袁婉秋 梁 磊 周 兵

（江西省萍乡市人民医院，江西 萍乡 337000）

小儿天性活泼，如果未做好安全保护，稍有不慎就容易受伤，比如上肢骨折，一般这种情况需要进行手术固定。因为小儿生理特点比较特殊，要有更加完善的手术麻醉方案，兼顾安全性、有效性，这样才能保证小儿有良好的手术配合度，让手术顺利完成[1]。以往在小儿上肢手术中，以臂丛局部阻滞麻醉为主，在臂丛神经干周围注入局部麻醉药，阻滞神经支配区域神经传导，有效阻断上肢交感神经、感觉运动神经，从而达到局部镇痛的效果[2]。但是小儿本身耐受性差、手术依从性差，单纯进行臂丛阻滞麻醉，小儿容易因为恐惧、抗拒等心理，无法积极的配合麻醉操作，容易出现神经阻滞不全的情况，所以一般会建议联合全身浅麻醉[3]。比如：联合喉罩全身麻醉、联合艾司氯胺酮等，都是常用的麻醉方案，不过在效果上存在一定差异，本院为了给小儿上肢手术麻醉方法提出新的思路，改善麻醉质量，围绕这两种联合麻醉方案进行了对比研究，具体内容做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将60例进行上肢手术治疗的患儿选定为此次研究对象，选取时间开始于2021年10月、结束于2022年5月，全部的患儿根据奇偶数列法随机分配到两个小组中。对照组30例，年龄在3～13岁，均值（8.93±1.26）岁，其中8例为女童、22例为男童；观察组30例，年龄在2～13岁，均值（8.74±1.56）岁，其中7例为女童、23例为男童，各组儿童的基线数据达到研究要求，无差异（P＞0.05），能进行对比。同时，本次研究已经报备医院伦理委员会，并获得批准。

1.1.1 纳入标准 ①年龄2～14岁，ASA麻醉分级在Ⅰ～Ⅱ级。②通过X线检查、CT检查确诊为上肢骨折。③需要手术治疗。④对麻醉药物无使用禁忌。⑤家长知晓本次研究详情，自愿加入，并签订知情同意书。

1.1.2 排除标准 ①有麻醉或手术禁忌证。②合并严重的内分泌系统疾病、呼吸系统疾病、血液系统疾病、重症感染或重要器官功能障碍。

1.2 方法 两组患儿在禁食6 h、禁饮4 h后进行手术，推入手术室后及时开通静脉通道，并将监护仪连接好，对患儿的生命体征做实时监测，包括：血氧饱和度（SpO2）、心率、脉搏、平均动脉压（MAP）等。术前检查辅助通气设备、插管器械、吸引器，确保性能正常。手术麻醉时两组小儿采用不同的方案，具体如下。

1.2.1 对照组（喉罩全身麻醉联合臂丛麻醉）麻醉诱导：静脉泵注顺苯阿曲库铵0.10 mg/kg与丙泊酚2 mg/kg，给予喉罩并接麻醉机行机控呼吸。随后在B超引导下以外侧入路实施锁骨上臂丛神经阻滞阻滞，确认回抽无血后予以0.20%罗哌卡因0.40 mL/kg。手术中维持麻醉以2 mg/（kg·h）丙泊酚静脉注入，如过程中出现自主呼吸，则静脉追加顺苯阿曲库铵。待手术结束前5 min停药。手术结束后小儿彻底恢复自主呼吸后，将口腔、咽喉部位的分泌物吸净，喉罩拔出。

1.2.2 观察组（艾司氯胺酮联合臂丛麻醉）麻醉诱导：予以1 mg/kg艾司氯胺酮静脉滴注，待患儿意识消失后，在B超引导下以对照组同样的方法行臂丛神经阻滞。在手术过程中以丙泊酚1 mg/kg、艾司氯胺酮0.40～0.50 mg/kg静脉注入维持麻醉，并且根据患儿的麻醉效果适当追加艾司氯胺酮0.40～0.50 mg/kg。末次给与艾司氯胺酮之后，再维持丙泊酚5～10 min，至手术结束。

