储锐锐 王岳松 董学滨 邵旭武 王学忠

房颤是临床上最常见的心律失常之一,发病率随着年龄的增长而升高[1]。多项临床试验表明,节律控制优于心室率控制[2],可以延缓房颤的进程,有效降低心血管事件的发生风险。2020年ESC对于抗心律失常药物治疗无效的有症状持续性房颤,以及伴射血分数下降的阵发性或持续性房颤患者,推荐将消融治疗作为Ⅰ类指征[3]。近年来兴起的第二代冷冻球囊消融(cryoballoon ablation,CBA),已成为房颤消融的标准方法之一。由于CBA具有手术时间短、进入体内液体少等优点,尤其适合心力衰竭和老年患者[4]。以往有研究认为,在导管射频消融术后3个月空白期内发作的房性快速性心律失常(atrial tachyarrhythmia,AT)及心肌肌钙蛋白水平与术后房颤复发无直接相关性[5-6]。冷冻消融和射频消融的治疗方法和作用机制都有所不同,前者是否也存在“空白期”,“空白期”有多长?对此国内外相关研究不多,且研究结果不尽相同。本研究通过对45例接受CBA的患者相关临床资料进行对比分析,探讨房颤二代CBA术后复发与围手术期AT及心肌肌钙蛋白I(cTnI)的相关关系。

1 资料与方法

1.1 病例选择和分组

连续入选2020年5月至2022年7月因阵发性或持续性房颤在马鞍山市人民医院接受二代CBA的45例患者。入选标准:①有症状的阵发性房颤或药物治疗无效的持续性房颤;②患者及其家属有消融治疗意愿并签署知情同意书,通过医院伦理委员会论证。排除标准:①因有严重心、肺、肝、肾功能不全而不能耐受手术者;②有严重出血倾向者;③患有恶性肿瘤,预期生存时间<1年者;④左心房直径>60 mm者;⑤造影剂过敏者;⑥经食管超声发现左心房或左心耳内有血栓者。

术前常规进行心电图、动态心电图、心脏和食管超声、生化常规、血清cTnI、肌酸激酶同工酶(CKMB)、左心房和肺静脉CT造影检查。根据术后3个月房颤是否复发,将45例患者分为复发组和非复发组。房颤复发定义为心电图或动态心电图记录到持续30 s以上的AT(房性心动过速、心房扑动或房颤)。

1.2 操作方法

标测电极放置:穿刺左锁骨下、腋静脉或股静脉,放置冠状窦电极,指引房间隔穿刺;于右前斜位30°或45°穿刺房间隔,进行左右肺静脉造影,留置长导丝于左上肺静脉;沿长导丝置入FlexCath Advance可调控型导管鞘(美敦力公司);准备Arctic Front Advance冷冻球囊导管(美敦力公司)及附件,沿球囊导管插入Achieve环形标测电极,排出球囊导管内空气;沿FlexCath Advance可调控型导管鞘缓慢送入球囊导管至左上、左下、右上和右下肺静脉依次冷冻消融,冷冻前手推造影剂,观察球囊是否充分贴靠肺静脉前庭;记录消融次数(单支肺静脉平均消融次数)、手术时间(从静脉穿刺开始至手术结束时间)、消融时间(单支肺静脉平均消融时间)、消融温度(单支肺静脉平均最低消融温度)、肺静脉电活动情况及患者症状。

消融右侧肺静脉前庭时,将四级标测电极放置于上腔静脉并以1000～2000 ms的间期起搏膈神经;一旦发现膈神经跳动减弱,就立即终止CBA。对肺静脉共干患者进行片状消融,对有中间肺静脉患者独立消融。肺静脉隔离时若不能终止持续性房颤,可加做基质改良,必要时进一步采用同步直流电复律终止。观察20 min,验证左右肺静脉前庭是否完全隔离,并进行电生理检查,以确认是否合并阵发性室上性心动过速。

1.3 术中术后用药抗凝

房间隔穿刺完成后,静脉推注肝素100 U/kg,之后每小时增加1000 U。术后口服华法林或新型口服抗凝药,根据CHA2DS2-VASc评分决定是否长期抗凝治疗[3]。术中使用芬太尼持续静脉泵入镇痛;术后口服“胃三联”(奥美拉唑、多潘立酮和铝碳酸镁)1个月。根据患者术前使用抗心律失常药物的情况,术后有选择性地使用美托络尔、维拉帕米、普罗帕酮和胺碘酮等维持治疗3个月。

1.4 观察指标和随访

术后予以72 h心电监护,观察患者住院期间(围手术期)心房高频事件的发作频次、持续时间和缓解方式。出院后指定专人随访,1、3、6和12个月门诊或电话各随访一次;患者如出现临床症状,随时电告随访医生并来院做心电图检查。随访内容:临床症状、心电图或动态心电图,心脏超声、生化常规、手术相关并发症(膈神经损伤、心房食管瘘、血管损伤、迷走神经反射、脑卒中、心包积液等)等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据处理与分析,分类变量以例数(%)表示,组间比较使用χ2检验或Fisher精确检验。计量资料以±s表示,组间比较采用独立样本t检验。采用二元Logistic回归模型分析房颤晚期复发的预测因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

与非复发组比较,复发组患者年龄偏大,CHA2DS2-VASc评分较高,左心房直径增大,且差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 复发组与非复发组患者的基线资料

