周立捷，孙 韬，杨 婕，刘 娟，周 天

(1. 北京中医药大学研究生院，北京 100029；2. 北京中医药大学东方医院，北京 100078；3. 深圳市罗湖区中医院，广东 深圳 518001)

最新流行病学显示，女性乳腺癌已超越肺癌成为全球癌症发病率最高的癌种[1]，对女性的身心健康造成了严重的危害，且乳腺癌中约80%为激素依赖性乳腺癌[2]，内分泌治疗为这部分患者重要的治疗方法。内分泌治疗药物是通过抑制或阻断雌激素合成，或阻断雌激素与受体的结合，从而阻断雌激素对乳腺癌细胞的刺激发挥其治疗作用[3]，但同时也人为改变了机体的内分泌环境。大部分女性发生乳腺癌时多处于围绝经期前后这一阶段[4-5]，自身的卵巢功能正进行性衰退，体内激素水平紊乱，为类更年期综合征的发生提供了生理基础。因此，在长期的内分泌治疗过程中，相当一部分乳腺癌患者因体内的雌激素分泌绝对或相对不足，或卵巢功能过早衰退，从而出现潮热汗出、五心烦热、不寐、情绪不稳、抑郁、腰膝疼痛、心悸、月经紊乱等症状群，类似于更年期综合征的表现。中医将其归属于“绝经前后诸证”“郁证”“百合病”“脏躁”等病范畴，这些症状严重降低了患者的生存质量和治疗依从性，甚至导致患者不得不更换药物或放弃内分泌治疗[6]。

孙韬教授师从储大同教授、李峻岭教授、全国名老中医王沛教授，从事中医临床肿瘤治疗30载,擅长用中西医结合的方法治疗恶性肿瘤，特别在老年肺癌、乳腺癌治疗方面具有独特的见解和经验。目前，现代医学治疗类更年期综合征存在一定局限性，而孙韬教授在治疗本病时，多从燮理肾中阴阳出发，注重患者当前状态以及乳腺癌各治疗手段对患者产生的不良反应，同时病证结合，以滋水泻火、温肾益精、燮理阴阳、引火归元为法，对患者进行整体调治，可有效缓解乳腺癌患者类更年期症状，延缓肿瘤进展，保障乳腺癌规范化内分泌治疗方案的有序进行。

1 “引火归元”释义

“引火归元”又称引火归原、引火归源，源于《素问·至真要大论篇》中：“微者逆之，甚者从之。”并在张仲景《伤寒杂病论》中得以运用，如张仲景用肾气丸治疗阳气衰微，虚阳浮越之消渴。“引火归元”一词在张景岳《景岳全书·传忠录·阴阳篇》中首次提出，其原文曰:“阴根于阳，阳根于阴。凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之……又如引火归源，纳气归肾，从阴引阳也，此即水中取火，火中取水之义。”“引火归元”之“火”，即肾中真阳，也称相火、真火、命门之火，此火藏于水中，故又称为“龙雷之火”。而“元”指阳气所在之处，主要指命门肾宅，肾藏真阴而离真阳，为水火之脏，阴阳之宅。若肾的阴阳水火平衡失调，就会出现阴虚阳上浮，失约之火上升，或阴寒内盛，无根之火外越的火不归元的病理状态，日久易发展为阴阳两虚[7]。是故引火归元法意指引导肾上浮之虚火下归于肾，是治疗元阳浮越、相火上升，协调肾之阴阳的特殊方法。张景岳在《景岳全书》中将引火归元法用于治疗真阴亏虚，水不制火；或真阳衰败，火不归元的发热病症[8]。把握其命门失约、火不归元的共同病机是“异病同治”的关键，临证中引火归元法在发热、眩晕、失眠、耳聋、惊悸、咳喘、口疮、月经病、经断前后诸证等诸多病证皆有应用。

