林贤灿，林燕平，黄宏兴，万 雷，袁嘉尧，林 适，连晓航，杨彬彬，黄佳纯

(1. 广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405；2. 广州中医药大学第三附属医院，广东 广州 510378)

骨质疏松症作为一种增龄性骨骼肌肉疾病，其特点是骨量减少，骨组织细微结构遭到破坏，从而导致骨的强度下降、脆性增加，骨折风险增高[1-2]。老年人骨骼肌肉系统功能的衰退，会出现肌肉萎缩、骨量下降、肌力下降，从而使老年人平衡与运动能力下降，跌倒风险大大增加，容易出现脆性骨折，最终导致老年人生活质量下降[3]。随着老年化社会的不断加重，骨质疏松症已经成为危及全国乃至全球人民生命健康的公共卫生问题，迫切需要进行有效的干预和治疗。

黄宏兴教授是广东省名中医，广州中医药大学教授，现任广州中医药大学第三附属医院骨质疏松研究所所长，广东省中医骨质疏松病专病医疗中心主任，是广州中医药大学国家级和省级重点学科骨伤科学骨质疏松方向和广东省首批中医名科“骨质疏松病”学术带头人。黄教授从事中医骨伤科科研与临床工作30余年，学验颇丰，特别是在中医药防治骨质疏松症上具有较丰富的临床工作经验和较高的学术造诣。笔者有幸跟随黄教授学习，获益匪浅，现将其学术思想总结如下。

1 病因病机

骨质疏松症为现代医学病名，祖国医学中并无此病名，但中医学对其病因病机及症状已有相当精辟的阐释，并有“骨痿”“骨枯”“骨痹”等记载，而“骨痿”这一名称最能反映其本质及内涵，这已成为现代医学研究中的共识[4]。黄宏兴教授认为，虽然骨质疏松症的病位主要在骨，但本病涉及肾、脾、肝等脏腑，是涉及全身、多脏器相关的疾病，“多虚多瘀”是其病机特点，提出了骨质疏松症主要的病因病机为肾虚、脾虚、血瘀，其中肾虚是根本原因，脾虚为促进因素，血瘀则是重要的病理基础。

1.1肾主骨生髓，骨枯而髓减，发为骨痿 骨质疏松症作为一种与增龄密切相关的疾病，增龄即意味着衰老的到来，衰老是自然规律，人的完整一生必然经历“生、长、壮、老、已”这五大过程。《素问·上古天真论》中提出了著名的“女七男八”理论，详细而精辟地论述了肾气的盛衰直接影响人体的生长发育和衰老的全过程，形成了肾虚致衰的理论，肾虚是衰老的主因[5]。肾为先天之本，是脏腑阴阳之根本，“五脏之阳气，非此不能发；五脏之阴气，非此不能滋”。衰老过程中，全身各器官均在衰退，而以肾功能衰退最为关键。骨为奇恒之腑，骨为干，是躯体的支架，肾与骨的关系最为密切，骨骼的生长发育全赖于肾的滋养。肾主骨，实际上是肾中精气促进机体生长发育的一个具体表现，是骨骼功能得以发挥的保证。肾藏精，精化生髓，肾之精气充盛，则髓化有源，髓以养骨，则骨坚有力，正如唐容川在《医经精义》中言：“盖髓者，肾精所生，精足则髓作。髓在骨内，髓作则骨强”。壮年已过，随着年龄增加，衰老也随之而来，则出现“肾脏衰，形体皆极”(《素问·上古天真论》)等表现。《素问·痿论》云“骨枯而髓减，发为骨痿”，“骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，在典籍中众多关于骨痿的描述均强调肾虚为本，故黄教授认为肾虚是其发生的根本的原因，这也是古今众多医家的共识[6]。肾虚则肾之精气虚弱，不能滋润濡养而化生骨髓，则髓空而骨失所养，故“骨枯而髓减”，出现“足不任身、坐不能起、腰脊不举、屈伸不利及渐至短缩”等表现。现代医学研究发现，骨矿含量与肾的盛衰密切相关，肾虚的实质为“下丘脑-垂体-性腺轴”发生功能紊乱，出现性激素水平下降，进而引起成骨功能衰退，单位体积内骨中组织含量减少，最终导致骨质疏松[7]。

