李彬彬，王一同，左明焕，周 琴

(1. 北京中医药大学，北京 100011；2. 首都医科大学附属北京佑安医院，北京 100069；3. 北京中医药大学东方医院，北京 100068)

肺癌一直是世界范围内发病率和病死率位居前列的恶性肿瘤，严重威胁人们的生命健康。美国最新的流行病学调查显示，2019年其国内肺癌新发病例约23万，死亡病例约15万，发病率和病死率分别排名第二、第一[1]，国家癌症中心的数据显示肺癌是我国发病率及病死率均为第一的恶性肿瘤[2]。当前主要的西医治疗方法是依据患者肺癌分期、病理结果及免疫组化，选择手术、放化疗或者靶向药治疗[3]，但放化疗手段在控制肿瘤生长的同时往往伴随着消化系统、骨髓造血系统以及神经系统等的不良反应，部分术后虚弱的患者无法耐受，生活质量下降甚至被迫中止治疗。近年来研究表明中医药治疗与西医治疗手段结合可以减缓放化疗不良反应,延长患者带瘤生存时间，提高生存质量[4-6]。

肺癌常见症状有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、体重下降等，按其临床表现当属中医“肺积”“肺岩”“息贲”等范畴，对病名的记载可追溯至《黄帝内经》及《难经》。《素问·奇病论》载:“病胁下满，气逆，二三岁不已……病名曰息积，此不妨于食。”《难经》载:“肺之积，名曰息贲，在右肋下，覆大如杯。”古籍中对于肺癌病因病机的论述较为零散，《灵枢·九针》曰：“四时八风客于经络之中，为瘤病者也。”《灵枢·百病始成》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《杂病源流犀烛》曰:“邪积胸中,阻塞气道,气不得通,为痰……为血,皆邪正相搏,邪既胜,正不得制之,遂结成形而有块。”可见古代医家认为肺癌的形成可责之于正气不足、外邪侵袭，内伤七情、情志不畅，痰瘀凝滞几个方面，现代医家通过对历代古籍的查阅归纳总结出了基本规律，认为正气虚损、内外邪气共同作用于人体是发病的主要原因，“正虚”有气虚、阴虚、气阴两虚之别，“实邪”多集中在痰邪、毒邪与血瘀等[6-9]。

左明焕教授在30余载临床工作中对肺癌的治疗积累了丰富的经验，认为肺癌发病是以正虚为本，痰、瘀、湿、毒积聚为标，在临床中多以培补正气、化痰祛瘀、解毒散结、利水渗湿为法，随证应用；注重脏腑之间五行生克联系，兼顾肺、脾、肾三脏，喜用培土生金法、肺肾同治法调治上下。现将其治疗肺癌的临床经验总结论述如下。

1 扶正祛邪

1.1“养正积自除”，重视培补正气 中医认为正气是人体抵御邪气的重要屏障。《医宗必读·积聚篇》 云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”随着年龄的增长，人体正气逐渐减退，若加之内伤七情或外感邪气，则脏腑虚弱，阴阳失和，气血不通，积聚乃成。左教授[10]认为虚证是肺癌发生的重要条件，而肺癌的发生、发展过程同样可以加重虚证。肺主一身之气，通朝百脉，与气血运行密不可分，肺脏为病，呼吸受累，易致气虚，若积聚已成，更加阻碍气血运行，可致气滞血瘀、痰凝湿阻，进一步耗伤正气。所以左教授在治疗早、中、晚期肺癌时均将补气养正置于首要地位，常用药物有生黄芪、太子参、灵芝、茯苓、陈皮、甘草等。其中生黄芪使用频次最多，黄芪甘、微温，归脾、肺经，可补气升阳，固表止汗，排脓生肌，《本草求真》言黄芪“为补气诸药之最，是以有耆之称”。生黄芪补气之速优于炙黄芪，且其托毒力大，更适用于肿瘤的治疗。近年来的药理研究表明，黄芪中所含的黄芪总苷、黄芪皂苷、黄芪多糖对多种肿瘤有抑制作用，是抗肿瘤的有效活性成分,并且可增强人体免疫功能[11]。左教授临床中应用生黄芪往往从20～30 g起用，视患者证候的变化酌情加减，最高可用至50～60 g，她认为生黄芪补气而不恋邪，对于沉疴既成，正虚弱甚的患者可放心大剂量应用，以达益气升清救虚之功。肺为娇脏，喜润恶燥，常因粉尘烟毒等火热燥邪之犯而灼伤阴津，致使肺脏体渐弱而功受损，正愈虚而邪愈实。现代治疗方法中的放化疗及靶向药治疗亦多导致咽干、口渴、舌红无苔少津等阴虚之症。左教授认为肺脏肿瘤赖肺脏所化精气津液而生，其喜好亦从“母体”，喜润而恶燥，又因其性生长迅猛，索求无度，供应肺脏之津液往往被肿瘤攫取，盲目使用滋阴药可能会导致“滋阴养瘤”之患，故在临床中，左教授喜用漱口等外治之法改善口干、口腔溃疡等症状，酌情应用小剂量滋阴药物口服改善阴虚症状，加快肺脏正常功能的恢复。常用生脉散、沙参麦冬汤等加减，太子参、麦冬及五味子是左教授常用的“生脉散”，生脉散出自《医学启源》，原方由人参、麦冬及五味子组成。左教授常用太子参代替人参，因太子参虽补气之力不及人参，但功擅生津润肺，滋阴而不留滞；麦冬味甘，气微寒，入肺、胃、心经，可养阴生津、润肺清心，《本草新编》云其“解肺燥殊验，定嗽咳大有奇功”；五味子味酸，气温，入肺、肾二经，可生津止渴，敛耗散之肺金，但正因其性收敛，有碍肺气宣发之力，故应用剂量颇小，一般少于6 g，三者配伍巧妙，合之可达益气生津、润燥止咳之效。北沙参与麦冬亦为左教授常用药对，出自《温病条辨》所载沙参麦冬汤，是吴鞠通为温病后期燥伤肺胃阴分而创立，北沙参味甘、淡，性微寒，入肺胃经，《本草从新》云其“专补肺阴，清肺火，治久咳肺痿”。两药合用清中有补，外用及内服均可合阴虚火旺之证。