2 阴阳失衡，火不归元发为本病

2.1君相之火不安其位，发为乳岩 五行各一其性，而火有二，《素问·天元纪大论篇》曰“君火以明，相火以位”，说明君火在上，为一身之主宰；相火居下，系阳气神明之根基，温养全身；两者各当其位，各安其宅，升降出入，中气斡旋，则气立如故，神机不息[9]。如若先天积毒、忧愁愤怒积郁体内、恣食辛辣或嗜酒而积滞于内，内外火相引，加之中土不固、阴精不守，二火失约束而肆意妄行，则金销、水涸、木毁、土焦，百病丛生[10]。火不安其位，肆意乱窜，升降乖戾，致机体失其“阴阳冲和之气”，气血运行及津液输布受阻，痰瘀内生。火本具有升腾、温煦之性，“诸痛痒疮，皆属于心”，妄火在局部聚集，血败肉腐，癥瘕积聚乃成。火不循常道，脾胃失其温煦则运化不足，气血生化乏源，机体则虚象渐显，故肿瘤虚、痰、瘀、毒等病机皆基于此，聚于乳络，发为乳岩。

2.2真阴亏虚，龙火不藏，失约之火上奔 肾藏精，为先天之本，女子的生理病理表现随着肾气的充盛和衰退发生相应的改变。《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”冲为血海，任主胞胎，冲任二脉隶属于肝肾，调节全身气血。乳岩发病之时，女子多年届七七，此时肾气日渐亏耗，天癸将竭，冲任空虚，此为类更年期综合征发生的生理基础。中医认为，性激素属“天癸”的范畴，天癸为肾中精气，肾主导肾-天癸-冲任-胞宫轴，对女性生殖内分泌发挥调节作用。内分泌治疗过程中，通过抑制性激素，肾中阴阳失衡，冲任二脉失调，导致肾-天癸-冲任-胞宫轴进一步失常，患者提前进入绝经期，且较自然绝经更易诱发围绝经期综合征。女子又以血为体，月经的按时来潮，胎孕得以妊养、乳汁的化生满溢等都以阴血为用，故女子常处于阴血不足的状态。直至围绝经期之时，阴血耗伤最甚，加之患者经过内分泌等治疗后，肾气日渐衰竭，肾阴肾阳之间不相维系，肾阴不足，阴不潜阳，相火妄动，古人喻为水浅不养龙，离位上奔，外则出现颧红目赤、五心烦热、咽干口苦、手足心热、心烦失眠、烦躁易怒等一派虚火上炎之象。肝肾乙癸同源，居于下焦，内寄相火。肝木依赖肾水以生，使肝气调达而不抑郁。乳腺癌患者大多处于绝经前后这一阶段，或经过内分泌治疗后，导致患者人为地进入围绝经期。绝经前后冲任虚损，肾精耗伤，肾阴不足，母气不及，不能涵养肝阴，虚阳外越，则颜面潮红、烘热多汗；肾阴亏于下，肝阳亢逆于上，则头晕胀痛、烦躁易怒、耳鸣；肝肾内寄之相火乃水中之火，宜“潜”、宜“伏”，水不制火则火亢为害，子盗母气之时，相火妄动，相火妄而上扰君火，导致产生焦虑、烦躁、易惊易怒、抑郁等更年期常见异常情绪。

2.3真阳衰败，阴寒内盛，无根之火外越 乳岩的发病在于正气亏虚、气血不足，加之手术创伤导致机体脏腑功能减退，耗伤肾中真阳；放疗为“热毒之邪”，灼伤元气精血；化疗属苦寒疗法，更伤中焦脾胃；乳岩亦为消耗性疾病，病程日久，暗耗机体阳气，导致命门相火受损，肾及命门失去相火温养，脏腑失于温运，虚阳上浮；或阴寒内盛，虚阳上亢为害，不能潜藏于下，下焦亦阳气不足，于是在一派无根之火上炎之中，兼见面色晦暗、气短、神疲乏力、纳差、消瘦、腹泻、小便频数、形寒肢冷等下寒的表现，并且稍不注意容易忽略其表现，反用清热泻火之法，往难获效。女子以肾为本，肾内藏元阴元阳，为一身阴阳之本，阴阳相互依存、互根互用，部分病证最初仅表现为肾阴虚或肾阳虚，日久阴损及阳、阳损及阴而致肾阴阳两虚，最终致肝、脾、心等脏腑功能失调，全身气血阴阳失衡。引火归原法究其根本，为用温热药治疗阴虚阳亢的方法，此处之火不独是虚阳上浮之火，还有阴不涵阳之火，甚至阴寒内盛、迫阳外越之火，故引火归元法切中病机，对肾阴虚、肾阳虚及肾阴阳两虚证治疗临床常奏良效。

