丁朝阳 张锦怡 向灵燕 姜丽娟*

1.云南中医药大学，云南 昆明 650000；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021

绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis, PMOP)是指发生于女性绝经后5～10年，以骨强度(即骨质量和骨密度)下降和骨折危险增加为特征的骨骼疾病，属于原发性骨质疏松[1]。绝经时间、年龄增长、吸烟、酗酒、运动营养是PMOP的危险因素[2]，会影响峰值骨量的形成[3]，因此PMOP除了药物治疗，更要关注生活作息的优化，故其疗程多长且复杂，而其后续出现的腰腿疼、骨折等并发症又会给患者身心带来巨大压力。西医学对于PMOP多采用钙剂、降钙素类、雌激素类药物治疗，其中钙剂和维生素D作为钙补充剂被认为是治疗原发性骨质疏松的基本药物[4]。虽然大部分药物临床疗效善佳，但是对于更年期症状的改善不明显，尤其患者会担心绝经激素治疗是否会增加子宫内膜癌、乳腺癌等疾病的风险[5]，而中医常采用内外结合的方法治疗PMOP，副作用小，尤其对于改善更年期症状独具特色。

张震教授，第三届国医大师，中国中医科学院学部委员，是“西学中”的优秀代表，在60余年临床工作中衷中参西，对内、妇、儿、心身疾病都有较为系统的理解，积累了丰富的中医药临证经验。尤其关注气机升降出入对人体生理病理的影响，创立云岭中医疏调学派，倡导疏调气机治疗法，为调气健脾补肾提供了新思路，并广泛用于临床各病。PMOP患者在临床中除疼痛外还常见睡眠障碍、自闭、恐惧等气机紊乱之体征，疏调气机治疗法的构建对PMOP的治疗亦有参考意义，值得进一步探求。

1 疏调气机治疗法

1.1 中医药治法之调气 中医药治法是针对疾病与证候的治疗方法，是在审证明因的基础上所制定的[6]。只有治法合乎病症，方剂效力契合治法，方可邪去正复，因此治法历来被医家所重视。《黄帝内经》云：“形不足者，温之以气……其在皮者，汗而发之。”又云：“寒者热之，热者寒之……燥者润之，急者缓之……此治之大体。”为中医学治法奠定了理论根底。张仲景在《黄帝内经》的理论基础上，依照“阴阳、表里、寒热、虚实”八纲，又提出了六经辨证体系与脏腑病证医治体系[7]。后历代医家结合其各自诊疗实践、医理学说而不断发展、完善，至今已形成了较为系统的现代中医治法理论体系[8]，其中程钟龄《医学心悟》所云：“论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”又最具代表性和概括性。然现行的八法在临床应用中仍存在概念相对混乱、归类不够明确等问题。如八法中和法，其狭义多理解为专攻半表半里的治法，而其广义又可以理解为复合型治法[9]，表里双解、寒热并用等法均可归为和法。国医大师张震教授针对八法相关问题，从“补益扶正、攻逐病邪、调理和解”即补、攻、和三大法门入手对八法做了进一步细化。其中“汗、吐、下、清”可皆归为攻法；温法或界于攻补之间；和法则属调和之类，还可以进一步分为和解表里、调理气血等法，而调气应为和法重中之重。张震教授认为人体之气由先天之精的“人气”、脾胃受纳的“地气”、肺脏吸入的“天气”共同组成，又再分化为各部位各司其职的生理之气，这些生理之气的互相联络与运转机制则可称为气机。人体气机是脏腑经络诸气联系、流动、运转的总概，所谓气机升降出入其实质即是人体向自然界的新故代谢。故善用调气之法使气机时时循环畅达，清气方可上养心肺而髓窍充利，浊气方可下出二窍而清浊异处，得求吐故纳新如常，脏腑功能趋于均衡，机体阴阳协调合和而体健。

1.2 “一体两翼”之肝、脾、肾 肝脏其生理特性为升发、舒展、条畅，可促进其他脏腑气机运行。而在五行关系链中又有水生木，木生火，肝木居于水火之间，阴阳相兼，左右逢源，更易发挥其调节全身气机之作用[10]。肝又为“将军之官”，性条达而恶抑郁，《杂病源渊犀烛》云：“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”，故言肝脏是人体气机舒畅之核心。

