冯 伟，孔祥茹

（1.河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061000 ；2.河北省沧州市妇幼保健院，河北 沧州 061000）

脑卒中后80%～90%的患者存在肌张力障碍，肌张力的异常升高，影响肢体运动功能的恢复，导致患者日常生活能力降低，影响患者生活质量[1]。近年来，针刺治疗脑卒中后肌张力增高有确切疗效，探讨针刺治疗脑卒中后肌张力增高的理论依据有重要的临床意义。《灵枢·终始》提到“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨；在骨守骨，在筋守筋”[2]。

脑卒中肌张力增高属中医“筋病”“痉病”“臂肘挛急”等范畴。《灵枢》曰：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨机关，不得屈伸，故拘挛也”，《针灸甲乙经》提出“偏枯不仁，手瘛偏小筋急，大陵主之”，《针灸聚英》曰“中风肘缩，治内关”“更有手臂拘挛急，尺泽深刺去不仁”等，可见针灸对治疗该病早有研究[3]。

1 如何理解“筋”

《说文·筋部》谓：“筋，肉之力也，从力，从肉，从竹。竹，物之多筋者。”竹性柔韧，是我国古代生活中常用的材料，是富含纤维的物质，肉是指肉体、身体，竹、肉、力合起来就是人体能产生力量的纤维组织，而人体产生力量靠神经冲动和肌肉收缩，从现代意义看，《内经》中所指的筋就是神经和肌肉。古人最详细的论述筋病，出自《灵枢·经筋》，其中对十二经筋的描述体现了经筋系统作为连缀百骸、维系周身的分布[4]。中医认为“在筋守筋”更侧重是一种“功能共同体”的概念，不能机械的将“筋”与单一现代解剖学名词对应起来。《素问·五藏生成论》云：诸筋者，皆属于节。即凡是附属于骨关节系统的、维持稳定、协助屈伸的软组织皆可称之为筋。

2 如何“在筋守筋”

阴阳学说认为：肢体外侧属阳，内侧属阴。生理状态下，阳刚阴柔，刚柔相济，内外阴阳平衡，故肢体运动协调自如。陈晓军等采用平衡阴阳法，治疗痉挛期，上肢取阳经经穴，下肢取阴经经穴；因中风痉挛期上肢属阴急阳缓，阳虚阴盛，应重泻阳经，轻补阴经[5]。《难经·二十九难》谓：“阴跷为病，阳缓而阴急，阳跷为病，阴缓而阳急。”如偏瘫患者的肌痉挛模式表现为上肢屈肌痉挛，上肢诸关节屈曲，属“阴跷为病，阳缓而阴急”；下肢为伸肌痉挛，下肢外旋，髋、膝关节伸直，则属“阳跷为病，阴缓而阳急”。究其病机，总不外乎阴阳失衡所致。

《素问·痿论》曰：“宗筋束骨而利机关也。”经筋的作用是约束骨骼，活动关节，保持人体正常的运动功能，维持人体正常的体位姿势。经筋在循行过程中有结、聚的特点，即每遇关节及筋肉丰厚之处则联结、聚合，如腕、肘、肩、踝、膝、股等处，这些结聚之处即为经筋结合点，经筋结点不仅是经筋的聚拢之处，也是经筋密布或散布之处，可以是肌腱所在，亦可以是肌束所在。中风后痉挛性瘫痪表现为筋肉拘急，关节屈伸不利，所以病位在筋。

“王氏夹脊穴”是近代全国名老中医王乐亭先生治疗中风的一组重要针灸处方，临床应用于中风及截瘫后痉挛疗效显效。王乐亭先生在“华佗夹脊穴”的基础上，根据医患双方体验到的针感敏感区域而改进，将原来的夹脊线向脊突联线内移二分，也就是各椎棘突下旁开三分，更加安全。另外，精简穴位，从第二胸椎下缘起，隔一椎取一穴，直至第4腰椎，一侧取八穴，共计十六穴，取其穴少力专之效[6]。因其介于督脉与膀胱经之间，五脏六腑之精气均由此处输转，所以具有调督脉之阳，助膀胱之气，调理脏腑气血，疏通经络脉道，调理诸经的治疗作用。

