在健康查体中常规心电图对伪性右束支阻滞识别与评估

2017-01-10叶英姿陈红彩刘家寿

中国疗养医学 2017年8期

叶英姿陈红彩刘家寿

叶英姿陈红彩刘家寿

目的探讨不完全性右束支阻滞与伪性右束支阻滞的检出率及附加导联识别作用。方法健康查体采用心电图常规F导联25 318例，旨对伪性右束支阻滞图形4 219例应用附加导联即右胸导联及V1、V2导联提高1肋或2肋导联记录读析。结果本组检出伪性右束支阻滞检出率为4 219例(16.66%)。其典型不完全性右束支阻滞1 125例(26.66%)、非典型不完全性右束支阻滞955例(22.64%)、室上嵴图形401例(9.50%)、Brugada波602例(14.27%)、早期复极变异1 097例(26.00%)、不典型预激综合征39例(0.92%)。结论熟悉掌握伪性右束支阻滞诊断特征，当心电图V1导联呈rR r`时，附加导联提高1或2肋记录r`无增高或r＜r`及V3R的r`消失，其S波无粗顿＜40 ms，可作为鉴别伪性右束支阻滞的鉴别依据。

健康体检；伪性；右束支阻滞；识别；评估

体表常规心电图检查在健康体检中，对不完全性右束支阻滞的心电图(ECG)的诊断尚很明确，并多见于健康年轻人，常认为无临床价值，但常规ECG的V1导联呈rSr`形读析时，常被室上嵴图形(CP)、非典型右束支阻滞(AIRBBB)、右胸导早期复极综合征(ERS)、Buganda波(BsS)及不典型预激综合征等伪性右束支阻滞(又称类似右束支图形)相混淆，且这类ERS、BrS心电图也不全是正常变异，有心血管危险预警作用，由于对图形标准识别不够、临床易造成误诊漏治，增加体检者心理及医疗负担，尤其是征兵及入职体检常有争议，甚至还会引起医疗纠纷。为此，作者采用附加导联对伪性右束支阻滞心电图形鉴别进行探讨、有助于熟悉掌握伪性右束支阻滞识别与诊断，进一步提高医技技能，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料本组资料选取2016-01—10在我体检中心健康体检者25 318例，均为招工入职，健康保险，征兵体检、厂矿企事业及机关干部健康体检者。均接受体表常规心电图检查，检出伪性右束支阻滞4 219例(16.66%)，其中男性2 913例(69.05%)，女性1 306例(30.95%)。

1.2 方法采用日本光电工业株式会社，数码心电图机ECG-7000系列，北京医用电子仪器有限公司生产的ECG-9620PI。心电图检查常规操作导联连接方式，程序采用F导联或标准导联的交替排列法[1]。实时自动心律2道描记心电图，平均＋心律即记录图纸上每个导联一个心电波＋固定Ⅱ导联10 s心电波，对发现异常心电图根据检查结果加做附加导联，既右胸导联V3R、V4R、V5R及提高一肋(V1`)或二肋(V2``)，专业心电图医生逐日进行自动分析和人工分析并统计处理。

2 结果

本组伪性右束支阻滞图形检出4 219例(16.66%)，其中非典型不完全性右束支阻滞955例(22.64%)、典型不完全性右束支阻滞1 125例(26.66%)、室上嵴图形401例(9.50%)、Brugada波602例(14.27%)、早期复极变异1 097例(26.00%)、不典型预激综合征39例(0.92%)。

3 讨论

右束支阻滞是最常见的心室内传导障碍，一般分为完全性右束支阻滞与不完全性右束支阻滞两类，临床上再将不完全性右束支阻滞又分为非典型不完全性右束支阻滞及典型不完全性右束支阻滞。心电图中常被室上嵴图形、右胸导早期复及综合征、Buganda波等伪性右束支阻滞混淆，本资料显示伪性右束支阻滞图形检出4 219例(19.87%)提示伪性右束支阻滞特征读析应引起医技高度重视。

3.1 非典型不完全性右束支阻滞又称右室传导延迟[2]，还称轻度不完全性右束支阻滞[3]，一般多见于成年人，本组显示955例(22.64%)。其心电图特征是：①V1和V2导联呈rSr`(r`＜r)，r`振幅＞0.1 mV，R时限＞20 ms。②QRS波时限＜110 ms；均诊断右室延迟。③Ⅰ、V5导联的S波及avR波(Qr型)的r波相对增宽、顿挫，其时限＜30 ms，其他导联QRS波终末部分也可以增宽伴顿挫。④V1导联不符合典型右束支阻滞QRS特征。Ⅰ、V5导联QRS波终末部分明显增宽，加做上一肋间V1～V3导联无终末r`波，考虑右室传导延迟[4]。⑤附加导联V1`、V2`导联V1～V3导联出现典型的右束支阻滞的rsR`、rSR`、rSr`(r`＞r)型的QRS波的R`宽钝，就可诊断为非典型不完全性右束支阻滞[4]。鉴别在右胸导联V3R、V4R、V5R均记录消失r`波。

