任忠陆，齐 琳

(沈阳市骨科医院，辽宁 沈阳 110044)

股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)又可称为股骨头缺血性坏死，多见于30～50岁青壮年人群[1]，是一种具有较高致残率的常见骨科难治疾病之一。目前其发病率逐年增高，并呈现出年轻化趋势。股骨头坏死主要临床表现为屈伸活动不便、跛行、髋部剧烈疼痛等，其发病与酒精、创伤、激素、血红蛋白病、肥胖、吸烟等众多因素有关[2-3]。此病具有隐蔽性，早期不易发觉，严重者甚至导致丧失劳动能力[4]。目前西医治疗股骨头坏死以药物治疗、截骨术、关节置换术、带血管骨移植、钻孔减压术等为主，有一定效果，但存在服药不良反应，手术费用昂贵、创伤较大、并发症多、远期疗效不理想等问题[5]。中医药治疗本病遵从从本论治，在一定程度上可弥补当代医家治疗的不足。中医药在治疗股骨头坏死中具有独特的优势，目前辨证治疗、中药单体、中药汤剂、中成药制剂、针灸、灌注与介入、针刀、推拿等治疗股骨头坏死的临床疗效已得到临床证实，故本文通过对股骨头坏死的中医药治疗方法进行综述，希望为未来股骨头坏死患者的治疗方法提供一定的参考和借鉴。

1 中药内服治疗

1.1辨证治疗 中医学认为股骨头坏死归属于“骨蚀”“骨痿”“骨痹”范畴，对其最早描述出现于《素问·痹论篇》“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹”，认为其多由于肝肾不足、血瘀痰阻、感受外邪劳伤所致。辨证分型治疗是中医特色诊疗手段之一，也是中医治疗疾病的优势。目前国内众多学者专家对股骨头坏死的中医证型存在不同的认知，但大部分均在经典名方及临床经验的基础上进行施药。本研究参照《中医药学名词》将其归纳为气滞血瘀证、肾虚血瘀证、痰瘀阻滞证、肝肾亏虚证。韩露等[6]将益肾复活通络汤(组方为当归15 g，杜仲12 g，黄芪、党参、牛膝、羌活、菟丝子各9 g，制首乌、伸筋草、山楂各6 g，车前子、木通、甘草各3 g)与髓芯减压术联合应用于63例早期气滞血瘀型股骨头坏死患者(治疗组)，以单独髓芯减压作为对照研究(对照组)，术后4周，治疗组抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRACP-5b)、血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PINP)和Ⅱ型胶原羧基端端肽(CTX-Ⅱ)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)和凝血酶时间(TT)及血清转化生长因子β1(TGF-β1)、同型半胱氨酸(Hcy)水平改善情况明显优于对照组，提示益肾复活通络汤可以有效缓解早期气滞血瘀型股骨头坏死患者术后血液高凝状态，降低血液黏稠度、促进骨代谢，且降低Hcy水平，减轻炎症反应。孙海忠等[7]认为激素所致股骨头坏死多以肾虚血瘀为主要病机，将肾虚血瘀型股骨头坏死患者89例分为2组，治疗组使用活血生骨汤(黄芪30 g，川芎、当归各20 g，赤芍、怀牛膝、菟丝子、川断、党参、白芍、延胡索各15 g，熟地黄、红花、焦三仙各12 g，鹿角胶10 g，蜈蚣2条，川乌、甘草各6 g;偏阳虚者，加巴戟天10 g，薤白12 g，偏阴虚者，加知母10 g)内服联合以蜂蜜调成活血化瘀中药外敷医治，对照组采用单纯中药外敷，并比较2组患者治疗前后总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、胰岛素生长因子-1(IGF-1)、血清骨钙素(BGP)水平，治疗结束后2组上述指标均明显改善，且治疗组治疗后各指标明显优于对照组，说明其作用机制可能与调节脂代谢及骨代谢相关。董树平等[8]采用骨坏死康复丸(由淫羊藿108 g，龟甲、肉苁蓉、地黄、当归、茯苓、枸杞子、熟地黄、盐杜仲、菟丝子、牛膝、巴戟天、制何首乌各54 g，五加皮、天冬、泽泻、麦冬、黄芪、五味子各36 g，酒萸肉27 g，上药打水成蜜丸)治疗肝肾亏虚型股骨头坏死，并以口服仙灵骨葆胶囊做对比，治疗后发现骨坏死康复丸能够显著提高股骨头坏死患者的Harris评分，并改善患者髋关节功能，减轻症状、缓解疼痛。郭中华等[9]以通络骨蚀丸治疗痰瘀阻滞型1～2期股骨头坏死患者为观察组，以干预双氯芬酸钠和仙灵骨葆胶囊治疗为对照组，疗程1年，结果提示通络骨蚀丸可以显著改善患者临床症状评分，股骨头塌陷区域，血清骨代谢指标碱性磷酸酶(ALP)、骨形态生成蛋白2(BMP2)、骨钙素(BGP)、TGF-β1，血黏度指标(P均<0.05)，可见中医辨证治疗股骨头坏死具有较好的疗效。