3 燮理阴阳，引火归元为治疗大法

3.1君相之火各安其本位，乳岩乃治 乳岩肿块坚硬如岩，是有形之邪，为“阴”特点。乳岩能量代谢旺盛，生长迅速，具有“阳”的特征，肿瘤具有“体阴用阳”的特点。肿瘤所需的阳气皆来源于人体，病程日久，则表现为“阴阳俱虚”之证，其“阳虚”非阳气绝对不足，而为离位之火上浮，过多的阳气被肿瘤所用。故肿瘤患者局部的“阴盛阳亢”常与全身的“阴阳俱衰”相错杂，表现为局部代谢旺盛，长势迅猛，侵袭能力强而全身肢冷畏寒，倦怠乏力，即“整体多虚多寒，局部多实多热(毒)。”[11]针对乳岩患者局部和整体的特点，孙韬教授认为治疗理念应是梳理气机，使离位之火安于本位，改善肿瘤和人体之间的能量分配。温阳之法众多，但是在补阳的同时，肿瘤也得到了补充，因此，补阳而不壅滞，在补阳的同时减少肿瘤对阳气摄入行之有效的方法是引火归元[12]。取引阳下行之意，减少肿瘤对阳气的蓄积，加强命门对阳气的收纳，在抑制肿瘤生长的同时，人体的阳气也得到了补充，君相之火各安其本位，气血津液输布正常，阴阳冲和，气血生化泉源不竭，人体正气充沛，乳岩乃治。

3.2水火相抱，阴平阳秘，类更年期诸症自平 《景岳全书·传忠录·阴阳篇》曰：“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离矣。”李可老中医根据水火之间的关系，把火不归源分为两个基本证型:一是水浅不养龙，阴虚于下，则火失其制而离位上奔;二是水寒不藏龙，逼真火浮游于上，致成火不归源之证[13]。孙韬教授认为前者当壮水敛火，导龙归海，后者宜温脏敛阳，火足则安。五脏之阴阳又皆以肾之阴阳为根本，故肾中阴阳失衡，终致肝、脾、心等脏腑功能失调，因此治疗当从燮理肾中阴阳入手，以引火归元理论为基础组方用药，使机体恢复水火相抱，阴平阳秘的状态，则类更年期综合征诸证自平。

3.2.1壮水敛火，导龙归海 类更年期综合征发病其本在肾，妇女原本阴血不足，至经断前后阴血耗伤更甚，再加之内分泌治疗抑制性激素，放化疗、手术等耗伤精血，致使肾中阴精更虚，阴阳失衡，肾水不足，不能上济心火和涵养肝木，则机体处于阴虚火旺、阴不涵阳、失约之火上奔的病理状态。《审视瑶函》[8]云：“肾者水脏也。水衰则龙雷之火无畏而亢上，故王启玄曰‘壮水之主，以制阳光’，也即《经》所谓求其属而衰之。”故孙韬教授治疗时以鳖甲、龟甲、地骨皮、熟地、石斛、补骨脂、女贞子、墨旱莲之类滋阴降火，再合以肉桂、肉苁蓉、补骨脂、巴戟天等补肾助阳之品，以达引火归元之效。代表方剂为陈士铎所著《辨证录》中引火汤、六味地黄丸、知柏地黄丸、二至丸等。引火汤中用大量熟地为君药填精补髓，滋肾水之涸，张景岳所撰《本草正》云“熟地黄性平，气味纯静，故能补五脏之真阴……阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之……阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源？”巴戟天、麦冬为臣，巴戟天补肾助阳，引火归元，陈士铎认为本证水亏火腾，用桂附引火归元过于大热，有耗水之弊，用巴戟天之甘温，则不助其火，又不烁其水；麦门冬养阴清热，陈士铎认为其能“泻肺中之伏火”。北五味子为佐，能收降浮火，补养肾阴，引水火下行，安于肾宫；茯苓亦为佐，健脾祛湿，以防熟地等药滋腻太过。全方意在滋养肾水，引火归元，使相火归于肾宅，上下同治，则诸症可平。后世名老中医李可将引火汤类方应用于肾水不足、虚火上浮的诸多病症中，其论述：“凡化、放疗后，或久病耗伤肾阴，浮阳上奔，而见头面升火，胸中轰轰发热，面红目赤，口舌生疮，多属火不归原。大剂引火汤两服必退。”[14]六味地黄丸在《医方考》中记载主治“肾虚不能制火者”，方中亦以熟地为君，以收补肾治本之功。二至丸出自明·吴旻辑的《扶寿精方》，由女贞子、墨旱莲组成，皆有补益肝肾之阴的功效，适用于类更年期综合征时肝肾阴虚所致的眩晕耳鸣、失眠多梦及阴虚内热之潮热、心烦等证[15]。

