王均玉，高欢欢，何海军，李龑，刘道兵

（中国中医科学院望京医院骨关节三科，北京 100102）

股骨头坏死是骨伤科临床常见的疑难病症，髋部疼痛与关节功能障碍是股骨头坏死的主要临床表现[1]。临床实践发现股骨头发生坏死的同时，髋关节周围的肌肉、韧带、肌腱等软组织亦出现相应炎症、粘连、变性、挛缩，导致髋部疼痛和关节功能障碍进一步加重，严重影响患者的生活质量[2-3]。中医经筋理论认为髋周软组织属于“经筋”范畴[4]，研究发现股骨头坏死患者髋周足六经筋存在明确的、规律性的“结筋病灶点”[5]，因此股骨头坏死髋周软组织病变可归属“经筋病”范畴[6]。经筋疗法需按照经筋循行取结筋病灶点进行治疗[7]，因此明确股骨头坏死髋周经筋辨证是影响治疗的重要环节。本研究对190 例股骨头坏死患者髋周结筋点进行触诊，分析各经筋证型的分布特征，以期为股骨头坏死的经筋疗法提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准与分期标准 诊断标准采用《股骨头坏死临床诊疗规范（2015 年版）》[8]，分期标准采用国际骨循环学会（ARCO）股骨头坏死分期标准[9]。

1.1.2 纳入标准 1）符合骨股头坏死诊断标准，且ARCO 分期为Ⅰ～Ⅲ期。2）年龄18～55 岁。3）患者签署知情同意书同意参加研究。患者须同时满足1）、2）、3）才能被纳入本研究。

1.1.3 排除标准 1）因患腰部疾病、髋关节发育不良等出现下肢症状者。2）患其他疾病，可能影响本研究的效应指标观测者。3）孕妇及哺乳期妇女。4）合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病者，尤其是凝血功能障碍者。患者只要满足1）、2）、3）、4）中的任意1 项，就必须被排除本研究。

1.2 一般资料 对2018 年6 月—2020 年6 月于中国中医科学院望京医院骨关节三科门诊以及住院治疗的190 例骨股头坏死患者进行研究。190 例患者（双髋患病169 例，左髋患病12 例，右髋患病9 例），总计359 髋。男109 例，女81 例。年龄19～54 岁，平均（37.84±9.91）岁；病程1～31 个月，平均（13.52±7.85）个月。ARCO 分期：I 期36 髋，Ⅱ期155 髋，Ⅲ期168 髋。

1.3 髋关节周围常见结筋点检查方法 循行经过髋关节周围的足三阳、足三阴经筋，共有34 个结筋点。结筋点的定位按照刘春山编著的《人体经筋解剖图谱》[10]：1）足太阳经筋：腰宜次、承扶次、殷上次、外殷上、直立次、外直立、外承扶、秩边次。2）足阳明经筋：气冲次、髀关下、关兔次、伏兔次。3）足少阳经筋：中空次、健胯次、五枢次、上风市、风市次、阳陵次、髀枢、髀枢上、髀枢内、环跳次、维道次。4）足太阴经筋：府舍次、冲门次、箕门次。5）足厥阴经筋：足五里次、急脉次、血海次、阴廉次、阴包次。6）足少阴经筋：地五里次、内直立、内殷上。

1.3.1 操作方法 采用触诊检查法，以人体压痛力学定量测试仪测试压力。将压力传感器垂直固定于结筋点处的皮肤上，匀速按压传感器，压力计显示位移值。通过压力传感器的显示值，控制每次的按压力为600 kPa[11]，以保证每次检查时的按压力基本相同。该操作由检查者1 人完成，以尽量减小人为误差，以此判断该点的压痛情况。

1.3.2 结筋病灶点的确定 患者取卧位，身体自然放松。检查者一手固定髋关节保持不动，另一手持人体压痛力学定量测试仪，以循经触诊为原则，按照髋关节前侧、外侧、后侧、内侧的顺序，依次对足阳明经筋、足少阳经筋、足太阳经筋、足三阴经筋的结筋点进行按压。结合患者对触诊时的反应作出判断：1）平时自觉无明显疼痛，触诊时疼痛明显。2）平时自觉疼痛，触诊时疼痛明显加重。以此确定并记录结筋病灶点的名称及其所属经筋。

1.4 统计学方法 采用Excel 2016 和SPSS 22.0 软件对所采集的数据进行统计分析。计量资料采用均值±标准差（±s）表示，计数资料采用百分比表示。

2 结果

2.1 足六经筋在髋部结筋病灶点的分布 190 例（359 髋）股骨头坏死患者，27 髋结筋点压痛不明显，332 髋（占92.48%）存在数量不等的具有明显压痛特征的结筋点，即结筋病灶点。结筋病灶点出现频数由高到低排列，前10 位结果见表1。足六经筋在髋部各经筋结筋病灶点的总频数、平均频数（总频数/结筋点数量）、平均出现频率分布见表2。

