宋志刚 王洁茹 肖银玲

广东省阳江市妇幼保健院麻醉科，广东阳江 529500

当前社会，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的孕妇数量不断增加[1]。瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩风险较正常产妇高，一方面是瘢痕子宫分娩风险较高，另一方面分娩时剧烈疼痛会给产妇带来巨大压力与恐惧感，产妇产时心理、生理都处于高度应激状态，对呼吸、循环、内分泌等系统都会产生巨大影响，从而导致产妇分娩后期宫缩乏力、产程延长、剖宫产率大幅增加[2-4]。因此，对瘢痕子宫产妇进行分娩镇痛十分必要。连续硬膜外阻滞用于分娩镇痛，技术成熟，操作简单、安全性较高。用25 g腰麻针刺破硬脊膜到达蛛网膜下腔退出针芯，后可见脑脊液流出，拔出腰麻针，硬膜外向上置管4 cm，取平卧位。硬脊膜穿破硬膜外阻滞是硬膜外阻滞的改良，目前用于瘢痕子宫分娩镇痛的证据不够全面。本研究探讨硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术与连续硬膜外阻滞技术用于瘢痕子宫分娩镇痛的临床效果，为瘢痕子宫分娩镇痛选择合适方法提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 择2020年6月 至2021年6月 阳 江 市妇幼保健院（我院）瘢痕子宫分娩产妇60例，采用随机数表法分为A组30例、B组30例，A组：年龄22～37岁，平均（30.48±4.44）岁；身高147～182 cm，平均（160.47±5.49）cm；体重52～84 kg，平 均（64.31±6.84）kg。B组：年龄23～38岁，平 均（31.06±4.86）岁；身 高150～181 cm，平 均（161.21±5.86）cm；体 重49～85 kg，平均（64.84±7.09）kg。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。纳入标准：既往一次剖宫产，为子宫下段横切口，术后无感染，恢复良好[5]；二次妊娠距首次剖宫产间隔时间>2年[6]；单胎妊娠、头先露、胎盘位于子宫底体部、骨盆测量正常、宫颈成熟度高；胎儿体重<3750 g[7]；B超提示子宫下段肌层连续，前次剖宫产指征不存在，本孕无其他剖宫产指征（除瘢痕子宫外）。排除标准：有子宫破裂史，≥2次剖宫产史，倒“T”或“J”形切口；身体过于虚弱或有妊娠期并发症；合并精神病或对本研究拟用药物过敏；椎管麻醉禁忌；有其他合并症不适宜阴道分娩；临床资料不完整。所有产妇均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准开展。

1.2 方法

1.2.1 硬脊膜穿破硬膜外阻滞 规律宫缩，宫口开大2～3 cm后开始，取左侧卧位，选择L3～L4间隙作为穿刺点，硬膜外穿刺成功后用25G腰麻针刺破硬脊膜到达蛛网膜下腔，退出针芯后可见脑脊髓液流出，拔出腰麻针，硬膜外向上置管4 cm。取平卧位。

1.2.2 连续硬膜外阻滞 规律宫缩，宫口开大2～3 cm后开始，取左侧卧位，选择L2～L3间隙作为穿刺点，穿刺成功后硬膜外向上置管4 cm。取平卧位。

两组行镇痛前开放静脉通道，输注复方氯化钠（石家庄四药有限公司，国药准字 H13023036，规格：500 ml），鼻导管吸氧3 ml/min。两组硬膜外推入2%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022147，规格：5 ml∶0.1mg）3 ml，观察产妇无出现不良反应（无蛛网膜下腔阻滞或中毒现象后）。两组硬膜外首剂推入0.08%盐酸罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国药准字 H20113381，规格：10 ml∶75 mg）10 ml[含舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司，国药准字 H20054171规格：1 ml∶50 μg）4 μg]后，连接电子输注泵（江苏爱朋医疗科技有限公司，型号：ZZB-150）：PCEA模式：单次给药9 ml,锁定时间15 min,背景输注量7 ml/h。两组的配方都为0.08%盐酸罗哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼+0.9NS至150 ml。两组术中当收缩压（SBP）<100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或血压降低程度大于30%时，静脉注射麻黄碱（成都倍特药业有限公司，国药准字：H32021530，规格：1 ml∶30 mg）5～10 mg，可重复给药，心率低于50次/min时，静脉注射阿托品（河南润弘制药有限公司，国药准字 H41020324，规格：1 ml∶0.5 mg）0.3～0.5 mg。