1.2中药单体及活性成分治疗 三七总皂苷是三七提取物的主要成分，具有延长凝血时间、补肾壮骨、抗炎、抗氧化等功效。股骨头坏死病程中抑制伴随着炎症反应，过高的机体炎症可进一步加重股骨头坏死程度。陈杰等[10]研究证实三七总皂苷可通过调控白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-33(IL-33)的释放，同时还可以通过激活Wnt/β-catenin通路发挥对股骨头组织的保护作用。黄进等[11]报道发现，三七总皂苷能通过提高激素性股骨头缺血性坏死模型兔的血管内皮生长因子及骨形态形成蛋白-2 mRNA的表达，刺激血管内皮细胞增殖，促进血管新生，从而改善缺血性股骨头坏死的病理表现。胡彦婷等[12]将葛根素(400 mg/kg)及阿托伐他汀(20 mg/kg)联合作用于脂多糖联合甲强龙建立激素性股骨头缺血性坏死大鼠模型，研究结果表明其能降低血清中ALP及增加TGF-β1，下调大鼠股骨组织中核因子κB受体活化因子(RANK)和骨保护蛋白(OPG)的表达，上调肿瘤坏死因子受体相关因子6(TRAF-6)和核因子-κB受体活化因子配基(RANKL)的表达，这表明其可能通过调控OPG/RANKL/RANK信号通路而实现治疗大鼠股骨头坏死。曾锁林等[13]研究还发现葛根素能升高血清中促进血管新生活性因子如血管内皮生长因子(VEGF)和一氧化氮(NO)水平及p-Akt蛋白表达水平。汪瑜等[14]研究发现葛根素联合阿托伐他汀能有效抑制Hedgehog信号通路，抑制成骨细胞分化、减少骨丢失。

1.3中药提取物 赵飞等[15]将高、中、低剂量的木豆叶提取物作用于早中期股骨头坏死大鼠，发现木豆叶提取物均可有效调节大鼠血液流变学及股骨头坏死修复，且高剂量(1.44 g/kg)组效果最明显，其认为这可能与降低血液黏度，延长大鼠PT、TT、APTT，调节骨髓间充质干细胞向成骨分化能力有关。张志峰等[16]以甲基强的松龙所致的激素性股骨头坏死大耳白兔为研究对象，同时给予葡萄籽原花青素提取物200 μg/kg肌肉注射治疗，共注射3次，每次相隔24 h，治疗2周，疗程结束后发现葡萄籽原花青素提取物能有效改善空缺骨陷窝率，且明显降低骨头组织内的凋亡细胞数量，作者认为其可能促进了Bcl-2的表达及抑制Caspase-9 的表达来实现抗骨细胞凋亡。宋启春等[17]研究还发现葡萄籽原花青素提取物可有效上调SOD 活性、GSH-Px、降低MDA 含量，下调8-OHdG 比例来治疗股骨头坏死。