1.2化痰祛瘀、解毒散结，攻邪以扶正 左教授认为肺癌的根本病机为“本虚标实”，即正气亏虚为本，痰凝血瘀、湿阻毒聚为标。在肺癌的发展过程中，由于正虚邪实，气血不通而成瘤体，瘤体形成后阻遏气血津液的运行，会进一步加重痰、瘀、湿、毒的积聚，使疾病预后转差，故在扶正的同时也要重视祛邪，才能更好地控制疾病的发展。左教授临床常用的化痰药物有清半夏、陈皮、浙贝母、瓜蒌、桑白皮等；清热解毒散结药物有白花蛇舌草、半枝莲、生半夏、土贝母、玄参、夏枯草等；活血祛瘀药为莪术、鸡血藤、当归等。清半夏为生半夏用白矾加工炮制后入药者，毒性及辛燥之性降低，化痰作用增强，与陈皮相配正是二陈汤的加减。二陈汤为治痰基本方，出自《太平惠民和剂局方》，左教授在临床中善用二陈汤加减以消痰湿，常合用浙贝母、瓜蒌增强化痰之力，若辨证为痰热阻肺则加用桑白皮、枇杷叶等以清热化痰。白花蛇舌草、半枝莲与玄参为左教授常用清热解毒药物。生半夏性辛温，有毒，归脾、胃、肺经，主燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结。左教授经过多年的临床实践，认为10～15 g生半夏先煎半小时后已无毒性，可起到很好的软坚散结作用。土贝母苦、微寒，归肺、脾经，可解毒消肿散结；夏枯草辛、苦、寒，归肝、胆经，可清火明目，散结消肿，两者均可增强散结消肿之功，夏枯草用于肝火犯肺的证型时疗效更佳。莪术性温，味辛、苦，归肝、脾经，具有行气破血、消积止痛之功效，现代研究发现，莪术油及莪术提取物均具有抗肿瘤的作用，对直肠癌、胃癌、肝癌、肺癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、喉癌等多种肿瘤细胞均具有抑制作用[12]，左教授用之以活血化瘀，与黄芪、灵芝等补气之品同用以达气行血亦通之效。

