何文博 鲁志兵 谢菁 朱丽华 江洪

患者男性，52岁，阵发性心悸1个月，每次持续数十分钟，伴头晕。入院体格检查：血压130/90 mmHg，心率64次/分，双肺呼吸音清，心率64次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。窦性心律时心电图正常。心悸时心电图示心动过速，心率149次/分，伴宽窄QRS波交替出现，偶可见成串宽QRS波，QRS波时限约120 ms，呈完全性右束支传导阻滞图形(图1)。胸片、心脏彩超未发现器质性心脏病。于入院后第4天行心内电生理检查+射频消融术。术中发生宽QRS波心动过速(图2A)，与心悸时心电图宽QRS波形态一致。心腔内电图示左侧旁道偏心性激动顺序，冠状窦电极1-2极领先，诊断为左侧游离壁隐匿性旁道(图2B)。于靶点处放电消融后旁道逆传阻断，心动过速不能诱发，手术成功。

12导联体表心电图，心率149次/分(25 mm/s)

讨论阵发性室上性心动过速(简称室上速)合并右束支传导阻滞临床上并不少见，此类情况多为功能性阻滞，一般为持续性右束支传导阻滞，而合并间歇性右束支传导阻滞的情况极少见。心动过速发作时，其周长小于右束支的不应期，即可发生右束支阻滞。Chilson等[1]研究了心率加快时左、右束支传导情况的变化，发现发生功能性右束支传导阻滞时的平均不应期是438 ms。本例患者术中心动过速发作时频率为150次/分，伴持续性右束支阻滞，而以150次/分行冠状窦电极起搏时也出现持续性右束支阻滞(图3)，心电图形态与心悸时心电图一致。而前述心动过速时心率为149次/分，RR间期约403 ms，发生了间歇性传导阻滞，提示该患者右束支不应期在403 ms左右，这与Chilson 等的研究一致。由于心动过速发作时的周长恰好与右束支不应期相近，导致了间歇性右束支阻滞，从而产生了这一特殊心电图表现。

该病例示室上速合并间歇性右束支传导阻滞，临床较少见，易与下列情况混淆，应予以鉴别：①室上性节律伴频发室性早搏、短阵室性心动过速。宽QRS波应提前出现，且伴代偿间歇，仔细观察可鉴别。②室性心动过速伴室上性夺获。该患者心电图(图1)示心动过速中间歇性出现窄QRS波，且酷似提前出现(V1～V3导联)，易误认为室上性夺获。室上性夺获时应为提前出现的室上性QRS波，并出现室性节律重整，而仔细测量该患者心电图V5、V6导联可发现RR间期是固定的，窄QRS并非提前出现。另外，如图1所示，该患者心动过速合并右束支阻滞时，RR间期未出现延长，因此根据Coumel定律，可以排除右侧游离壁旁路。总之，对于此类心律失常应完善12导联心电图，并仔细观察各导联图形特点，方可得出正确诊断。

心动过速频率为150次/分，A为12导联体表心电图(25 mm/s)，B为心腔内电图(100 mm/s)

冠状窦电极5-6极起搏，频率150次/分，起搏时即出现完全性右束支阻滞图形，走速25 mm/s

1 Chilson DA, Zipes DP, Heger JJ, et al. Functional bundle branch block: discordant response of right and left bundle branches to changes in heart rate [J]. Am J Cardiol,1984,54(3):313