患者主观疼痛感受打分，疼痛程度与分值呈正向关系，也就是分值越小疗效越好。枕墙距(cm)：双腿并拢脚后跟紧贴墙面，测量枕骨到墙面的距离，AS患者距离越小疗效越好[8]。

2.1.3 血清ESR、CRP因子水平检测 于治疗前后分别检测血清ESR、CRP因子水平，治疗后测得分值越小炎症水平越小，疗效越好。血沉ESR测试采用Westergren氏法；C-反应蛋白CRP采用ELISA检测法检测血清、血浆和细胞培养上清中的人C-反应蛋白浓度。试剂采用双抗体夹心酶联免疫吸附检测技术。

2.2 统计学处理

2.3 观察结果

2.3.1 临床疗效比较 两组患者临床疗效比较，治疗组总有效率高于对照组(P=0.046<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者治疗后临床疗效比较 [例(%)]

2.3.2 两组患者治疗前后Schober试验、枕墙距及VAS评分比较 两组患者治疗前Schober试验、枕墙距及VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者治疗后与治疗前比较Schober试验、枕墙距和VAS均有改善(P<0.05)。治疗后：Schober试验两组疗效相当(P=0.43>0.05)、枕墙距(P=0.000<0.01)与VAS评分(P=0.02<0.05)治疗组优于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后Schober试验、枕墙距和VAS评分比较

2.3.3 两组治疗前后1～4周血清ESR、CRP比较 两组患者治疗前ESR 、CRP指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后ESR治疗组1～4周与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后CRP治疗组1、2周与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01)，3、4周与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示两组CRP治疗后1、2周治疗组指标下降明显且快，第3、4周两组指标组内均继续下降,但组间比较数值趋近、下降速度相当。结果说明，治疗后血清ESR 、CRP指标治疗组比对照组下降速度明显，可有效降低炎症破坏速度。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清ESR、CRP比较

3 讨论

强直性脊柱炎(AS)是常受累于骶髂及脊柱关节的慢性进展性免疫炎症性疾病，腰背脊柱疼痛、功能障碍为主要表现，早期症状较容易忽视治疗，诸多研究表明AS患者因控制不良、反复发展和炎症破坏[3]，进而出现骨性结构的病变和活动障碍。现代研究表明[9]血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)是降低AS漏诊率的重要指标；在急性发作期的AS血清CRP、ESR会增多和加快，见于机体炎症和损伤且呈正比相互反应，因此CRP、ESR指标能体现AS炎症或组织损伤程度。本病属中医学“痹证” “肾痹” “脊痹”范畴，《素问·痹论》云：“肾痹者，尻以代踵，脊以代头”，《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折”，病变属中医督脉部位[10]。AS为本虚标实病证，素体阳虚、肾督空虚为内因机制，遇风寒湿外邪内侵为发病诱因，《黄帝内经》曰:“邪之所凑，其气必虚”，邪之所凑，经络气血阻滞，筋骨失养，故而僵硬痹痛。

督脉行于脊柱，通循背中脊里，手、足六阳经汇聚督脉，有统领全身阳经、阳脉总督之功，故本病与督脉关系甚密。治疗应扶正强督、温通经络和益气通筋为主，正所谓“正气存内，邪不可干”也[11]。现代医学治疗AS除药物治疗及中医针灸、中药和刺血等外治法外，小针刀疗法在AS中起到不可忽视的地位，余跃[12]运用小针刀联合中药熏蒸治疗强直性脊柱炎，结果显示能促进患者症状和体征改善。孙科[13]的温针刀联合美式脊椎矫正治疗强直性脊柱炎的临床观察，治疗3周后总有效率为98%。陈俐等[14]发现 AS与督脉、足三阳经络关系甚密，基于经络腧穴理论的针刀治疗能有效控制病情。中医基础理论“血载气、气行血”“阳虚则寒、寒凝气滞、气滞血瘀”，故督脉虚滞，本研究运用针刀结合督灸治疗本病以通督助阳，在督脉上大椎穴、至阳穴、命门穴、腰阳关以及此四穴旁开1.0～1.5 cm的夹脊穴位进行针刀治疗。针刀是将“针灸针”“手术刀”融合的中西医结合产物，既能起到针刺镇痛效应、改善微循环促进炎症代谢排泄致痛物质，又能松解因炎性渗出堆积造成的脊周软组织的挛缩粘连，解除高涨状态、增强自身代谢机能[15-16]。“经络所过、主治所及”，不论是循经还是督脉腧穴，基于经络腧穴理论的针刀治疗能增强督脉经气运行，振奋阳气、活血化瘀和舒筋止痛。手、足六阳经汇聚督脉交于大椎穴；至阳穴为督脉经气隆盛之地，宣发振奋一身阳气；腰阳关穴居腰部，腰为肾之府，阳为阳气也，关为关卡也，腰痛要穴；命门穴，为生命之本也，维系督脉气血循行不息。华佗夹脊穴区为关节突关节的投影，有相应脊神经后支及动静脉伴行，AS的病理表现为滑膜炎，可导致关节内压力增高,甚至关节融合受限，加以针刀改善力学平衡，研究显示夹脊穴可有效提高免疫机能,改善循环[17-18]。加之龙火灸温经散寒、助阳通络，为灸法中力量较大的一种,又称 “督灸”，通过艾叶的纯阳药性，中药的散寒行气、通络止痛功效以及经络穴位的综合刺激作用下，督脉得以温通、经气得以激发，现代研究证实热灸能提高组织温度，扩张血管促进微循环，释放外周ATP 酶活性增强代谢解除肌肉痉挛，同时药理研究艾叶能调节炎症蛋白表达，诱导炎症细胞凋亡[19-20]。故而达到扶正通督、温阳散寒、活血柔筋和通络止痛治疗强直性脊柱炎的作用。

《黄帝内经》曰：“刺大者，用锋针；刺小者，用员利针……。”针灸属小针，针刀相当古代九针中之大针，大针治重疾、顽疾和慢性劳损以及较大病症，而AS发病机制尚未明确，为病程长、易反复的难治性疾病，最主要是极大地降低患者生活质量。单种治疗对AS病情发展难以控制，本研究针刀配合龙火灸发挥综合治疗效应，内服与外治，中西医合璧。研究结果显示，治疗后VAS、枕墙距治疗组疗效明显优于对照组，且临床总有效率高于对照组，治疗后ESR治疗组1～4周指标明显低于对照组，治疗后CRP治疗组第1、2周水平下降明显且快，第3、4周两组指标组内均继续下降但组间比较水平差异不大。综上，小针刀配合龙火灸能改善AS临床疗效、改善活动度和降低炎症因子水平，考虑与诱导炎症细胞凋亡和抗炎机制有关，促进代谢调节炎症因子、减少了炎症破坏，同时针刀松解局部组织高压状态，恢复改善脊周组织力学动态平衡。目前对于AS的有效临床研究仍匮乏，而针刀结合龙火灸治疗本病具有临床优势，能提高疗效、改善功能同时减少炎症破坏与疼痛，不仅有助于疾病愈后，而且可缩短治疗时间，值得临床拓展和应用。