2 五行生化

2.1培土生金理气机，兼以利湿醒脾土 根据五行相生理论，脾为肺之母，故肺气不足，“子盗母气”累及脾脏，终致肺脾两虚；此外，脾为后天之本，化生五谷精微充养脏腑，脾升清胃降浊，中焦枢纽可调节全身气机，气机畅则积自除。故左教授在治疗肺癌时不忘顾护脾胃、调节中焦气机，以达“培土生金、肺脾兼治”之功，药物有焦神曲、鸡内金、火麻仁、旋覆花、砂仁、瓦楞子、麦芽等，焦神曲、鸡内金、麦芽均可健脾消积导滞，肺癌患者体内气机紊乱、胃气不舒，或者经过放化疗后脾失健运、运化无力，往往会出现消化不良、恶心呕吐、呃逆反酸的症状，焦神曲、鸡内金与麦芽可消食化积，健脾和胃；加用旋复花降逆止呕，瓦楞子制酸止痛。脾脏亦为水液代谢的枢纽，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”可见水液的代谢与脾的升清和肺的宣降功能密切相关。肺癌患者肺脾气虚，运化失司，气不化水，可致水湿困脾，临床可见纳呆、大便溏泻、舌苔厚腻等症状，故左教授在健脾消食之外常加入茯苓、猪苓、生薏苡仁以利水渗湿，酌加小剂量辛温之砂仁以温中燥湿、醒脾开胃。现代研究表明薏苡仁有明显的抗肿瘤作用，其抗肿瘤成分众多，对癌症的预防和治疗均有良好的效果[13],故左教授临床应用生薏苡仁时不拘泥于脾虚湿盛之证，无明显禁忌证时均可应用。

2.2肺肾同治调水源；利水以治标，温阳以治本左教授认为中晚期肺癌迁延日久，正气渐虚，久病及肾。肾者，主水，为先天之本，《医方集解》云“肺为水之上源，肾为水之下源”，即水液代谢的平衡依赖于肺的宣降功能和肾的气化功能。若肾阳虚衰，温煦不及，无力运化水液，则水饮停留于胸胁之处，形成胸腔积液。胸腔积液为肺癌常见并发症，患者往往喘息难言、不得卧，故先遵“急则治其标”之理，左教授多用葶苈大枣泻肺汤加减以行水平喘。葶苈大枣泻肺汤出自《金匮要略》，葶苈子辛、苦，大寒，归肺、膀胱经，有泻肺平喘，行水消肿之功。《本草经百种录》：“葶苈滑润而香，专泻肺气，肺如水源，故能泻肺即能泻水，凡积聚寒热从水气来者，此药主之。”葶苈子药性剽悍，大枣甘缓和中，缓和药性，加用桑白皮、泽泻、猪苓等药增强泻肺利水渗湿之功。《别录》云“葶苈子,久服令人虚”，故左教授一般应用于胸腔积液量较大时，且中病即止，在症状得到缓解后用开肺气、温肾阳之法以求治本。经云“壮火食气”，左教授主张补阳宣通之药均应平和，药物偏性不宜太过，常用牛膝、肉桂、肉豆蔻等药物以补肾温阳，“益火之源以消阴翳”，佐以桔梗等药以宣肺气，如此则肺气得宣，肾阳得复，水气自去。

3 病案举隅

案1：患者，男，58岁。初诊日期：2019年7月1日。患者2019年1月始无明显诱因出现咳嗽，偶伴胸痛、无咯血，1月17日检查胸部CT示：左肺下叶见一肿物约3.8 cm×3.6 cm×3.5 cm，纵隔及左肺门可见多发肿大淋巴结，大者短径约1.9 cm，腹部CT、颅脑CT及骨显像未见明显异常，活检示“左肺小细胞肺癌”，于2019年1月23日—6月20日行4次化疗及27次放疗，化疗方案为“依托泊苷+顺铂”，2019年6月21日复查显示：左肺下叶肿物较前缩小，大小约2.9 cm×2.3 cm×2.5 cm，纵隔及左肺门淋巴结较前变化不大，血常规、肿瘤标志物及生化无明显异常。刻下症：乏力甚，间断咳嗽、咳痰，色白质黏，量较少。现无胸痛及喘憋， 口干无口苦，无潮热汗出，无畏冷喜暖，大便2～3次/d，不成形，无腹痛腹胀，偶恶心，无呕吐，进食量减少，眠可，小便可，舌暗红苔白腻，脉弦细滑。西医诊断：肺癌，小细胞肺癌，T2N2M0。中医诊断：肺积。证型：气阴两虚、痰湿互阻。治法：益气养阴，利湿化痰。方药：生黄芪30 g、茯苓30 g、陈皮10 g、浙贝母10 g、鸡血藤15 g、当归10 g、鸡内金30 g、生甘草10 g、姜半夏9 g、灵芝15 g、猪苓15 g、生薏苡仁30 g、丹参10 g、太子参15 g、百合20 g、白花蛇舌草10 g、旋覆花15 g。每日1剂，早晚分服。