1.4中成药制剂 通络生骨胶囊主要成分是木豆叶，研究表明木豆叶提取物对股骨头坏死骨髓间充质干细胞成骨分化有促进作用[15]。范思奇等[18]通过试验发现通络生骨胶囊治疗激素性股骨头坏死可能与抑制TLR4/NF-κB信号通路，进而减少下游炎症因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的释放有关。元唯安等[19]选取600例股骨头坏死患者进行多中心随机、双盲、双模拟、阳性药对照临床研究，以口服通络生骨胶囊模拟剂、健骨生丸治疗为对照组，以口服通络生骨胶囊、健骨生丸模拟剂治疗为试验组。观察12周后，通络生骨胶囊治疗股骨头坏死(筋脉瘀滞证) 疗效满意，且安全可靠。川骨片由续断、骨碎补、淫羊藿、熟地、菟丝子、补骨脂、杜仲、牛膝、没药、红花、 独活、甘草等组成，具有填精益髓、祛瘀通络的作用，周毅等[20]通过试验发现川骨片可上调p-ERK1/2水平，同时下调p-JNK、p-p38水平，从而促进新骨形成，抑制骨破坏，促进骨坏死修复。陈靖文[21]通过试验发现川骨片可以有效治疗激素性股骨头坏死，其机制可能与调节血清内成骨标志物碱性磷酸酶的表达有关。

1.5中药汤剂 桃红四物汤主要由熟地黄、桃仁、红花、白芍、牛膝、川芎、茯苓、穿山甲、甘草组成，具有活血化瘀、养血补血的功效，研究表明桃红四物汤可以促进患者血液循环，抑制骨吸收、促进骨关节疾病患者股骨头修复[22]。康斯文等[23]选取120例股骨头坏死患者进行随机试验，在实施股骨头坏死钻孔减压、病灶刮除、人工骨支撑体植入术治疗的基础上，观察组采用桃红四物汤进行治疗，治疗24周后，观察组髋关节功能、血液流变学改善更明显，血清中BGP水平降低，BAP水平提高。补阳还五汤由黄芪、鸡血藤、牛膝、当归尾、元胡、川芎、红花、桃仁、姜黄、水蛭、甘草组成。李林等[24]研究表明，补阳还五汤可以通过善患者下肢的血液循环，降低其下肢深静脉血栓的发生率来治疗股骨头坏死。右归饮由熟地黄、制附子、山药、枸杞、 姜杜仲、 山茱萸、肉桂、 炙甘草组成。研究表明右归饮可促进成骨细胞的分化和增殖、降低血脂、调节血液流变学等[25]。刘锌等[26]通过对激素型股骨头坏死兔的试验发现，右归饮可以恢复股骨头坏死的骨小梁数目，其机制可能与促进骨髓间充质干细胞增殖及向成骨方向分化有关。

2 中药外用

2.1中药外敷 中药外敷是一种依据中医基础理论中的中药四气、五味、归经等理论为指导原则，将具有散寒祛湿、活血化瘀止痛、补肾健骨、活血通络等类中药制成药膏，通过外敷以透入皮肤，发挥治疗作用。中药外敷具有抑制血小板、降低血液黏度等作用。喻刚等[27]采用自拟热敷散外敷治疗股骨头坏死患者，与常规口服西药组相比，热敷散外敷组总有效率高达89.83%，差异具有统计学意义(P<0.05)，且其还可有效调节患者的骨代谢水平，如增加BMP-2、BGP水平的表达，降低CXT-Ⅱ、TRACP-5b水平。卞勤英等[28]研究发现药酒外敷联合常规口服中药及康复指导治疗寒湿阻络型股骨头坏死的临床总有效率达95.0%。

2.2中药熏洗 中药熏洗是中医外治疗法之一，其通过把药物物理气化，将药力和热力有机结合，通过蒸汽渗透进髋关节局部皮肤，具有扩张血管、促进局部微循环、促进炎症吸收、缓解或消除症状的作用。张燕等[29]将76例早期股骨头缺血性坏死患者分为对照组和研究组，对照组给予小孔径多通道髓芯减压术治疗，研究组在对照组基础上联合中药熏洗治疗，结果表明中药熏洗结合小孔径多通道髓芯减压术治疗早期股骨头缺血性坏死可明显缓解患者髋部功能障碍、膝部疼痛症状。张彦龙[30]采用疏经通络汤熏洗治疗股骨头坏死有效率为95.7%，疗效良好。