3.2.2温脏敛阳，火足则安 乳岩发病在于正气亏虚，部分患者本已有命门火虚之病机，加之手术、内分泌治疗、化疗等损伤机体阳气，而致命门相火损耗，虚火上浮；或阴寒内盛，虚阳上亢为害；或久病肾元亏损，阴阳两虚，亦致命门失于温养，无根之火外越。当治以“益火之源以消阴翳”，选择温阳补肾之剂，达引火归源之功。若阴寒内盛，格阳于外的真寒假热、真阳虚衰证，此时应急温命门，使浮阳归元，防止阳气虚浮而进一步损耗。在临床治疗中，肾阳虚病缓者孙韬教授多用金匮肾气丸类方加减，取其能微微生火，徐温肾阳之功。肾阳渐足，火足则安，能纳浮火归元，且药性不峻，不致化火。乳岩病程日久者，常见阴阳两虚、寒热错杂，当肾之阴阳并补，根据“阴阳互根”的理论，孤阴不生，独阳不长，肾阴不足时，可通过温补肾阳之法，以“则阴得阳升而泉源不竭”；肾阳不足时，亦可通过滋养肾阴之法，以“则阳得阴助而生化无穷”，肾阴肾阳相辅相成，水火既济，冲任以调。阴阳两虚者孙韬教授多用二仙汤等阴中求阳、阳中求因、阴阳并补的方剂加减，二仙汤功专温肾阳，补肾精，泻肾火，调理冲任，针对肾之阴阳俱虚于下，而又有虚火上炎的更年期综合征症状，壮阳药与滋阴药同用，仙茅、仙灵脾、巴戟天温补肾阳，化生肾精；当归养血活血，调理冲任，制约君药温热之性；知母、黄柏为臣，泻火而滋肾阴，阴阳并补以调阴阳。若病势较急，阳根虚弱，已成阴盛格阳于上的戴阳证，则应用白通汤一类，破阴回阳，使火得归，然后再用缓药图之[16]。