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”《灵枢·经筋》：“寒则反折筋急。”说明阳气具有温阳筋脉的作用，若阳气虚衰，阴寒内盛；或阳气被遏，不能正常宣发，可使筋脉失其温煦濡养而导致拘急挛缩。有医家认为，中风痉挛性瘫痪由气血瘀阻，阳气被遏；或阳气虚损，阴寒内盛，以致肢体筋脉失其失其温养所致。而督脉总督一身之阳，为阳脉之海，故通阳之法以调督为先。治疗当以温通阳气，柔养筋脉为法，若督脉经气通畅，阳气宣发正常，则肢体筋脉得以温煦濡养，拘急挛缩可缓。

3 针刺治疗卒中后肌痉挛如何“在筋守筋”

中风后痉挛以上肢内侧屈肌占优势，呈挛缩屈曲状，下肢以外侧伸肌占优势，呈外旋过伸状。现代生理学认为此为主动肌与拮抗肌在瘫痪后功能恢复时间窗不一致，神经支配受损所致。针刺治疗卒中后痉挛有以下几种理论观点，并在临床应用中获效：

多年临床试验证明，“治痿独取阳明”对弛缓性瘫痪有较好的疗效，但对痉挛性瘫痪则有明显的局限性，许多医家认为痉挛性瘫痪的针灸中应重视阴经穴的作用，石学敏院士创立的治疗脑卒中的“醒脑开窍针刺法”即以阴经为主，有较好的解痉作用。经络解剖学认为，足阳明胃经循行于下肢伸肌（优势肌群）上，如果拘泥古训，长时间“治痿独取阳明”，势必诱发下肢伸肌张力，加剧痉挛状态，显然不利于治疗。有学者不主张在中风痉挛期运用足阳明胃经在下肢的腧穴，如果运用，建议采用具有抑制作用的“泻法”。有人提出中风痉挛期取上肢阳经腧穴，下肢阴经腧穴，以达到兴奋拮抗肌，抑制痉挛肌群的目的。

根据经筋结点理论，上肢选取患侧上肢取手阳明经循行所过的位于肩、肘、腕的经筋结点，即肩结点（肩髃后0.5寸，三角肌起点），肘上结点（肘尖上1寸，肱三头肌止点），肘下结点（肱骨外上髁下1寸，指伸肌起点），腕结点（腕背横纹上2寸，尺骨与桡骨之间），指结点（拇指结点：第一二掌骨间，当第二掌骨中点处。2～5指结点：在手背，第2～5指间，指蹼缘后方）。下肢取足阳明经，足少阳，足厥阴，足少阴经循行所过的位于股外侧、膝外侧、外踝的经筋结点，即髋结点（髀关内0.5寸，缝匠肌起始处），膝上结点（髌骨内上缘1.5寸，股四头肌内侧头的隆起处），膝下结点（腓骨小头前下方，腓骨长肌和腓骨短肌起点），足结点（昆仑上1寸，腓骨短肌）[7]。

王氏夹脊穴：夹脊穴分布有脊神经后支，并涉及脊神经前支与交感神经干，每一后支与相邻上下位1-2节段脊神经后支有纤维联接，夹脊穴区针刺有可能影响脊髓和运动神经元相互作用，调整脊髓牵张反射及平衡运动系统功能，从而调整肢体肌张力状态。

调督通阳针法：取胸3（双）、胸9（双）、腰2（双）、腰4（双）夹脊穴，及督脉前顶、百会、后顶、强间穴[8]。夹脊穴内夹督脉，外邻膀胱经，又为督脉之别，由督脉别走太阳，夹脊而行于督脉之间，故针刺夹脊穴可疏通督脉经气和督脉之别而发挥通阳作用，百会、前顶、后顶、强间都为督脉经穴，且位于头顶部，针刺不仅可以疏通督脉经气，还可以通脑醒神，使神明之府的司肢体功能恢复。

4 小 结

目前针对脑卒中后肌痉挛的干预方法包括康复疗法、药物干预等，其具有一定的效果，但也存在一定的弊端。针刺治疗该病具有费用低廉、无毒副作用等药物或手术疗法无法比拟的优点，且具有一定的临床疗效，但仍需大量、细致、深入的临床及机理研究，基于中医理论，“在筋守筋”的内涵仍可以再挖掘及延伸，以使针灸更好的应用于临床。