二诊(7月12日)：患者咳嗽、咳痰减轻，仍乏力，偶口干，无恶心呕吐，大便成形偏稀，约2次/d，食欲好转，舌暗苔白，脉弦细。证属气阴两虚、痰浊阻滞。湿气已去，胃气得舒，但脾肺气虚仍在，故上方生黄芪加至40 g，改姜半夏为生半夏9 g(先煎半小时)，去猪苓，加炒白术、山药各15 g。后以此方调理，随访至2020年12月，患者病情稳定，复查癌灶未扩大。

[按] 本案为尚未发生转移的小细胞肺癌病例，治疗较为及时。患者年过半百，正气不足，好发疾病。左教授认为气阴两虚为其病理基础，肺气不足，子盗母气，加上该患者平素饮食不规律，导致脾气失健，肺脾为津液转输的重要脏器，气虚无力推动津液运行，代谢失常，痰湿由生。人体正常津液无法化生，加之放化疗后气阴愈伤，故立法益气养阴、利湿化痰，以期恢复气-津液代谢。以生黄芪、茯苓、灵芝培补正气，以百合、太子参滋阴益气，以茯苓、陈皮、浙贝母、猪苓、生薏苡仁祛除痰湿之邪，患者脾胃不和，以鸡内金、旋覆花、姜半夏健脾开胃止呕。二诊患者症状有所好转，但乏力仍在，故加大生黄芪用量，加炒白术、山药培土生金。湿气已去大半，恐利湿过多有伤阴之嫌，故去猪苓。患者脾胃既安，可酌量加生半夏增强化痰散结之力。患者续服此方，未见不虞。

案2：患者，男，69岁。初诊日期：2020年8月23日。患者2020年7月因胸闷干咳就诊于医院行胸部CT示：右肺占位。于2020年7月15日行右肺下叶病灶楔形切除术。病理报告：右肺下叶病灶，肺组织1块3 cm×2 cm×1.5 cm，切面见一结节，1.6 cm×1.0 cm×0.6 cm，肺组织内腺癌浸润(中分化)，切除干净；肺组织内未见癌(右肺下叶，肺叶一块大小10 cm×7 cm×4 cm)。未见淋巴结转移及远处转移，术后未行放化疗，规律复查未见异常。2020年8月16日复查胸部CT示：右肺下叶术后，右侧少量胸腔积液，余未见明显异常。刻下症：间断胸闷，长时间行走后喘憋，偶咳嗽无痰，后背发沉，腰膝酸软，口干口苦，白日汗出多，无潮热盗汗，无发热恶寒，纳可眠差，入睡困难，偶腹胀无腹痛，无恶心呕吐，二便调，舌红苔白腻，脉沉细数。西医诊断：肺癌，右肺腺癌，T1N0M0。中医诊断：肺积。证型：肺肾两虚、水饮停肺、热毒壅滞。治法：健肺补肾，利水平喘兼清热解毒。方药：生黄芪30 g、土贝母10 g、泽泻6 g、猪苓15 g、炒杏仁6 g、夏枯草10 g、茯苓15 g、玄参12 g、清半夏9 g、陈皮10 g、三七粉6 g、牛膝15 g、狗脊12 g、白花蛇舌草15 g、生薏苡仁20 g、半枝莲10 g、生甘草10 g、云芝6 g、炒枣仁30 g、茯神20 g。每日1剂，早晚分服。

二诊(9月7日)：胸闷喘憋好转，间断咳嗽，近来自觉后背恶寒，无发热汗出，睡眠好转，余无明显变化，舌淡红苔白微腻，脉沉细。热邪已去大半，上方去夏枯草及玄参，加肉桂9 g。

复诊(9月25日)：已无明显喘憋及咳嗽，无恶寒发热，精神转好，腰膝酸软缓解，复查CT显示已无胸腔积液，未见转移复发，舌淡红苔薄白，脉沉细。上方去泽泻、炒杏仁，加枇杷叶15 g、桔梗12 g。嘱患者守方服用，未见不适。

[按] 此患者年近古稀，脏腑功能虚衰，正虚邪盛，癌瘤乃生。肺金生肾水，同时肺主气，司呼吸，而肾主纳气，可见肺肾两脏关系密切。本案中肺肾不足导致津液运化失常，聚于胸胁之中，阻碍气机运转；加之肺气失宣、肾气不固，导致喘憋的加重。当务之急是利水平喘以治标，故以泽泻合猪苓利水、炒杏仁宣肺平喘。同时不忘固本，以牛膝、狗脊补肾强骨，生黄芪大补肺气。此患者兼有热象，用白花蛇舌草、半枝莲、夏枯草、玄参以清热解毒，后复诊显示热象已去大半，水饮得泄，故去夏枯草、玄参、泽泻，同时以枇杷叶、桔梗替代炒杏仁，以防耗散肺气。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。