3.2.3肝脾心肾同调，气血兼顾 “相火以位”不仅有赖于心君镇摄，还需要坎水藏纳、中土敛藏、肝气条达以及肺金肃降，五脏功能正常,则相火安其位，司其职[17]。肾中阴阳失衡，命门相火浮越之时，肾水亏虚，不能上济心火，心火失养，君火上炎；或乳岩患者本身情绪焦虑抑郁，又受放化疗火热毒邪的煎熬，导致心火妄动，肾中之浮火亦随之，治宜交通心肾、滋肾宁心。因此，心火妄动、夜寐不安等症状明显者，孙韬教授又以交泰丸、黄连阿胶汤、甘麦大枣汤、天王补心丹等加减，常用药物有黄连、肉桂、远志、淡竹叶、莲子心、酸枣仁、柏子仁、百合等。代表方交泰丸以黄连清上炎之心火，肉桂温下焦肾水，寒热并用，可得水火既济、君相安位、心肾交泰。而黄连阿胶汤能清心火，养心肾真阴，复“人身阴阳相抱”，心肾相交，虚火不浮越。肝肾乙癸同源，肾水不足，水不涵木导致的肝肾阴虚阳亢，治宜滋肾水以涵肝木；肾阴不足，肝失柔养，肝气郁滞，当疏肝解郁兼调理冲任；肝木易横逆犯脾土，脾伤则运化失职，痰浊内生，当先安未受邪之地，疏肝健脾并用。故肾虚肝郁、肝郁脾虚证明显者，孙韬教授以滋水清肝饮、知柏地黄丸、丹栀逍遥散、四君子汤等加减合用，常用药物有川楝子、佛手、香橼、大腹皮、白芍、柴胡、香附、茯苓、白术、山药等。代表方剂滋水清肝饮源自杨乘六之《医宗己任编》，为滋肾清肝、滋阴降火的代表方之一，方中含六味地黄丸之三补三泻以滋阴补肝肾，丹皮、柴胡、栀子、泽泻疏肝泻火，酸枣仁、白芍、当归身滋阴养血安神，栀子泻心火除烦。诸药合用，使肾阴充养、肝气畅达、郁火得降，泻木以降气，补水以制火是也。

3.2.4善用散结药，辨病与辨证相结合 类更年期综合征不完全等同于更年期综合征，关键在于类更年期综合征是在乳腺癌的基础上发生发展的。因此孙韬教授治疗时强调需辨病与辨证相结合，在辨证治疗类更年期综合征的同时，常加用一些行气活血祛瘀的香附、乳香、没药、牡丹皮、鸡血藤，攻毒抑癌抗肿瘤的白薇、夏枯草、半枝莲、山慈菇、猫爪草等。善用化痰散结药亦是孙教授治疗肿瘤及其治疗后不良反应时的一大特色，北京中医药大学东方医院肿瘤科特色专方二母化坚汤为治疗结节等癌前病变和肿瘤的基础方，方由浙贝母、土贝母、夏枯草、牡蛎、鳖甲、香附、柴胡组成，全方共奏清热解毒、祛瘀散结之效。孙韬教授在治疗乳腺癌类更年期综合征时，常沿用二母化坚汤的治疗思想，以土贝母、浙贝母化痰消肿，牡蛎、鳖甲软坚散结，香附、柴胡疏肝解郁，临床常获良效。

4 典型病案

患者，女，52岁，2020年11月14日于门诊就诊。病史：2019年2月因左侧乳房触及一肿块于当地医院就诊，双乳B超提示左侧乳腺实性占位(BI-RADS 5类)，肿瘤标志物升高，遂于北京某医院行乳腺癌改良根治术。术后病理示：左乳腺癌(改良根治切除)，乳腺组织内可见少量散在分布浸润性导管癌组织。免疫组化显示浸润癌：ER(强+95%),PR(弱+1%)，HER-2(1+),Ki-67(5%)；淋巴结可见癌转移。术后于外院行CMF化疗6次，放疗25次，口服芳香化酶抑制剂阿那曲唑1 mg,每日1次治疗一年余，51岁绝经。主要症见：乏力，时觉气短，五心烦热，潮热盗汗，易怒，下肢寒，夜寐不安，纳可，夜尿频多，平素易腹泻，舌暗红有瘀斑，少苔，脉细无力。中医诊断：乳岩；绝经前后诸证。辨证属阴阳两虚，火不归元证。西医诊断：左乳腺癌改良根治术后、放化疗后、内分泌治疗中。治法：燮理阴阳，引火归元。孙韬教授自拟益肾化瘀安坤汤加减治疗。处方：鳖甲30 g、熟地30 g、地骨皮15 g、香附30 g、太子参30 g、桑叶15 g、黄芪45 g、补骨脂15 g、肉豆蔻10 g、干姜6 g、肉桂6 g、海螵蛸15 g、珍珠母15 g、灵芝30 g、百合30 g、浙贝母15 g、土贝母15 g、山慈姑6 g、白薇30 g、猫爪草6 g、焦神曲30 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分2次服。