四季气机消长，而长夏土气居中为枢[11]，春夏阴气渐降，阳气渐浮，万物萌芽而生长；秋冬阳气渐沉，阴气渐升，万物萧杀而凋亡。“气”繁体写作“氣”，由一个“气”和一个“米”组成，从繁体书写中我们可以读到，人体“气”既包含自然之气，又有脾胃运化米谷所得之气，若内而饮食失运，五脏六腑亦失充养之源，则百病丛生。故人体气机变化赖脾土运化，脾健则益气之源得开，气机有源而充。

肾以封藏为要，聚人体之阴精，涵生命之精源，肾中真水藏而不泻，充盈滋润各脏之阴，尤其是肾水上济而养于心，以资心阴，使心火不亢；心火沉下而温于肾，以资肾阳，使肾水不寒。肾水升心火降，一升一降为气机升降之根[12]。

肺司呼吸，肃降为宜，肝调情志，升发为顺，左肝右肺，协调全身气机；脾运化精微，升输为佳，胃纳腐水谷，通降为优，脾胃在人体五脏中居于中央位置，为气机升降之中枢；《难经》又云：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”吸入之清气还需得肾之摄纳潜藏才可呼吸深入，故肾为气之根。综上之于气机紊乱，当先肝、脾、肾，而“肝为主体，脾肾为两翼”应为调气之基本治疗理念，唯有疏肝之时统筹补肾健脾，而非单纯之疏肝理气，方可功倍而达疏调人体全身气机之要。

1.3 疏调气机治疗法具体内涵 国医大师张震教授认为个人不仅是自然之人更是社会之人，不良的心理或者社会因素会成为疾病的应激原，导致人体出现应激反应[13]，此时个人情志气机之于自我的适应性调节显得更为重要。张震教授结合人体气机理论及脏腑生理特性，提出了疏调气机治法，具体内涵为：气机异常时，正气可转化为对人体有害的内生邪气，应进行针对性治疗，使异常气机恢复正常；疏调人体气机必须结合疏利肝气和调护脾肾，将“一体两翼”作为治疗准绳。

2 疏调气机与PMOP

2.1 “一体两翼”与PMOP PMOP在中医中无明确对应的疾病，也无证型的划分，但现研究发现与PMOP定性较准确的是“骨痿”，与肾-脑-骨轴相关[14]。有学者[15]通过对中医文献中与骨质疏松相关证型所载研究发现，骨质疏松可大致分为肾虚、肝郁、脾虚、瘀血四种证型。孙潇洒等[16]通过研究认为骨质疏松中的绝经后妇女群体可细化为肝脾肾为本虚，血瘀为标实。李健阳等[17]则通过对2389例绝经后妇女不同阶段的骨量丢失研究发现PMOP以肾虚证型为主，兼症又以肝肾阴虚，脾肾两虚多见。由此可知PMOP的病因病机与肝、脾、肾三脏密切相关。

2.1.1 肾水充骨，肾虚为发病基础 肾为水火之脏，内藏真阴、真阳，充骨髓之气，为三焦之源，控制人体生长发育、生殖。肾气随着妇女成长各个阶段的不同会出现生理差异，直至“七七”肾气而渐弱，故现代多认为肾虚元气不足为妇女绝经后机体退变的主要病因[18]。骨质疏松是绝经期妇女机体退变的重要表现之一，骨骼的生长、修复都需肾精充养，更要有肾气的推动和调控，现代医学[19]也证明肾合成的EPO、1α-羟化酶，参与骨代谢及红细胞生成。当肾所藏之精随着年龄的增长而逐渐流失时，骨失所养，则骨萎无力而发病。而肾的虚衰态，不仅影响骨的新陈代谢，亦会影响他脏。如肾阳虚则易使脾阳失温，难行温煦四末、运化水谷之职；肾阴虚则可进而累及肝阴，出现肝肾阴虚，阴不制阳，肝易疏泄太过而亢逆为病，故言肾为脏腑之本，亦为骨骼之本。