3.2 典型不完全性右束支阻滞又称中度不完全性右束支阻滞[3]，心电图特征是：成人不完全性右束支阻滞的QRS波群时限为110～120 ms，4～16岁90～100 ms，年龄＜8岁为86～90 ms；其他标准同完全性右束支阻滞，在儿童，QRS波终末右向波时限＜40 ms，但≥20 ms可诊断不完全性右束支阻滞[1]，不完全性右束支阻滞图形可出现在无心脏病变的人中，尤其是当V1导联高于正常记录位置时，这时R`时限通常＜20 m。在儿童V1导联QRS波群呈rSr`波伴有QRS波群时限正常的情况属于正常变异[1]。心电图特征为：①QRS波时限＞110ms，＜120ms。②V1导联呈rsR`、rSR`、rSr`(r`＞r)。③Ⅰ、V5导联的S波及avR波(Qr型)的r波相对增宽、顿挫，其时限20 ms＜S波≤40 ms，其他导联QRS波终末部分也可以增宽伴顿挫[4]。鉴别在右胸导联V3R、V4R、V5R均记录有r`波或幅度增高可诊断。典型不完全性右束支阻滞为常见心电图表现之一，本组为1 125例(26.66%)，一般认为，典型不完全性右束支阻滞多见于健康年轻人，常无重要意义，但其进展为完全性右束支阻滞和高度房室传导阻滞的概率较高，其中部分可能为原发性传导系统阻滞(Lenegre)的早期表现[5]。应加强对这类人群的心电图随访。

3.3 伪性右束支阻滞的室上嵴图形又称假性右束支阻滞，属于正常变异，是由室上嵴除极延迟所致，室上嵴除极正常即是心室除极QRS波的终末部，但通常被左室侧后壁基底部向左、向后的除极向量掩盖而不显露，在少数情况下，因室上嵴出现生理性延迟而显露，在V1导联QRS波群呈rSr′型，伪似右束支阻滞，而容易造成混淆，其CP心电图特征是：①V1导联QRS波群呈rSr′型。②R幅度＞r`，但r幅度＜0.8 mV。③r`波幅度＜0.6 mV。④r`/r＜1.0。⑤Ⅰ、V5、V6导联S波＜40 ms。⑥QRS时限正常，一般≤80 ms。⑦其他导联不存在P波和QRS波群异常。鉴别不完全性右束支阻滞特征是QRS时限宽(100～110 ms)；r＜r`，附加导联存在r`波且S略粗顿，而前者CP均r`消失S波正常。前者动态观察多年不变，而不完全性右束支阻滞可渐变为束支阻滞。多见于健康年轻人无病理意义，本组显示室上嵴图形401例(9.50%)，不完全性右束支阻滞在少数男性中可能是原发性传导系统阻滞早期表现，随年龄的增长进展为完全性右束支阻滞。Ⅰ、V5、导联QRS波终末部分与前半部分对比无明显增宽与粗顿，尽管V1`导联及上一肋间V1～V3导联呈rsR`、rsr`(r`＞r)型，也不宜诊断不完全性右束支阻滞，考虑室上嵴图形[4]。

3.4 伪性右束支阻滞的Brugada波Brugada波综合征的遗传模式是常染色体显性遗传疾病。Brugada波心电图特征是V1～V3导联可出现典型的右束支阻滞图形(Rsr`)；也可仅出现J波或r`波，Brugada波中的J波可伪似r`波，类似右束支阻滞[5]；当V1、V2导联有r`波，ST段抬高和T波倒置，而在V5、V6导联无相应的宽而粗顿的S波时则为Brugada波，相反为典型不完右束支阻滞。Brugada波为右室流出道(RVOT)部位的电生理异常，抬高肋间记录V1、V2导联，目的是更好的定位RUOT，提高检测率，文献报道这种方法可减少20%～40%的药物激发实验。单纯的心电图诊断标准提高Brugada波的敏感性，特异性降低。Brugada波Ⅰ、V5导联QRS波终末部分宽钝或不宽钝，加做上一肋间V1～V3导联出现宽度的右束支阻滞样终末R`波，V1～V3导联宽度比V4～V6及肢体导联QRS波增宽≥30 ms；其特别胸导联终末R`的出现规律是以V1、V2为顶点向上呈扇形展开[4]。该组检出Brugada波602例(14.27%)。学者们根据症状和心电图，可将Brugada波分为高危、中危及低危型三类，其高危伴自发性Ⅰ型心电图[1，5，7]，人群比例为10%，中危单纯的自发Ⅰ型心电图，人群比例为41%，低危基线心电图正常，仅由药物激发试验诱发Ⅰ型心电图，人群比例为41%。2009年专家共识认为心电图上的Brugada波，即右胸导联出现的右束支阻滞伴3种不同形态的ST段抬高，并非Brugada波综合征患者所独有，应结合临床全面进行评价郑重做出诊断[1]。国际专家上海共识Brugada波右胸导联(2～4肋间)V1、V2中≥1个导联自发性Ⅰ型ST段抬高；钠通道阻滞剂激发出现Ⅰ型ST段抬高Brugada波的确诊需满足以下至少一项。①记录到VT/VF(室性心动过速/心室颤动)。②心律失常性晕厥。③＜45岁且尸检阴性的SCD(心脏性猝死)家族史。④家族成员表现为Ⅰ型ST段或夜间频死呼吸。