1.2脾肾相关，骨肉不相亲，骨髓不充 脾胃为后天之本，水谷气血之海，肾为后天之本，脾胃健运，后天水谷精微可以滋养先天，脾胃虚弱经久不复，气血生化不足，生机萎靡，必致肾虚，从而导致衰老，脾虚致衰理论亦被众多医家所重视。肾主骨生髓，脾主肌肉，《灵枢·经脉》有“骨为干，肉为墙”一说，说明肾与脾的二者关系十分紧密，且肌肉具有保护和营养骨骼的重要作用。肾主骨，脾亦与骨有着一定关系。《脾胃论·脾胃胜衰论》指出：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长……脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”其关系主要仍是从先后天滋养关系而言，脾胃生化失常则水谷不养肌肉，出现肌肉萎缩、肌力下降，骨骼由于缺乏应力刺激而出现骨量丢失，造成骨质疏松。黄教授认为脾虚是骨质疏松症发生的促进因素。肌肉与骨骼共同构成了人体的运动系统，两者在生理、病理上联系密切，它们的相互作用即是脾肾关系的具体体现，骨质疏松的发生正是由于肌骨失调所致。“骨肉不相亲”理论很好地诠释了脾肾与肌骨之间的关系。《难经·二十四难》云：“故骨髓不温，即肉不着骨，骨肉不相亲，即肉濡而却，肉濡而却，故齿长而枯，发无润泽；无润泽者，骨先死。”肾之精气充盈，骨髓得以滋润濡养，则骨坚而有力，活动自如，动摇则谷气得消，助脾运化，脾气健运，则气血生化有源，肌肉四肢得以充养，肌肉充沛，充盈的气血又可以充养先天之肾，维持肾之精气。骨骼与肌肉作为人体运动功能的基础，脾肾共司肌骨，是肌肉骨骼功能正常运作的核心保障。研究表明，人体体成分中骨密度与肌肉含量和肌力密切相关，骨密度与肌肉含量和肌力在一定程度上呈正相关关系[8-9]。

1.3因虚致瘀，骨髓失养 人的精血津液贵在充盛而流通不息，人到中年以后,随着年龄增长,开始进入衰老阶段。随着气血衰减，其循行日趋缓滞，气血不足与缓滞又易阻碍血脉运行，引起血瘀，从而加速衰老过程。即《灵枢·天年》篇说:“血气虚,脉不通,真邪相攻,乱而相引,故中寿而终也。”黄教授认为血瘀是骨质疏松症发生的重要病理基础，血瘀的主要原因是因虚致瘀。骨质疏松症患者脏器功能衰退，肾阳不足则无以温煦脾阳，而脾气虚弱则气血化生不足，血虚则脉络空虚，气虚则无力推动血行脉中，致使经络不荣及不通，不通、不荣则作痛，故患者脏腑功能虚弱的同时往往伴有血瘀的存在。《读医随笔·承制生化论》云:“气虚不足以推血，则血必有瘀。”血瘀则阻滞气血流通，使气血运行出现障碍，气血津液等营养物质不能滋润濡养肌肉骨骼，而致“髓不养、骨不坚”，诱发或加重骨质疏松。

2 辨治模式

2.1病证结合 病证结合这一理念早在汉代张仲景的“辨病脉证并治”中就有体现，随着现代医学的引进，出现了新的病证结合模式，即西医的“病”与中医的“证”相结合。辨病是针对疾病的发生发展整个过程的基本特点和规律的总结，它反映了整个疾病过程中的基本矛盾。而辨证是针对疾病某个阶段的综合判断分析，一个个动态的证构成一个病，证只有在病的前提下才有指导意义。病和证两者从不同角度分析疾病，病证结合才能全面掌握疾病的本质和更好地指导治疗[10]。 然中西医对于疾病有着不同的认识方法和角度，往往中医病名定义的范畴更加抽象，范畴也较之宽泛。“骨痿”虽最为符合骨质疏松症的本质和内涵，然受古代文化科技的限制，中医的诊断主要依靠医者的感官和经验来获取和分析病情，主观性较强，也难以推而广之，只能做出定性分析，无法进行定量分析。借助现代医学的检查，如骨密度测定、骨转换和生化指标等，可以更加容易明确诊断，并对病情做出定性和定量分析，从宏观和微观两方面来诊断和治疗骨质疏松症。如此之下，在双重辨病基础下，不仅有利于降低辨证难度，提高临床的疗效，还有利于推广，惠及更多百姓。故黄教授所主张的“病证结合”并非仅仅是把西医的病和中医的证简单相结合，还要把中医对骨质疏松症的病机特点考虑进去，整体与局部相结合，功能和解剖相结合，宏观和微观相结合，使得临床实践中对骨质疏松症的诊疗更具规范化和客观化。国内学者对于骨质疏松症的中医证型分类分法众多，刘庆思教授是国内最早从事骨质疏松症研究和临床的一批中医学者，刘老将骨质疏松症分为肾阳虚、肾阴虚、脾肾两虚、气滞血瘀四个证型[11]。黄教授师从刘老，根据刘老的学术思想，结合自身临床实践和研究成果[12-13]，化繁为简，将骨质疏松症总结出肝肾阴虚、脾肾阳虚、肾虚血瘀3种证型。这3种证型紧抓“肾虚、脾虚、血瘀”的病因病机，确立了以“补肾、健脾、活血”为治疗大法，切合临床，不仅适用于骨质疏松症，对其他骨伤科疾病也具有重要的指导意义。中医讲求整体观念和以人为本，临床实践中应遵循“病证结合”，再根据不同患者的具体情况灵活变通，综合评价全身情况后辨证施治。