2.3中药灌注与介入 灌注与介入是近几年股骨头坏死治疗的常用手段之一，可有效将药物送达病变部位，直接发挥药物的治疗作用，具有明确的靶向性、快速、高浓度、选择性针对病变部位用药的特点。赵庆和等[31]以68例股骨头缺血性坏死患者为研究对象，采用Seldinger技术，将西药与中药注射液联合介入，结果显示，西药与中药注射液联合介入可使股骨头和股骨颈骨髓水肿消失，随访2～24个月，Ⅰ期、Ⅱ期患者均无复发，3例Ⅲ期患者疼痛症状明显减轻。王荣田等[32]探讨中药动脉灌注对非创伤性股骨头坏死的临床价值，对非创伤性股骨头坏死患者分别给予灌注西药和灌注中药进行治疗，比较近期疗效，结果证明，中药动脉灌注与常用的西药灌注疗效相当，差异无统计学意义。

3 中医特色疗法

3.1针刀治疗 针刀是在古代九针中的鍉针、锋针等基础上，结合现代医学外科手术刀发展而来的产物，它继承了西医“刀”的隔断分离作用和中医“针”的活血化瘀、行气止痛等作用，可在一定程度上更好地发挥两者的优势。其主要特点为对病变部位进行铲除、切割、剥离，破坏病变组织以解除其病理性紧张状态，松解软组织之间的粘连、挛缩和松解瘢痕组织，改善局部血液微循环，恢复软组织的力学平衡，减轻疼痛、改善髋关节功能，进而达到治疗目的。颜炎等[33]选择内收肌、臀中肌、股骨转子间嵴及股直肌的触发点作为针刀治疗点，治疗结束后发现治疗1 d、7 d后患者的VAS评分、Ashworth计分均低于治疗前，髋关节活动度均优于治疗前(P均<0.05)，此外研究还发现其可能通过刺激MTrPs，下调HIS、ET-1及NE血管收缩因子的表达，上调NO的表达来实现治疗股骨头坏死的作用。股骨头的骨重塑能力与自身修复能力下降对股骨头坏死的进展有着至关重要的作用。炎症因子IL-1β、IL-6和TNF-α对股骨头坏死患者的骨吸收和修复具有重要作用[34-35]。颜炎等[36]研究证实针刀可以降低股骨头坏死患者体内TNF-α和IL-6、IL-1β血清含量，从而减轻了炎症反应，起到治疗作用。薛志鹏等[37]对针刀治疗股骨头坏死进行Meta分析，共纳入16项研究，1 389例患者，结果显示，与保守治疗相比，针刀单独应用在改善VAS评分、Harris评分方面更具有优势(P均<0.05)；与髓芯减压相比，针刀在改善Harris评分方面更具优势(P<0.05)。与单独常规干预相比，针刀联合常规干预在改善VAS评分、Harris评分、临床有效率面更具优势(P均<0.05)。王均玉等[38]证实了这一点，其研究发现麻醉下手法松解结合针刀治疗股骨头坏死患者VAS评分、Harris评分、髋关节活动度改善情况均优于单独针刀组(P均<0.05)。临床操作时，针刀对操作者对生理解剖形态与盲视下针刀操作下的“针感”要求很高，若稍有不当，容易造成不必要的损伤，且易引起患者焦虑等负面情绪。近年随着超声技术的引用，诸多学者借助于超声技术，通过针刀可视化选择合适的针刺方式治疗疾病，提高了准确性、安全性及临床疗效。

3.2针刺治疗 针刺治疗是在中医基础理论指导下，采用辨证取穴治疗股骨头坏死的一种重要的临床治疗手段，其主要分为毫针、内热针、电针、温针、银质针、火针等。采用针刺可有效缓解局部性痛症，减轻患者的疼痛程度。王秋月等[39]用股六针治疗股骨头坏死20例，临床总有效率达95.0%，可见股六针针刺法治疗股骨头坏死疗效甚佳。姬成茂等[40]将66例早期股骨头坏死患者作为研究对象，将医用三氧关节腔注射、腹部特定电磁波治疗及传统针灸(对照组)与医用三氧关节腔注射、腹针和密集型银质针(观察组)进行比较，采用髋关节Harris评分评价2组疗效，结果显示观察组治疗早期股骨头坏死的疗效比对照组更优，且治疗后12个月时的复发率更低。敬娜等[41]从患肌角度对浮针治疗股骨头坏死的作用机制进行讨论，经大量文献证实，浮针可通过解除肌肉痉挛、缓解疼痛、改善股骨头血运来实现治疗骨头坏死的目的。