2.2 肺静脉解剖及冷冻球囊消融参数比较

复发组与非复发组肺静脉共干患者、中间肺静脉患者占比比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。复发组手术时间和消融时间均长于非复发组,消融次数也多于非复发组,且差异均有统计学意义(P<0.05);消融温度虽然低于非复发组,但差异无统计学意义(P>0.05)。肺静脉隔离成功率两组均为100.0%。见表2。

表2 复发组与非复发组的肺静脉解剖及冷冻球囊消融参数

续表

2.3 围手术期房性快速性心律失常及心肌肌钙蛋白与术后复发的相关性

复发组和非复发组中,分别监测到10例(71.4%)和5例(16.1%)患者在术后围手术期发生了AT。复发组围手术期发生AT的患者占比明显高于非复发组,且差异有统计学意义(P<0.05)。术后6 h cTnI水平复发组低于非复发组,且差异有统计学意义(P<0.05)。CBA术后CK-MB水平升高,复发组与非复发组CK-MB峰值比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 复发组与非复发组围手术期房性快速性心律失常及cTnI、CK-MB比较

多因素回归分析表明,术后6 h cTnI水平是房颤CBA术后复发的独立预测因子。围手术期AT、年龄、左心房直径与术后复发无明显相关性。见表4。

表4 房颤复发多因素二元Logistic回归分析

2.4 冷冻球囊消融成功率、并发症及持续性房颤亚组分析

45例入选患者全部接受随访,术后平均随访(14.3±3.7)个月,其中31例患者仍维持窦性心律,14例患者复发,成功率68.9%;复发患者中有4例(28.6%)为肺静脉共干患者。1例患者术中发生膈神经损伤,表现为右侧膈肌抬高,3个月后复查胸片恢复正常;3例患者术中发生迷走神经反射,其他患者无手术相关并发症。

亚组分析发现,CBA术后,12例持续性房颤和33例阵发性房颤患者中分别有5例(41.7%)和9例(27.3%)复发,且差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

大型多中心的临床试验结果证实,CBA可使房颤患者肺静脉前庭电隔离更为有效和安全[7-9]。关于阵发性和持续性房颤CBA的成功率,国内外文献报道的结果差异较大。国外多个单中心研究使用二代CBA治疗阵发性房颤患者,1年随访成功率为80%～91%[10],国内一项单中心研究治疗阵发性房颤患者1年随访成功率为86.6%[11];而2020年发表于Europace的欧洲多中心注册回顾性研究,对二代CBA治疗持续性和长程持续性房颤的安全性和有效性进行了评估,结果显示,2年随访总体成功率为62%,其中持续性房颤为63%,长程持续性房颤为57.1%[12]。本研究入选45例行CBA治疗患者,术后平均随访(14.3±3.7)个月,阵发性和持续性房颤患者首次CBA成功率分别为72.7%和58.3%,低于国内外相关报道,可能与随访时间和样本数量有关。此外,本研究中仅1例患者术中发生轻度膈神经损伤,因发现及时,患者无明显不适症状,3个月后恢复正常。

房颤消融术后3个月内AT与晚期复发的关系目前仍存在争议。2012年HRS/EHRA/ECAS专家共识将导管射频消融术后3个月定义为“空白期”[5],提示射频消融早期AT与晚期复发并无明显相关性。而LEONG-SIT等[13]研究发现,消融术后6周内AT是晚期房颤复发的唯一最佳预测因素。CBA与导管射频消融对肺静脉前庭心肌损伤的机制完全不同,对于前者是否存在“空白期”以及“空白期”多长,相关研究较少。有研究指出,CBA术后早期AT是房颤晚期复发的独立预测因子[14-15],对3个月的“空白期”提出了异议。本研究发现,非复发组和复发组分别有5例(16.1%)和10例(71.4%)发生围手术期AT,组间差异虽有统计学意义,但多因素回归分析证实,围手术期内发生的AT并非与房颤复发明显相关,可能提示“空白期”的概念在“围手术期”内成立,而对CBA术后3个月内(除围手术期)其他时间段CBA的发生与复发的关系仍需进一步验证。

目前,CBA术后心肌损伤标志物水平与房颤复发之间的关系仍不明确。LIM等[6]研究表明,消融后肌钙蛋白水平与消融后3 d内发生的早期房颤复发有关,而与消融后3、6个月的房颤复发无关。而KIZILIRMAK等[16]研究指出,心脏标志物水平的升高与CBA组的复发率较低有关。本研究中,复发组患者术后6、72 h cTnI水平明显低于非复发组,多因素回归分析提示cTnI是CBA术后复发的负性独立预测因子。复发组与非复发组术后CK-MB水平均明显升高,但两组CK-MB峰值差异无统计学意义,该结果与KIZILIRMAK等[16]的研究结果类似,可能与cTnI在显示心肌损伤方面比其他标志物更敏感有关。由于肺静脉解剖结构的复杂程度可能与房颤复发有关,而本研究两组患者中肺静脉共干及中间肺静脉者占比的差异无统计学意义,可减少分段式消融等操作对消融成功率及复发的影响,因此,cTnI水平的升高可能在一定程度上反映消融效果:术后cTnI水平偏低,术后复发的可能性增大。

本研究结果显示,CBA治疗阵发性和持续性房颤均安全、有效;围手术期内AT与术后房颤复发无明显相关,而术后6 h cTnI水平的降低,可能预示着房颤复发率升高,因此,监测术后cTnI水平有助于临床快速预测CBA术后房颤复发,并为二次消融提供临床依据。本研究为回顾性单中心、小样本的研究,随访时间较短,研究结果仍需多中心、前瞻性研究进一步验证。