2.2中西结合 中医学和西医学都是人类智慧的财富，两者各有所长，彼此不能取而代之。自从天津医院提出“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”这四大原则后，中西结合模式治疗骨伤科疾病成为时代主流。除了采用现代医学检测手段进行诊断外，治疗上采用中西医结合的方法治疗骨质疏松症亦为大家所共识。黄教授在临床过程中，认为中医治疗首要在于改善患者痛苦的症状，缓解患者焦虑状态，使患者治疗依从性提高，其次是提高骨密度或减缓骨质疏松过程，降低脆性骨折的发生风险，实现提高患者的生存质量的最终目的。根据患者骨密度及全身状态进行分阶段治疗，对骨量低下(骨密度T值>-2.5)或处于低转换状态的患者，可使用纯中医治疗，以缓解患者痛苦的症状、减缓骨量丢失进程为目的。对已符合骨质疏松症诊断患者，以中西医结合进行治疗，根据患者情况和意愿给予适合的抗骨质疏松症药物以改善骨质量、降低骨折的发生率，辨证施治予以中药汤剂及中成药以改善患者不适症状，从整体上提高患者的生活质量。中医“有可为，有可不为”，一切医疗活动都应以利于患者为原则，医者不可有中西门户之见，而漠视现代医学的技术，使患者未能得到最佳的治疗，是为违背医德；亦不可妄自菲薄，认为中医低人一等，要树立中医自信，充分发挥中医药的特色和优势，让中西医之间深度融合，更好地发挥中西医结合治疗优势。

2.3防治结合 骨质疏松症发病缓慢，早期症状不明显，属于一种“无声的疾病”，极易被医生和患者所忽视。一旦发生脆性骨折，则严重影响患者健康，甚至出现致残、致死。《素问·病机气宜保命集》提出“修短寿夭，皆自人为”；“少年宜养，防微杜渐，壮年宜治，当减其毒，老年宜保，济其衰弱”。强调后天调摄保养在防治疾病中的重要意义。故黄教授认为预防是关键所在，治疗是重要的措施，防治骨质疏松中不能忽视营养和运动的作用[14]，“营养、阳光、运动”应该贯穿在防治骨质疏松症及其他增龄性骨骼肌肉疾病的全过程中。营养是机体摄取并利用生命活动所必需的物质和能量的过程。最新《中国居民营养与慢性病状况报告》[15]指出我国居民突出的营养问题主要有三：一是普遍不健康的生活方式，二是超重肥胖问题突出，三是重要微量营养素缺乏。其中钙等骨营养摄入不足问题仍然存在，因此，需要通过高钙、充足的蛋白质的摄入，以维持骨骼肌肉功能，保持机体正常的运动能力，降低跌倒风险。《素问·五常政大论》中说到“药以祛之,食以随之”,优化膳食结构，把治病与饮食结合起来,达到“谨和五味,骨正筋柔”的效果。阳光，即接触阳光照射。维生素D是人体的营养物质，是骨骼代谢的重要物质，它的来源80%在皮肤表层经阳光中的紫外线照射生成，若是不经常外出导致阳光照射不足，则很容易出现维生素D的不足，影响骨骼生成[16]。这与中医认识相似，《素问·生气通天论》说到“阳气者，精则养神，柔则养筋”。通过阳光和运动，促进人体阳气生发、气血运行，同时也能改善患者紧张的情绪，使患者身心都能得到调整。