3.3艾灸治疗 艾灸疗法主要起源于其热效应，同时还会产生一种有效并适用于机体的红外线，红外线包括近红外与远红外辐射。这种红外线可以通过传输能量增强局部血液循环，加强局部皮肤组织代谢[42]。股骨头坏死的艾灸治疗主要为单纯艾灸、艾慈灸、雷火灸、烙灸、热敏灸等灸法。吴燕等[43]通过雷火灸辅助治疗股骨头缺血性坏死患者，将点燃的雷火灸在肾俞(双侧)、居髎(患侧)、环跳(患侧)、血海(双侧)来回移动，隔日1次,共治疗2个月。疗程结束后，研究证实雷火灸辅助治疗可有效改善髋关节功能,缓解疼痛症状,这可能与其改善患者外周血TNF-α、VEGF水平有关。张丽美等[44]将艾灸联合常规治疗与常规治疗进行对比，发现艾灸联合常规治疗效果更具优势，可以大大地改善患者的生活质量，减轻疼痛。

3.4推拿手法 推拿手法采用现代医学肌筋膜理论与中医整体观念、中医辨病与经络循行相结合，其手段多样，有揉法、按法、扳法、推法等，运用推拿手法可以整体调衡，缓解髋周围神经压迫，促进髋关节周围软组织血液运行，提升关节活动度。宜娟娟等[45]将温针、骨科冲击波、中成药加上推拿腹肌组(治疗组)与温针、骨科冲击波、中成药加上传统推拿组(对照组)做对比，发现治疗组在改善髋关节疼痛、功能和临床疗效等方面更具有优势。许华峰[46]将单独功能康复训练与手法治疗联合功能康复训练做对比，证明手法治疗联合功能康复训练在康复总有效率、凝血功能两方面具有明显优势。

3.5联合治疗 目前股骨头坏死治疗手段逐渐多元化，现在很多医家采用联合治疗的方式。联合治疗是指在通过中医辨证论治，从诸多中医治疗方法中选取两种或多种方式对股骨头坏死进行治疗的一种形式，为临床治疗拓宽了思路。李岩[47]用推拿结合超短波、中药熏洗疗法治疗52例股骨头坏死患者，另设对照组52例只给予推拿疗法，3个月后，观察组缓解疼痛效果更加显著，临床有效率为92.3%，与对照组的69.0%相比差异有统计学意义(P<0.05)。张岩等[48]采用桃仁汤联合温针灸治疗早中期股骨头缺血性坏死患者40例，与对照组仅进行温针灸比较，发现桃仁汤联合温针灸的总有效率达95.00%，这可能与其降低疼痛、恢复关节功能有关。李付礼等[49]采用独活寄生汤联合小针刀松解术治疗30例股骨头坏死患者，临床总有效率为96.67%。

4 总结与展望

近年来，国内外对股骨头坏死的研究众多，西医普遍运用手术治疗、人工置换术等手段治疗股骨头坏死患者，但这些治疗方式价格昂贵，容易加重患者的经济负担，且术后长期卧床，增加患者心理压力。而中医药治疗具有创伤小、几乎无不良反应等优点，逐渐获得人们的青睐。如今，临床上越来越多的股骨头坏死患者开始接受中医药治疗。尤其面对年龄较大、经济压力紧张、身体不耐受手术或者早期患者，在治疗中可以优先考虑中医药疗法。中医药治疗可改善患者股骨头血液循环，促进骨再生，有效缓解患者髋关节功能，促进患者康复，且其治疗手段丰富，有中药内服、中药外用、针灸推拿、针刀、中药灌注与介入等，临床可根据患者病情选择最佳治疗手段，多样化、科学化引用中医药，有效缓解患者临床症状，提高临床疗效。虽然中医药治疗股骨头坏死具有较大的潜在价值，但目前有关股骨头坏死中医药治疗的远期疗效报道较少，且随访效果不佳，所以在未来临床上应该重点关注以上两点。此外，针对中医药治疗股骨头坏死的药理、机制研究还相对薄弱，在以后的研究中可以以广度和深度做为着力点，完善动物实验模型和临床研究相结合转化模式，更加全面了解中医药治疗股骨头坏死的作用机制，为临床治疗拓宽思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。