1.3 观察指标与评价标准

观察两组生命体征、镇痛效果、行分娩镇痛到胎儿娩出时间、分娩方式及新生儿Apgar评分。①生命体征：记录镇痛前、镇痛后5 min、15 min、30 min、2 h的收缩压、舒张压、心率。②镇痛效果：镇痛起效时间与镇痛前、镇痛后5 min、15 min、30 min、2 h、会阴缝合时的面部表情疼痛量表（faces pain scale-revised，FPS-R），FPS-R[8]：0～10分，临床评定以“0”分为无痛，“1～3”分为轻度疼痛，“4～6”分为中度疼痛，“7～10”分为重度疼痛。③行分娩镇痛到胎儿娩出时间：从开始分娩镇痛到胎儿娩出时间。④分娩方式：顺产、中转剖宫产。新生儿Apgar评分[9]：出生后1、5 min分别评价，满分10分，分值越高表示新生儿状态越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，多组数据比较行F检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生命体征比较

两组镇痛前，镇痛后5 min、15 min、30 min、2 h收缩压、舒张压、心率比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。见表1。

表1 两组生命体征比较（x ± s）

2.2 两组分娩镇痛情况比较

两组分娩镇痛起效时间，镇痛前、5 min、15 min、30 min、2 h、会阴缝合时两组FPS-R评分比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。见表2。

表2 两组分娩镇痛情况比较（x ± s）

2.3 两组分娩镇痛到胎儿娩出时间、分娩方式及新生儿Apgar评分比较

两组行分娩镇痛到胎儿娩出时间，A组长于B组，差异有统计学意义（P< 0.05）；A组顺产率低于B组，中转剖宫产率高于B组，差异有统计学意义（P< 0.05）；两组新生儿出生后1、5 min的Apgar评分比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。见表3。

表3 两组分娩镇痛到胎儿娩出时间、分娩方式及新生儿Apgar评分比较

3 讨论

近些年来，随着临床剖宫产技术的日益成熟与完善，住院产妇在选择分娩方式方面更加倾向于剖宫产；其主要原因为大多数产妇过于恐惧自然分娩疼痛，内心更加倾向于选择疼痛相对较小的剖宫产，从而导致瘢痕子宫再次妊娠产妇选择剖宫产分娩方式的比例也明显地增加[10]。硬膜外阻滞是分娩镇痛常用方法，硬膜外腔内局部麻醉药联合阿片类药物可产生较好镇痛效果[11-13]，但随着分娩进程，爆发性疼痛发生概率随之增加，单纯硬膜外阻滞难以满足产妇镇痛需求。

本研究发现，两组从宫口开2～3 cm至分娩镇痛2 h时收缩压、舒张压、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组分娩镇痛起效时间、分娩FPS-R评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示连续硬膜外阻滞技术在瘢痕子宫分娩镇痛与硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术比较均对产妇生命体征影响不大，且镇痛效果显著平稳。晏明等[14-15]报道结果与本结果基本相符。本研究结果显示，从行分娩镇痛到胎儿娩出时间，A组长于B组，并且A组顺产率低于B组，中转剖功率高于B组，差异有统计学意义（P< 0.05），提示连续硬膜外阻滞技术在瘢痕子宫分娩镇痛与硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术比较，可缩短分娩镇痛到胎儿娩出时间，增加顺产率。硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术是硬膜外阻滞技术的改良，其改良之处在于人为刺破硬脊膜，麻醉药物能够通过硬脊膜穿刺孔进入蛛网膜下腔，实现小剂量蛛网膜下腔阻滞。章温滟等[16]报道认为，连续硬膜外阻滞麻醉在剖宫产后再次妊娠分娩中应用可有效调节血流动力学，改善母婴结局。本研究中未对两组血流动力学进行分析比较，后期可增加此方面研究丰富研究成果。

本研究也存在一定局限性，一方面纳入样本量较小，可能会导致部分数据存在一定偏倚；此外，本研究仅对比了A组、B组在第一产程方面的数据，虽结果提示硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术的应用效果与安全性，但在临床实践中依然需要警惕。随着产程进展，产妇在用力、屏气时可能会导致蛛网膜下腔引入麻醉药物过多，增加镇痛相关不良反应发生风险。针对上述不足，后期仍需大样本、随机对照研究进行进一步证实与论证。综上所述，连续硬膜外阻滞技术在瘢痕子宫分娩镇痛与硬脊膜穿破硬膜外阻滞技术比较，可缩短分娩镇痛到胎儿娩出时间，增加顺产率，值得临床应用。