二诊：2020年10月29日，患者自诉乏力、气短自汗、腹泻、夜尿频多、下肢寒等症状较前好转，仍有五心烦热、潮热盗汗，偶有外感，舌暗红，稍有瘀斑，苔白，脉细无力。原方加知母30 g、防风15 g、浮小麦15 g、黄芩10 g、苍术10 g。14剂，煎服法同前。

三诊：2020年11月13日，患者诉服上方后无明显不适症状，患者精神尚可，五心烦热、潮热盗汗症状较前明显好转，舌暗红，苔白，脉沉细。上方减去防风、黄芩、苍术三味，继服14剂，煎服法同前，巩固疗效。患者情绪良好，对治疗充满信心，嘱调畅情志，后定期门诊复诊调理，至今再未复发。

[按] 患者中年女性，乳腺癌术后放化疗后，内分泌治疗中。孙韬教授在治肾阴不足、阴不潜阳，且病程日久，阴阳互损，致肾阴阳两虚，而表现为五心烦热、潮热盗汗、夜寐不安等一派虚火上炎之象中兼见腹泻、下肢寒、夜尿频多等下焦寒的寒热错杂的症状时，用熟地、鳖甲、地骨皮以滋肾水之涸，导龙归海，退热除蒸；补骨脂、肉豆蔻、干姜、肉桂以温脾暖肾、扶助阳气、引火归元。益阴泻热及甘温扶阳同用，阴中求阳、阳中求阴、阴阳并补的配伍意义深刻，为治疗阴阳俱虚于下、虚火炎于上之证提供了很好的思路。同时根据患者肾之阴阳俱虚于下,肝络失养，兼见肝气郁结、虚火上亢的复杂证候，注重疏补结合，以桑叶、香附平肝疏肝。善用散结药，辨病与辨证相结合亦是孙韬教授的治疗特色，方中用以浙贝母、土贝母、山慈姑、白薇、猫爪草共奏化痰散结以治其本，通行肝脉以治其经之功。现代医学证实[18]，山慈姑、白薇、猫爪草亦有攻毒抑癌抗肿瘤的功效。又根据乏力、气短自汗之主症以黄芪、太子参外固内补以益气固表、养阴生津；肾水亏虚，心火失养，君火上炎而致夜寐不安之主症以灵芝、百合养心安神，海螵蛸、珍珠母重镇安神，焦神曲以助矿石类药物消化。全方温而不燥，寒而凝滞，补而不温热，强肾无燥热之偏，益精无凝滞之嫌，尤以温肾阳、补肾精、泻相火、滋肾阴、平衡阴阳、引火归元等见长。

二诊时患者仍有潮热盗汗，偶有外感。肺主皮毛，宣发卫气于皮毛腠理，肺之升降失司，卫表不固，故津液外泄而为汗，且易于外感。肾者主蛰守位，肾阴、肾阳主司脏腑气化过程，当肾之阴阳自和平衡打破，阴不制其阳，则虚热外扰，出现潮热盗汗等症状。基于此，潮热汗出偏重者还责之肺肾。孙韬教授在治疗过程中兼以益肺固表，因此加防风、浮小麦、黄芩、苍术既可用以解郁清热，又用以益气固表止汗。患者阴虚火旺症状明显，加知母入肾经以泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴。

5 小 结

乳腺癌类更年期综合征是一类复合病证，既有乳腺癌内分泌治疗等综合治疗引起的不良反应，又有乳腺癌的基础症状存在。从中医基础之整体观念出发，在治疗过程中需两者兼顾。类更年期综合征病机与肾中阴阳失衡、虚火上浮密切相关，治疗时以燮理阴阳、引火归元为大法，注重疏肝理气、健脾宁心、调摄冲任，同时病证结合，加用一些化痰散结、解毒祛瘀的抗肿瘤中药，以减轻患者类更年期综合征不适症状，改善患者生存质量，保障乳腺癌规范化内分泌治疗方案的有序进行，从而减少癌症复发与转移，达到延长患者生存期的目的。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。