朱明利 陈多学 唐碧

患者女,64岁,以心悸、胸闷6年加重1个月为主诉入院。病程中患者有头晕等不适症状。既往病史:原发性高血压2年,最高血压180/100 mmHg,冠心病4年余。入院查体:神志清楚,听诊双肺呼吸音正常,心尖搏动正常,心界正常,心律不齐,心率35次/min,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院动态心电图检查示:交界性节律,房颤伴三度房室阻滞(图1)。心脏彩超检查示:左心房内径37 mm、左心室舒张末期直径49 mm、左心室射血分数(LVEF)54%。胸部正位片示:左心增大,心胸比为60%。血浆脑钠肽、血常规、肝肾功能检查结果均未见明显异常。患者因三度房室阻滞、交界性节律、心率慢,符合植入心脏起搏器适应证。入院后完善相关辅助检查,排除手术禁忌证,征得患者及家属同意后行单腔起搏器植入术。

图1 入院时体表12导联心电图

起搏器植入过程:局麻下行左侧腋静脉穿刺,置入8F可撕鞘,在右前斜30°透视下操作,通过8F可撕鞘循导丝将C315HIS鞘(美敦力公司)顺时针旋转跨过三尖瓣区域,将3830电极导线旋入右心室中低位间隔部(图2),寻找并标测到右束支电位;起搏时QRS波时限95 ms、阈值0.5 mV,测量PV间期19.4 ms,短于HV间期(35.0～55.0 ms),于该部位0.5 V/0.4 ms起搏后出现右束支损伤图形(图3A、B),QRS波时限90.0 ms,达峰时间37.0 ms(图3C、D),植入美敦力RES01型单腔起搏器。旋转3830电极6～8圈至间隔部,其间密切监测阻抗变化和起搏心电图图形,并采用电生理多道仪(四川锦江公司)记录12导联心电图与心内电图,测量QRS波时限和V4—V6导联达峰时间。术中参数:起搏阈值0.5 V,阻抗620 Ω,感知10 mV。术后12导联心电图显示为起搏心律(图4)。

图2 术中X线影像

图3 术中心内电图

图4 术后体表12导联心电图

讨论 希浦系统起搏是近年来快速发展的一种新的起搏治疗方法,理论上最符合生理性起搏的定义,主要包括希氏束起搏和左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP),可通过顺序激动心脏传导系统保证双心室同步激动。目前,希浦系统起搏已在多个小规模、非随机的临床研究中显示出良好发展前景。希氏束起搏可用于需通过房室结消融控制心室率的房颤伴心力衰竭患者,也可作为心力衰竭患者双心室起搏和纠正LBBP的替代治疗方法。LBBP可作为希氏束起搏操作困难患者的替代起搏方式[1-3]。但LBBP也存在许多需要解决的问题,例如在间隔部起搏易造成左心室穿孔,间隔内放置或操作导线的多次尝试可能会导致局部组织、右束支和间隔动脉的潜在损伤。LBBP的标准和靶点仍不明确[4]。为了解决这些问题,右束支区域起搏技术已开始应用于临床。

有研究显示,在右心室流出道的中位间隔部能够标测出右束支电位形成的右心室心内膜最早电信号,而该部位起搏与右心室尖和右心室流出道起搏相比,QRS波时限更窄,这通常提示良好的同步性[5]。DU等[6]尝试对50例病态窦房结综合征患者进行右束支起搏,对其中41例将右心室起搏电极成功植入右束支旁,并稳定夺获右束支。该研究结果显示,起搏夺获右束支心脏同步性指标优于非夺获右束支;起搏夺获右束支心电图QRS波时限较非夺获右束支心电图QRS波时限缩短;1年随访时,LVEF和左心室舒张末内径较术前无明显变化[6]。

本例患者LVEF正常,出现心率较慢并发头晕等临床症状。术中将电极置于右心室中低位间隔部时可见右束支电位(PV间期<30 ms),起搏时QRS波时限95 ms、阈值0.5 V,可认为是右束支选择性起搏,符合起搏器植入条件,因此植入美敦力RES01型单腔起搏器。采用右束支区域起搏治疗操作相对简单,起搏阈值较低,患者术中QRS波时限90.0 ms,达峰时间37.0 ms,与术前QRS波时限及达峰时间相近。右束支选择性起搏夺获右束支,激动信号不但可沿右束支前传,而且也可逆传左束支,激动左心室,从而获得更符合生理性的心室同步激动收缩,能有效保护心脏结构和维持血流动力学稳定。采用希氏束起搏治疗房室阻滞虽然能够保持正常的心房、心室激动顺序,但存在起搏阈值高、手术复杂、时间长等缺点。相比左束支,右束支解剖结构较细,要将电极精确地置于右束支存在一定的难度,需多次调整植入位点,增加了患者术中的X线曝光时间。目前临床对于右束支起搏的报道不多,本例右束支选择性起搏的治疗效果也需要更长时间的随访和观察。