2.1.2 肝木柔筋，肝虚为关键因素 当女性处于围绝经期时，雌激素分泌合成功能开始逐渐下降并引起一系列机体变化[20]，尤其是在面对“面焦发白”等机体虚衰表现时，往往不可避免地产生心理落差，情绪不稳、焦虑或抑郁等症。同时妇女又历经“经孕产乳”气血多伤，常处于肝阴血亏虚状态[21]。阴血虚则失柔肝，使肝疏泄乏力，无法对精神情志活动进行有效调节，人体则易出现烦躁、抑郁等症状，若久郁则气机更为停滞不畅，气血运行失活，这就为情志失调，反向影响人体气血运行[22]。肝疏泄得当，血行精布如常，化精养髓方使骨痿不发，肝阴血亦可得肾精充助。故肝血旺而疏泄有力则筋柔耐劳，运动灵便，骨利有护。

2.1.3 脾土养肉，脾虚是主要环节 脾在体合肉，肌肉可以抵御外邪，保护内脏，四肢肌肉还可辅助人体运动，与骨骼协同发挥支撑功能。若脾胃失和，血虚而营卫虚损，外不能撒陈营卫经脉，内不能温煦五脏六腑，肌肉筋骨则易失养而衰。现代研究[23-24]也发现，脾胃功能的异常可使胃-下丘脑-垂体轴功能异常，使骨骼微循环改变，微量元素吸收代谢障碍，骨脆性增加。脾土居中央，灌四傍，内含机体生命活动生机，化生气血津液，濡养脏腑器官、形体骨骼，只有脾胃健旺机体方可化源充而精气盛、脏腑强、肌肉丰隆、形健神旺。

2.1.4 肾为主体，肝脾为两翼 张震教授之“一体两翼”其核心是舒畅肝气，调理脾肾气机则为两翼。推至PMOP，笔者认为机体骨骼运动系统亦需要肝、脾、肾共建，然对于骨骼而言肾虚精亏不能荣骨是病机关键，水不涵木肝失濡养及肾火不能旺土、脾失健运而致的肝肾俱虚、脾肾不足则为病机之继发性变化，故针对PMOP当以肾为主体，肝脾为两翼。从治疗上可理解为一方面要使肾精流失速度降低，骨髓充养有源，骨强而不病；另一方面则是要养肝血、畅后天而滋肾精。治法则主为补肾益精而养髓强骨，辅为益气养肝健脾而养筋利骨。

2.2 疏调健骨汤

2.2.1 组方要义 张震教授以主治肝脾不和之四逆散为基，拟疏调气机基础通用验方(以下简称基础方)，药物组成为柴胡、香附、郁金、白术、仙灵脾、山药、茯苓、丹参、川芎、枳实、杭芍、薄荷、甘草[25]。针对PMOP之病机特点张老灵活化裁，在基础方中再加入肝肾之山茱萸、熟地黄、骨碎补、鹿衔草；入肝脾之当归；入脾肾之补骨脂；补气要药之黄芪。将疏肝理气、补益脾肾、调畅气机之基础方衍化为补肾养肝、强筋健骨、益气健脾和血之疏调健骨汤。张震教授还指出PMOP病程缠绵难愈，既要抓住更年期这个特殊时期之病理变化，更要能根据具体病期、具体证情、阴阳偏驳而灵活加减，辨人而方药，以期覆杯而愈。

2.2.2 方义浅析 疏调健骨汤之于基础方君药从柴胡易为山茱萸，取其平补肝肾、涩精固元之功。方中熟地黄能养精填髓、培本固元；仙灵脾补肾助阳、强筋壮骨；骨碎补、补骨脂、鹿衔草补肾强精壮骨三者协同而用，可直接精准定位作用于骨髓；黄芪补益脾肺；当归补血又能行血；白术固表健脾、茯苓味甘而补脾、山药益脾气养肾阴，三者与熟地、仙灵脾共奏先后天，加之柴胡取其轻清升发，疏达气血之用。这十一味药补肾为基，壮骨为要，兼顾肝脾共为臣药。另方中香附疏肝解郁，郁金、薄荷行气开郁可共助柴胡疏肝理气，使气机活跃，气畅血自行；枳实破气除滞，杭芍平肝柔肝，二者配合柴胡可使人体升降得应，清浊有序；丹参活血祛瘀，川芎活血行气可使黄芪、当归气血双补而不滞，七者均为方中正佐之药。甘草为使，协和诸药。疏调健骨汤组方虽有二十药味，然配伍合理，在针对骨质疏松的大方向下，多点靶向作用，可有效振奋脏腑之气，临床疗效可观。

