刘 怡

（河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050000）

随着我国社会主义市场经济体制的不断完善，国家有关医保、医院成本核算等改革措施的陆续出台和落地，特别是新一轮医改进入到深入实施阶段，新背景改变了公立医院原有的生存环境，医院的发展面临着前所未有的挑战。公立医院作为我国医疗行业的主体，如何在坚持其公益性质不动摇，满足民众健康需求的前提下，适应市场变化，运用科学先进的管理方法，对成本进行精细化管理，有效控制成本，保障医院经济效益，提高核心竞争力，成为其亟待解决的问题。为此，本文以公立医院为研究对象，在深入研究其目前成本管理存在问题的基础上，提出了用精细化理念提高公立医院成本管理水平的对策建议，以促进公立医院在保障医疗服务水平的前提下，形成核心竞争力，提高公立医院的经济效益，促进公立医院的可持续发展。

一、成本管理和成本精细化管理的概念

（一）成本管理的概念

成本管理是单位对经营过程中，各项成本实施的事前、事中和事后等一系列科学管理行为的总称。成本管理包含成本发生前的成本预测、决策、计划，成本发生过程中实施的成本控制，成本发生后实施的分析和考核等职能。

成本管理的目标是在保证经营质量不受影响的前提下，组织和动员单位的全体职工，对本单位经营活动的全过程进行科学而系统的管理，力求以最小的投入和消耗获得最大的产出。成本管理是单位管理的重要内容之一，是对单位成本各个点、线、面全方位的管理，对于单位节约能耗、提高经济效益具有重大意义。

医院成本管理是从成本获得收益的角度出发，综合运用事前、事中、事后控制的手段对医疗资源进行合理的优化配置，在保证医疗服务质量的前提下，控制各项成本的消耗，达到提升医疗资源利用率的目的。其中的事前控制指的是成本预测和成本计划，事中控制主要是进行成本核算，事后控制指的是成本分析、成本评价和成本考核。

（二）成本精细化管理的概念

成本精细化管理是与传统的成本粗放化管理相对应的一种新型管理模式，这种管理模式将科学精细的管理手段融入管理体系之中，加强经济主体对成本的控制能力，促进资源的高效优化配置。

公立医院成本精细化管理就是将“全面、精准、细致、严格”的科学管理理念应用到医院的成本管理工作中，全面系统的细化和量化公立医院各项成本费用，重新调整成本管理流程，减少公立医院的非必要支出，达到节约成本、优化配置、完善经营管理模式的目标。精细化管理模式在公立医院的应用中有以下三个特点：一是全员性。医院成本指标分解到个人并进行垂直发布，建立“一贯到底”的成本管理责任体系。在这个体系中，从医院的领导层到普通员工，每个人都有自己的成本控制任务和目标，都要为降低医院成本作出自己的努力。二是过程性。成本精细化管理就是要对不同阶段发生的成本，采取有针对性的成本控制措施，这是一个艰辛且漫长的过程，绝非一朝一夕就能实现的。在这个过程中，我们要做好预算、强化分析、夯实核算、完善控制，不断发现和修正成本管理中存在的问题。三是标准化。公立医院在成本精细化管理过程中要建立标准化的成本管控标准，确保医院的管理工作能够按照标准有效进行，避免随意性和主观性。

二、新医改背景下公立医院特点分析

（一）突出公立医院的公益性

与旧医改相对应的新医药卫生体制改革，是一个完善现有医疗卫生体制的过程，其目标是通过对资源的合理优化配置，确保弱势群体在内的全体公民可以享有安全优质的医疗服务，逐步实现基础医疗的全覆盖，维护社会公平正义，实现人民生活质量的提高。公立医院是国家为满足广大人民群众的基本医疗需求投资建设的医疗机构，其收支纳入国家财政预算管理，服务价格水平受到国家调控，具有明显的公益性和非盈利性。在新医改过程中，国家坚持公立医院公益性质不动摇，逐步实现了药品和耗材的零加成，实现了医疗价格体系的优化，彻底改变了“以药养医”“以械补医”的不良机制，提高了医疗服务的可及性，有效减轻老百姓的就医负担。使公立医院的收入来源由多元结构逐步转化为二元结构，即收入主要由医疗服务收入和政府财政补助收入构成，有效减少了公立医院的收入来源。收入的减少迫使公立医院必须开源节流，进一步加强成本的精细化管理，降低公立医院服务成本，提升医院管理能力和效率，反向推动医院的新医改进程。