1.3 观察指标 ①测量围手术期各组患儿的心率（HR）、平均动脉压（MAP），测量时间节点分别为T0（麻醉即刻）、T1（切皮时）、T2（手术30 min）、T3（手术结束时）、T4（苏醒时）。②各组患儿在麻醉即刻、切皮时、手术30 min、手术结束时的警觉/镇静（OAA/S）评测判定标准：其中，0分表示无反应；1分表示对拍身体无反应，但对伤害性刺激有应答；2分表示对拍身体有反应，但对大声呼喊无应答；3分表示对大声呼喊有反应，但对正常呼喊无应答；4分表示对正常呼喊有应答，但反应较迟钝；5分表示对正常呼喊有应答，完全清醒状态，评分越低提示镇定镇静效果越好。③记录各组患儿术后苏醒时间、苏醒指征：存在明显的刺激反应，比如：哭闹、呼之睁眼、自主睁眼，如果年龄较大的患儿能简单回答问题[6]。④记录各组患儿麻醉相关并发症，主要包括发热、躁动、嗜睡等麻醉相关并发症。

1.4 统计学分析 以SPSS25.0分析研究数据，计数资料应用χ2检验中，计量资料应用t检验中，分别用率（%）和（）表示，P＜0.05表示组间数据比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比麻醉不同时间节点两组患儿心率和平均动脉压 麻醉即刻观察组患儿的心率、平均动脉压与对照组之间均无显著差异（P＞0.05）。切皮时、手术30min、手术结束时观察组患儿的心率和平均动脉压波动较小，与对照组比较统计学意义成立（P＜0.05）。苏醒时两组患儿的心率和平均动脉压基本恢复正常，组间无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 对比麻醉不同时间节点两组患儿心率和平均动脉压（）

表1 对比麻醉不同时间节点两组患儿心率和平均动脉压（）

2.2 对比麻醉不同时间节点两组患儿OAA/S评分情况 观察组和对照组患儿麻醉即刻、苏醒时的OAA/S评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。切皮时、手术30 min、手术结束时观察组和对照组患儿的OAA/S评分均为0分，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 对比麻醉不同时间节点两组患儿OAA/S评分情况（分，）

表2 对比麻醉不同时间节点两组患儿OAA/S评分情况（分，）

2.3 对比两组患儿麻醉相关并发症情况 观察组和对照组发热、嗜睡、躁动等并发症比较，无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 两组麻醉相关并发症发生情况比较[n（%）]

2.4 对比两组患儿麻醉苏醒时间 观察组患儿麻醉苏醒时间为（8.52±1.67）min，对照组患儿麻醉苏醒时间为（16.67±2.75）min，组间有显著差异（t=4.762，P=0.000）。

3 讨 论

上肢骨折是小儿中常发生的意外损伤，复位内固定手术是主要的治疗措施，但是小儿器官功能和心理成熟度较低，对疼痛的耐受程度差，会降低麻醉和手术操作环节配合度，存在较高的麻醉难度[7]。因此，在小儿麻醉方面，需要根据其特点，给予最低有效浓度的局部麻醉药物，保证麻醉效果和安全性。

在麻醉方式选择上，臂丛神经阻滞麻醉是首选，在臂丛神经干周围注入局部麻醉药物，以阻滞局部神经传导，达到镇痛效果，是目前肩部、上臂、前臂、手等手术首选的麻醉方法，有不良反应率低、操作简单等优点[8]；而且穿刺点远离肺尖、中枢神经，是非住院患者最佳的麻醉方式。臂丛阻滞能够阻滞上肢交感神经传导，扩张末梢血管，增加血流量，促进血管吻合、组织灌注[9]；另外，上肢感觉神经传导也会受到阻滞，避免因为疼痛引起小血管痉挛，所以也常被应用到术后镇痛中，能减少静脉麻醉药物使用剂量[10]。决定臂丛阻滞成功率的因素是，局部麻醉药物有效扩散、准确定位，小儿在操作时会采用腋路法，进针点处于腋动脉下缘或上缘，此处组织疏松，肌肉不发达，如果随着腋动脉一同摆动，说明穿刺针进入了腋鞘，这样能防止在血管中注入麻醉药物，达到良好的局部麻醉药物浸润效果[11]。但是，臂丛血管神经鞘在结构方面属于多腔，臂丛外围的结缔组织呈薄鞘样，会阻碍麻醉药物扩散；另外，操作具有创伤性，在传统操作中为了找到“异感”，穿刺时需要患儿保持清醒状态，而小儿对手术和麻醉操作本身就存在恐惧感、紧张感，加之麻醉操作中需要保持特殊体位，所以小儿容易在不良心理和生理刺激下，出现抗拒情绪，因此单纯进行臂丛阻滞麻醉容易出现阻滞不全的情况，要与其他辅助方法进行联合麻醉[12]。