2.2.3 案例分享 李某，女，61岁，2020年10月12日初诊。主诉：腰背部伴双髋部疼痛4年余，再发加重半月。症见：腰背部、双髋部疼痛，行走时可放射至大腿后侧，不能久行，弯腰、起坐时感疼痛明显加重，上下楼时感双膝疼痛。头晕耳鸣，烦躁易怒，偶有胸胁胀闷感，食欲减退，眠差，多梦，夜间易汗出，二便调。舌质暗，苔薄白微腻，脉弦细。辅助检查：腰椎部BMD测定，T-评分：L1,-2.5;L2,-2.3;L3,-2.3;L4,-2.6;整体,-2.5。左髋关节BMD测定，T-评分：整体，-2.3。右髋关节BMD测定，T-评分：整体，-2.4。

西医诊断为骨质疏松症，中医诊断为骨痿(肝肾亏虚兼夹气滞证)。治以疏肝理气，补肾壮骨，方拟疏调健骨汤加减，处方如下：熟地黄 30 g，黄芪30 g，山茱萸20 g，山药20 g，淫羊藿15 g，补骨脂15 g，桑寄生15 g，威灵仙15 g，茯苓15 g，郁金15 g，当归15 g，杭芍15 g，合欢皮15 g，骨碎补10 g，鹿衔草10 g，北柴胡10 g，麸炒枳壳10 g，川芎10 g，薄荷6 g，甘草6 g。14剂，水煎服，日1剂，分3次服，于饭后半小时温服。另嘱患者口服碳酸钙D3补钙，适当功能锻炼。

2020年10月28日复诊患者腰背部、双髋部疼痛较前减轻，体位改变及活动后仍稍有疼痛，情绪较前稳定，胸胁胀闷感基本消失，纳食较前好转，眠尚可，梦仍稍多。舌淡红，苔薄白，脉细。予上方去枳壳，加麦冬20g，14剂，煎服法同前。

按语：患者年老久病，脏腑功能减退，冲任虚损，血虚精亏，骨髓失荣故见腰背部、双髋部疼痛明显；平素烦躁易怒，日久肝郁疏调不畅，故见头晕、胸胁胀满；元气虚衰，脾气运化失常，故见食欲减退；血虚而心失所养故见眠差、多梦。结合舌脉象可辨证为肝肾亏虚兼夹气滞证，方选疏调健骨汤加减，加桑寄生增补肝肾、强筋骨之力，威灵仙通络止痛，合欢皮解郁安神。又因患者年老气弱，故去苦燥之香附、白术，祛瘀之丹参；二诊时患者诸症减轻，胸胁胀闷感基本消失，故去破气力强之枳壳，加麦冬养阴安神，余效不更方，继续多位点治疗骨质疏松。

3 展望

随着我国社会老龄化进程不断加快，骨质疏松症发病率逐年上升，尤其是绝经期妇女因雌激素水平下降、破骨细胞功能增强，更易出现骨质疏松，而中医药防治PMOP已广泛用于临床，取得了较好疗效。骨质疏松症是一个多脏器、多因素、多环节相互影响的结果，而气机紊乱又是绝经期妇女的特点之一，气机在骨质疏松症病理变化过程中起到了重要作用，气机畅则肝肾藏泄有节精髓不无故流失、肝脾疏运得用气血生化运输和畅。疏调气机治疗法不仅是疏调肝气，更是从整体出发，兼顾脾肾，涉及心肺，五脏之气同调而使骨髓先天之精流失减慢，后天之气补充有源。若后期能发挥中医辨证论治优势，完善相关临床研究及药理研究进行数据支撑，将有利于进一步完备疏调气机法论治PMOP相关理论，开拓其中医病因病机及选方用药思路。