（二）增大了公立医院的行业竞争压力

随着近年来新医改政策的集中落地，我国新医改开始进入成熟收割期。从市场上讲，私立医院在规模和数量上都有了长足的发展；从政策上讲，社会办医、多点执业的放开带来一片利好。这些措施都在一定程度上为民众提供了更为多元的选择，满足了医疗服务的差异化需求，但是给我国公立医院的管理带来了新的挑战：首先，民营医院数量和规模的不断扩大增大了行业的竞争压力。根据相关统计，从2005年到2019年，我国民营医院的数量从3200多家迅速增长到20404家，平均两年翻一倍，至2019年，已经占据了国家医院总数的63.8%。其次，国家放开事业单位编制，鼓励多点执业的措施，增大了公立医院人才的流动性。越来越多的科室主力、业务骨干医生辞去公立医院职务，加入社会办医的大潮之中。人才的流失使公立医院丧失了核心的竞争力，医疗服务质量逐步下降，医疗业务收入也随之减少。

（三）多元复合式的医保支付方式减少了公立医院的收入

多元复合式医保支付是国家为了进一步加强医保基金的预算管理，保障参保人员的权益，从2017年起全面推广的以按病种付费为主，结合人头付费、床日付费、DRGs付费的多种医保支付方式。到2020年，多元式医保支付方式改革已经覆盖所有医疗机构，项目付费占比下降显著。以按病种付费为例，患者在整个诊疗过程中产生的一切诊疗费用，都按照病种付费的“打包价”进行支付，遵循“超支不补，结余留用”的原则，减少病人不必要的支出，最终达到控制医疗费用的目的。基于国家的强制规定，医保局限制了医保费用的报销结算额度，因此减少了各项医疗服务的净收入，从而使公立医院通过增加收费项目获得收入的方式变得不可取，这对缺乏医疗成本精细化管理的医院又是一大挑战。

三、新医改背景下公立医院成本管理存在的问题

（一）成本精细化管理意识欠缺

公立医院承担着救死扶伤、治病救人的社会责任，在医院内部往往侧重业务发展而忽视经济管理。首先，医院领导层将绝大部分的关注点放在医疗技术水平的进步，运营过程中诸多经济因素容易被忽视。其次，作为医疗机构主体的医护人员普遍认为，成本精细化管理是财务部门工作的主要内容，与医疗部门关系不大甚至毫无关系。在日常工作中，对水电暖、医用耗材、办公用品的使用上随意性较强，浪费现象普遍，这就使医院的成本管理工作只浮于表面，难以进行深层次的精细化研究，无法将成本管理精细化落到实处。

（二）缺乏专业的成本管理人员

成本管理是一项高度专业化的工作。在公立医院精细化管理过程中，需要对大量具有专业知识的人才进行调整和配置，然而现今国内医院的成本管理岗位明显存在着人才紧缺和人员队伍素质不高的问题。目前，很多医院甚至“三甲”级别公立医院的成本核算和成本管理岗位都隶属于财务部门，对成本精细化管理缺乏足够的重视。在实际工作中，简单笼统的将成本核算的过程等同于成本精细化管理，对成本数据只进行简单的归纳和整理，缺乏对其进行专业化的汇总和分析，在管理会计方面的思想和业务能力不足，致使成本管理流于形式，没有具体的应用价值。

（三）没有形成全成本核算体系

医院的全成本核算是对医院运行过程中产生的成本进行全周期、全过程、全方位的成本核算，从而实现“控制现在、评价过去”的目标，以提高公立医院的成本精细化管理水平。财政部2019年颁布的《事业单位成本核算基本指引》和2021年印发的《公立医院成本核算规范》《事业单位成本核算具体指引—公立医院》中对全成本核算都有明确的说明和规定，但受到种种因素的限制，部分公立医院仍然没有形成完善的全成本核算体系，主要表现为以下两个方面：一方面，成本核算的约束性和制度性不强。没有根据医院的实际情况制定出详尽完善的全成本核算准则和规章，难以落实到位，不能发挥出成本管理的作用；另一方面，成本管理的执行力较弱。各部门、各科室之间缺少有效衔接和沟通，对全成本核算的把控不到位，出具的成本报表准确性和可比性都较低，无法真正提升医院的成本管理水平。