喉罩全身麻醉是经常与臂丛阻滞联合应用的麻醉方案，能够有效的建立安全气道，而且随着喉罩的不断更新换代，第3代有着并发症少、诱导期用药少、置管成功率高、操作简单等特点，进一步提高了喉罩全面的安全性和有效性[13]。将其与臂丛神经阻滞联合应用后，能够完善阻滞效果，而且手术过程中更容易管理患儿的生命体征，也能减少全身麻醉药物使用剂量，术后患儿能安全、快速的苏醒。但是喉罩全身麻醉也属于侵入性操作，如果患儿不配合，容易损伤喉腔，还容易影响患儿呼吸功能，降低血流动力学的稳定性。

臂丛阻滞基础上辅助使用全身麻醉药物，能规避喉罩全身麻醉的不足。传统方法是运用氯胺酮，该药属于NMDA受体拮抗剂，以往被广泛应用到全身麻醉中，其作用机制是，促进释放内源性阿片肽，阻滞离子通道、激动阿片类受体，达到麻醉、遗忘、镇静、镇痛的效果[14]。但是该药有着很多不良反应，让其应用范围逐渐缩小，比如：①尽管对患儿的呼吸影响不大，但是需要较大的使用剂量，如果快速注射药物，还容易呼吸抑制，提高呼吸管理难度[15]。②用药后交感神经中枢兴奋，提高儿茶酚胺浓度，增加患儿的心率、提高血压水平[16]。③麻醉苏醒期，患儿容易出现恐怖感、谵妄、幻觉、噩梦等精神运动性反应。④增加肌张力，让患儿在术中有不自主肌肉活动，对手术正常操作产生影响[17]。而艾司氯胺酮属于氯胺酮的右旋体，用药方式、作用机制与氯胺酮相同，但是作用效度要高出2倍，即1/2的用药剂量就能达到理想的麻醉效果[18]。该药针对开放静脉通路不配合者、术前哭闹者比较适用，可以直接在术前进行肌内注射，患儿能够保持自主呼吸，更快的进入麻醉状态，便于建立静脉通路[19]；另外，艾司氯胺酮镇痛效果强、起效速度快、不良反应少，能提高小儿全身麻醉手术的安全性和有效性[20]。

在本次研究中，观察组患儿在上肢手术中运用艾司氯胺酮联合臂丛麻醉，切皮时、手术30 min、手术结束时患儿的心率和平均动脉压波动较小，与对照比较统计学意义成立（P＜0.05）；三个时间节点OAA/S评分与对照组比较，统计学无意义（P＜0.05）；另外，观察组比对照组患儿更快麻醉苏醒，均呈统计学意义（P＞0.05）。结果说明，在臂丛阻滞麻醉基础上使用艾司氯胺酮，能避免患儿术中的血流动力学波动，从而保持更加稳定的状态，避免大幅度波动增加手术风险；同时达到理想的镇静效果，确保手术顺利进行；同时，麻醉药物停用后患儿能更快的苏醒。经过分析，主要是因为艾司氯胺酮联合臂丛麻醉，一方面能减少艾司氯胺酮使用剂量，另一方面能充分镇痛、镇静，降低麻醉风险；而且经过艾司氯胺酮基础麻醉后，可以顺利完成臂丛阻滞穿刺，达到确切的麻醉效果。

综上所述，在小儿上肢手术中，艾司氯胺酮联合臂丛麻醉方案具有良好的麻醉效果，镇静效果强、术后苏醒快，值得全方位推广应用。