运动可以增加肌肉容量、提高机体力量和平衡能力，刺激骨骼再生，有助于提高骨密度，从而减少跌倒风险。青壮年时期运动可以促进骨骼生长发育，提高峰值骨量，延缓骨质疏松症的发生[17]。黄教授以为运动不仅要循序渐进和规律，还要以患者病情为中心，兼顾患者体质和爱好，才能使患者方便、快乐、安全的进行运动，推荐早期以补肾法配合冲击性运动为主，中期以健脾法配合抗阻运动为主，后期则以活血法配合导引为主[18]。

3 临证心法

3.1专病专方 黄教授针对骨质疏松症“肾虚、脾虚、血瘀”的病机，提出“补肾壮骨、健脾益气、活血通络”的治疗原则。刘庆思教授带领骨质疏松研究团队，拟用补肾健脾活血方(中药骨康方)为专病专方，并通过一系列实验和临床研究[19-21]，研发出院内制剂“十味骨康口服液”，在临床中广泛使用。该方由《景岳全书》的右归饮和《圣济总录》的苁蓉汤化裁而来。方以补骨脂为君，补肾壮骨；辅以淫羊藿、肉苁蓉温肾益精，熟地、白芍、菟丝子滋肾填精，此阴阳互生互化之意。配合黄芪补中益气、健脾升清，当归、丹参活血养血通络，补中有通，共为佐药。再以大枣为使，调中和胃。全方有脾肾、阴阳、气血双补之功，对改善骨质疏松引起的腰背部疼痛、腰膝酸软等临床症状有显著疗效。骨质疏松症患者多兼有其他基础疾病，临证时以补肾健脾活血方为专方，随证加减。阳虚明显者加杜仲、川断、牛膝以温肾壮骨；阴虚显著者去淫羊藿、补骨脂等温燥之品，加女贞子、玄参、丹皮以滋阴泻火；脾虚严重者去熟地、肉苁蓉，加党参、茯苓、救必应、白术、桂枝以健脾益气强肌。痛甚者加两面针、羌活、延胡索行气止痛；眠差者加酸枣仁、远志安神益智；腹胀者去熟地、肉苁蓉，加郁金、枳实行气导滞；湿重者加茵陈、薏苡仁、土茯苓除湿通经；痰多者加半夏、陈皮燥湿化痰；情志不畅者加合欢皮、川楝子疏肝解郁。

3.2顾护脾胃 广东地处岭南地区，气候炎热，湿雾弥漫，元代著名医僧在《岭南卫生方》指出“人居其中……肤多汗出，腠理不密”，阳热外宣时多，形成独特的脾气虚兼有湿热体质。加之凉茶文化及现在冻饮盛行，脾虚更加明显。脾主运化水饮，脾虚则水湿内停，生痰生湿，挟热挟寒，较为棘手。在门诊中脾虚明显患者十有七八，黄教授认为救必应能健脾护胃、祛湿解毒，十分适合广东脾虚患者，气虚者配黄芪、党参，湿盛者加茵陈、土茯苓，湿热者加苍术、黄柏，酌加枳实、郁金以行气导滞。还需嘱咐患者日常生活中避免过多食用瓜果等生冷之品和肥甘厚腻之物，以调养脾胃。

3.3王道无近功 黄教授指出，临床上急于见功，便加重药量，或妄用攻伐，希图速效，是现在普遍存在的一种现象。骨质疏松症等增龄性骨骼肌肉疾病，属于慢性疾病，老年病患气血虚弱，多虚多瘀，由于其病程缓慢，从轻到重，身体已难以自行恢复，在治疗过程中就不能务近功、求速效，必须从根本着手，固本培元，所谓冰冻三尺，非一日之寒，去病如抽丝。如想急功见效，也许有利于缓解症状，却更至精气匮乏，每况愈下，难以挽回，反而欲速则不达。无论是医生还是病家，不可行“霸道”之法，都须识得“耐心”二字，其治当从缓、从轻，非假以时日，不能见功，以“王道无近功”也。

4 小 结

黄宏兴教授根据“肾主骨”“脾肾相关”“血瘀论”三个理论对骨质疏松症进行一系列研究和临床实践，提出“肾虚、脾虚、血瘀”为主要病机，确立了“补肾、健脾、活血”为原则的治疗大法，以补肾健脾活血方为专病专方治疗。“病证结合、中西结合、防治结合”是防治骨质疏松症的最佳模式组合，在临床实践中结合岭南及现代人习惯，时刻顾护脾胃，治疗应缓缓图之，以期使患者得到最佳的治疗方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。