表1 足六经筋在髋部结筋病灶点的出现频次排名Tab.1 Frequency of the six meridians tendons of the foot are located in the focus of the hip

表2 足六经筋在髋部各经筋的结筋病灶点分布Tab.2 Distribution of the focus of the six meridians of foot in each meridians of hip

2.2 足六经筋在髋部各经筋证型分布 髋关节周围的经筋共有6 条：足太阳经筋、足阳明经筋、足少阳经筋、足太阴经筋、足厥阴经筋和足少阴经筋。因足三阴经筋并行分布于髋关节的前内侧，结聚为一体，在生理结构、功能上均为一个整体，故将足三阴经筋合并为1 种经筋证型。因此，单一经筋证型共4 种：足太阳经筋型、足阳明经筋型、足少阳经筋型、足三阴经筋型。复合证型包括：两种经筋复合型、3 种经筋以上复合型。各经筋证型的出现频率见表3。单一经筋证型与复合经筋证型分布见表4。

表3 股骨头坏死各经筋证型的分布Tab.3 Distribution of syndrome types of femoral head necrosis

表4 单一经筋证型与复合经筋证型分布Tab.4 Distribution of syndrome types of single and compound meridians and tendons

3 讨论

3.1 经筋辨证分型对股骨头坏死保髋治疗的重要意义 髋关节是人体筋肉系统结聚最为丰富和集中的关节，其周围由大量肌肉、肌腱、韧带等运动系统的软组织构成，这些软组织结构均属于中医“经筋”范畴[12]，而经筋病变也容易出现在软组织结构丰厚、复杂的部位。循行于髋部的足六经筋，分别结、聚、络于髀枢周围，与髀枢构成了“机关之室”（《灵枢·邪客》），共同维持着髋关节正常的生理功能，与髋关节在结构和功能上是一个统一的整体。股骨头坏死为骨伤科临床常见的难治性疾病，多发于青壮年，且发病率与致残率较高。研究发现，髋周足六经筋共同参与了股骨头坏死发生、发展的全过程，其结构或功能发生异常是引起股骨头坏死患者髋关节疼痛、功能受限的重要因素[5]。以经筋理论为指导的股骨头坏死保髋治疗提出了从筋论治的原则，针对髋周病变的经筋，尤其是具有痛性特征的病理性结筋病灶点的“解结”治疗，以解除“横络”（《灵枢·刺节真邪》）的卡压，恢复经筋“主束骨”“利机关”的生理功能[13]。张景岳在《类经》中言“以痛为腧，即其痛处是也”，《素问·调经论》指出“病在筋，调之筋……”，是指导经筋病变治疗的基本原则。因此，股骨头坏死髋周病变的经筋是保髋治疗的重要对象，探析股骨头坏死髋周各经筋证型的分布特征，既可明确经筋病变的病位，又可确定治疗部位，具有诊断和治疗的双重意义。

3.2 股骨头坏死髋周经筋辨证的临床特征 股骨头坏死的经筋辨证分型是通过观察分析髋周经筋病变的规律，进行辨证分析，以指导临床进行髋周经筋病的治疗。本研究纳入190 例（359 髋）股骨头坏死患者进行分析，发现有27 髋（7.52%）结筋病灶点不明显，因此无法判定经筋证型，该特征亦符合股骨头坏死起病隐匿、部分患者在发病早期症状及体征不典型的特点。在本研究中，此类无症状、无痛点的股骨头坏死患者确诊，多因对侧髋关节疼痛明显，于髋关节核磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）等检查时发现；或因患者长期摄入大量激素而筛查股骨头坏死时确诊，亦说明越来越多的临床医师对股骨头坏死的相关致病因素已经足够重视，从而降低了股骨头坏死的漏诊、误诊率。

3.2.1 足阳明经筋型、足三阴经筋型及其复合证型分布特点 在本研究中，股骨头坏死经筋辨证最常见的单一证型为足阳明经筋型（16.99%）和足三阴经筋型（15.04%）。在两经筋复合证型中，足阳明经筋的总出现率为21.45%，足三阴经筋的总出现率为20.34%。因此，单一型和两经筋复合型的阳明经筋出现率总计38.44%，单一型和两经筋复合型的足三阴经筋出现率总计35.38%。足阳明经筋和足三阴经筋的结筋病灶点平均出现频率分别为38.23%与21.22%，而足太阴经筋结筋病灶点平均出现频率为46.33%，说明足三阴经筋的病变以足太阴经筋为主。足阳明经筋、足三阴经筋分别循行分布在髋关节的前侧、前内侧，与髋关节的生理关系紧密。正如《素问·痿论》所言：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋。”阳明经为多气多血之经，化生水谷精微，使经脉气血旺盛，从而濡养筋肉骨节。阳明化生水谷精微，脾主运化，若脾经气血旺盛，脾脏运化水谷精微功能正常，四肢筋肉骨节得以充分濡养，在髋部则髋关节筋肉有力，骨节滑利，活动自如；若脾经气血虚衰，运化失常，在髋部则见髋关节筋肉失养，痿软无力。