（四）成本绩效考核制度不完善

为确保成本精细化管理的有效性，必须建立合理高效的绩效奖惩制度。公立医院精细化管理水平不到位，与成本核算结果与员工薪酬绩效关联度不高有很大关系。目前，大多数公立医院现有的绩效考评制度只将相关经济指标核算到科室，分配的薪酬由科室自主进行二次分配。科室在二次分配上，由于缺少成本精细化管理的数据，科主任和护士长在分配过程中没有合理的依据，致使分配结果的主观因素太强，有失公允的现象时有发生。特别是合同制聘用职工在科室中承担着同样强度的医疗和护理任务，但是在工资薪酬、福利待遇和晋升途径等方面却和在编职工有着很大的差距，这就容易让他们产生自卑情绪，缺乏职业安全感，极大打击了其工作的积极性。这样，就造成了人员经费的不合理支出增多，不能充分反映人力资源成本的等价收益原则，对于成本精细化管理产生不利影响。

四、新医改背景下加强公立医院成本精细化管理的对策

（一）宣传精细化管理理念

公立医院领导层要会同财务部门、各临床医技科室加强成本管理知识的学习，加强宣传，使各个科室都意识到成本管理和医疗业务发展同样重要。例如：可以利用医院办公自动化程序、微信群等平台定期发布成本精细化管理的学习资料和相关文件，使全体员工对成本管理的认识和水平有质的提升；也可以从每个临床医技科室中选派成本管理员，使科室在保证诊疗服务质量的前提下，优化就诊流程，主动降本增效，发挥自身成本管理的主观能动性。通过这些举措，积极宣传成本精细化管理理念，打破成本管理的界限，促使医院成本管理工作由单一的财务科室深入到多元的业务科室，让成本管理贯穿到医院日常运行的始终。

（二）加强复合型管理会计人才的培养

构建成本精细化管理体系，专业的技术人才至关重要。成本精细化管理涉及的内容庞杂，需要具备专业财务管理能力的人才对成本数据进行判断分析，找出成本管理问题的症结。公立医院可以采取“学习”和“考核”相结合的措施加强人才队伍建设。一方面，要注重管理人才的培养。医院可以定期邀请财务方面的专家教授到院进行专题讲座，帮助财务人员及时学习最新的成本管理政策和文件精神，帮助其从核算会计向管理会计转型。鼓励本院财务工作者积极参加培训或者去标杆医院学习进修，提升业务能力。另一方面，加大业务考核力度，根据考核结果及时淘汰缺乏业务能力的工作人员，提升财务人员整体素质。积极推行轮岗制度，全方位、多角度提升财务人员专业水平，帮助其理清不同岗位、不同业务之间的关联，培养高素质复合型的管理会计人才。

（三）完善医院成本核算制度，健全成本核算体系

公立医院要想将精细化成本管理理念落到实处，首先要制定出完善的成本核算制度，制度是成本精细化管理的基础。对此，公立医院在制定成本核算制度时，既要遵循国家的相关规定政策，又要充分结合自身实际情况，确保成本核算制度科学合理、可操作性强。完善后的成本核算制度要改变公立医院在成本核算上“不深入、不细致”的缺点，对全院各科室的成本进行细化分解，精准划分核算单元，准确分摊间接成本，精细化成本考核，构建一套完整、细致的全成本核算体系，实现PDCA的良性循环。

（四）建立内部绩效考评指标的约束机制

为了提高成本精细化管理水平，促进医院、科室和员工的共同发展，医院必须建立合理的绩效考评制度。绩效考评的结果往往又与薪资的分配密切相关。众所周知，薪酬是员工劳动力价值最终也是最直观的体现，薪资分配合理，既可以帮助医院节约人力资源成本，又可以调动员工的主观能动性，使其不断提高业务水平，创造更高的社会价值；反之，会造成员工消极怠工，打击其积极性，造成人员流失，增加人员成本。因此，在制定绩效考评指标时，应该遵循效率优先、兼顾公平、优劳多得、公开透明的原则，并深入科室进行调研，加强与医疗业务科室的交流沟通，充分考虑到医疗工作的难度和特殊性，在医疗安全和质量不受影响的前提下，考评各科室的成本控制和成本管理工作。通过绩效考评的优化，将成本精细化管理的责任落实到科室和个人，约束职工日常行为，提高全体人员的成本管理意识，达到医院成本管理精细化的目标。

五、结束语

随着新医改的持续推进，陆续出台的医改政策改变了公立医院原有的经营环境，社会办医、多点执业使公立医院的竞争压力增大，药耗零加成、医保支付方式改变减少了公立医院的有效收入。本文从精细化管理的内涵出发，从思维意识、人才建设、制度体系、绩效考评四个方面分析当前公立医院成本精细化管理存在的不足，并结合公立医院的特点给出相应对策，以提升公立医院核心竞争力，促进我国医疗卫生事业的良性发展。