3.5 伪性右束支阻滞与早期复极变异(ERV)又称过早复极，心电图特征：①动态演变的J波。②伴随J波的ST段抬高。③可能的负向T波。④QRS的时程和QT间期可能较正常缩短[7]。国际专家上海共识是早期复极(下壁和/或侧壁)，心脏骤停或PVT/VF(阵发性室性心动过速/心室颤动)发作。ERV的ECG特征：①QRS终末切迹J波或R波降支顿挫＋/－ST段抬高。②12导联(不包括V1～V3)ECG≥2个连续导联QRS终末切迹或J波顶点(J波)振幅≥0.1 mV。③QRS波时限(无切迹或顿挫的导联)＜120 ms。一般在过渡导联V3、V6导联，J波尤其明显，J波与ST段的分界明显，且ST段凹面向上抬高。V2～V5导联凹面向上J波明显有顿挫。再则右胸导联ERV由于两者心电图有很多相似之处，都常发生在健康青年人，本组显示1 097例(26.00%)。ECG显示都有J波及ST段的抬高，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V5出现J波，由于J点抬高，在V1、V2导联上的QRS波可呈现rSR`型；右胸导早期复极在层面终末R`既不同于不完全性右束支阻滞，也不同于室上脊图形(CP)大J波，其胸导联各个层面终末R`分布主要在12导联以左胸导联。而不完全性右束支阻滞在各层面终末R`出现主要在胸导联以右胸各导联[4]。体检者有晕厥史、心脏骤停史、有晕厥或卒死家族史，有ER家族史的男性应引起高度重视。

3.6 伪性右束支阻滞与不典型预激综合征(WPW)当右束支阻滞出现B型(右室型)不典型预激综合征时，因其预激部位在右心室壁，进入心室的激动恰好在右束支阻滞的远端，可沿阻滞部位远端的右束支向下传，故右束支阻滞图形可消失，转为正常图形，此即称为右束支阻滞图形正常化[8]。WPW具有三联征外P-J≤0.26 s，而束支阻滞P-J＞0.27 s，此外典型不完全性右束支阻滞在V1导联出现rSR`三相波，WPW很少有三相波，也不在R波顶部出现切迹，且QRS波起始部出现顿挫(预激波)。QRS波起始部分无delta波，P-R间期正常，但该处预激波的结果使左室激动的总时间缩短，一些右室激动的向量不能抵消呈现V1出现继生r`波及V2～V4导联S波加深，V1导联呈现rSr`型假性不完全性右束支阻滞图形。对少数有阵发性心慌症状而ECG呈典型不完全性右束支阻滞者(V导联呈rSr′型)，要考虑不典型预激综合征的可能[6]，该组诊断不典型预激综合征39例(0.92%)。

3.7 伪性右束支阻滞与伪装性束支阻滞右束支阻滞有时胸导联表现相对典型，V1、V2导联呈rSR型合并ST-T改变，V5、V6导联出现宽S波，但肢体导联Ⅰ、aVL导联呈R型，无S波，故有的学者称为右束支阻滞[6]。肢体导联伪装性右束支阻滞表现为：①胸前导联仍呈典型的右束支阻滞图形。②肢体导联呈左前分支阻滞图形，如Ⅱ、Ⅲ导联深S波，Ⅲ导联无R'波，Ⅰ导联无S波或S波非常小，q波可有可无。③QRS电轴左偏常在－60°～75°。胸前导联伪装性右束支阻滞表现为：右胸导联仍呈右束支阻滞图形(如果R'波消失，提高1肋间或在V3R、V4R导联仍可记录到R`波)，I、V5、V6导联终末无S波，而类似左束支阻滞图形。

总之，熟悉掌握伪性右束支阻滞诊断特征，当心电图V1导联呈rRr`时，附加导联提高1或2肋记录r`无增高或r＜r`及V3R的r`消失，其S波无粗顿＜40 ms，可作为鉴别伪性右束支阻滞的鉴别依据[9]，且提高诊断符合率。非典型右束支阻滞与室上嵴图形、不典型心室预激、右胸导早期复极变异、Buganda波等伪性右束支阻滞鉴别至关重要，因非典型右束支阻滞与室上嵴图形少数可以进展为束支阻滞，右胸导致早期复极变异及可有心血管危险性有预测预警的作用[10]。

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1005-619X(2017)08-0805-03