从生物力学角度分析，足阳明经筋位于髋关节前侧，在髋部的循行经过股直肌、缝匠肌和股外侧肌等肌肉，其病变易导致髋部前侧疼痛，出现髋关节屈伸、内外旋等活动受限等表现。足三阴经筋位于髋关节的前内侧，在髋部的循行经过大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌等肌肉，其病变易出现髋内侧疼痛，使髋关节的内收、屈曲、内外旋等活动受限。值得注意的是，结筋病灶点出现频数最高的前3 位依次是：气冲（282 次）、府舍（239 次）、冲门（221 次），其分属位于腹股沟处的足阳明经筋和足太阴经筋，该特征与股骨头坏死典型症状是腹股沟区疼痛相一致[14]。

3.2.2 足太阳经筋型、足少阳经筋型及其复合证型的分布特点 在本研究中，单一的足太阳经筋型和足少阳经筋型出现频率分别达到8.64%、6.41%。在两经筋复合证型中，足太阳经筋的总出现率为17.55%，足少阳经筋的总出现率为15.88%。因此，单一型和两经筋复合型的足太阳经筋总出现率总计26.19%，单一型和两经筋复合型的足少阳经筋总出现率总计22.29%。足太阳经筋和足少阳经筋的结筋病灶点平均出现频率分别为15.36%与23.40%。结筋病灶点压痛出现频数最高的为足少阳经筋，共出现11 处结筋病灶点，总出现频数达到924 次，平均出现频率为23.40%。足太阳经筋共出现8 处结筋病灶点，总出现频数为441 次，平均出现频率为15.36%。足太阳经筋、足少阳经筋分别循行、分布于髋关节的后侧、外侧，与髋关节的生理关系联系紧密。足太阳为“诸阳主气”（《素问·热论》），阳气盛衰与筋的刚柔之性密切相关。王冰在《补注黄帝内经素问》亦言：“然阳气者，内化精微……以固于筋。”足太阳经筋阳气和，则筋肉柔顺；阳盛为热，则易筋纵不收；阳虚为寒，则易反折筋急。足少阳经筋循行“上走髀”，且“少阳主筋”，若足少阳经气不利，出现髀枢筋挛节痛，不能行走；或失于筋的约束而痿软不用，活动不利。所以，足太阳、足少阳经筋共同维持着筋的刚柔之性，为髋关节正常发挥筋的生理功能创造条件。

足太阳经筋在髋部的循行经过臀上皮神经区、臀大肌、臀中肌、梨状肌、股二头肌等部位，其病变易导致腰臀部、髋后侧疼痛乏力及髋关节屈伸、外展、内外旋等活动受限。足太阳经筋的腰宜次位于腰臀部，出现频数高达139 次，出现频率为38.72%，在髋部结筋病灶点中出现频率排第4 位，这与足太阳经筋“上结于臀”的生理特性相一致，亦与临床诊疗中发现部分股骨头坏死患者主要症状为腰臀部疼痛相一致[15]。足少阳经筋在髋部的循行经过阔筋膜张肌、缝匠肌、臀中肌、髂胫束等部位，其病变易导致髋外侧、大腿外侧疼痛乏力及髋关节屈伸、内收、内外旋等活动受限。足少阳经筋出现频数最高的4 个结筋病灶点为：环跳（112 次）、健胯（107 次）、中空（101 次）、髀枢上（96 次），在髋周结筋病灶点中出现频率分别排第6、7、8、9 位，充分体现了“少阳主筋”（《灵枢·跟结》）的生理特性。

本研究结果显示，足六经筋循行分布于髋关节周围，共同维持着髋关节正常的生理功能。髋周足六经筋的病变与股骨头坏死患者髋部疼痛及功能受限紧密相关。对股骨头坏死患者髋周经筋辨证分型的规律进行探讨，为股骨头坏死的经筋疗法提供了理论依据。经筋理论指导下的股骨头坏死保髋治疗提出了“从筋论治”“筋骨并重”的治疗理念，使中医对股骨头坏死的认识更加全面。“辨筋施治”开拓了股骨头坏死保髋治疗的新思路，有利于推动经筋理论在股骨头坏死保髋治疗中的应用，提高保髋治疗的临床疗效。目前本研究为单中心研究，且入组病例较少，尚需多中心、大样本病例提供数据支持，进行更加深入的临床研究。