蒋明思 林雪梅

川北医学院，四川南充 637000

美国哥伦比亚大学内科学教师丽塔·卡伦2001年提出“叙事医学”一说，并将其定义为“具有叙事能力的临床工作者所实践的医学；而叙事能力又是认识、吸收、解释并被疾病故事感动的能力”[1]。叙事医学是一种将文学与医学相结合，以人的叙事作为研究对象的医学实践，是真正实现“生物-医学”模式向“生物-心理-社会医学”模式转变的实践医学方式。它不仅关注患病器官，更关注患病个体的痛苦、心理感受、社会经济因素对其所患疾病和治疗的影响等；同时，叙事医学也关注作为个体的医生和作为个体的患者之间的互动[2]。叙事医学以培养医务工作者高超的倾听技巧以及从比喻和潜台词中发现隐藏信息的能力，从而使医生能更加设身处地地为患者考虑为目标[3]。2010年叙事医学开始进入我国并引起国内专家学者的关注和研究。十年过去，国内叙事医学研究取得了长足进步，但主流和热点集中于理论引进、理论梳理和初步实践阶段，基于本土的叙事医学教育和临床应用体系架构还比较少，应用后的实证研究更少且缺乏影响力[4]，与国外相比还存在一定差距。本研究对Web of Science核心合集（WOS）数据库中近十年叙事医学文献进行分析，以期为国内叙事医学研究提供借鉴和方向。

1 资料与方法

本研究以WOS为文献来源数据库，2021年8月5日以“narrative medicine”为主题词进行检索，时间 跨 度 为2010年1月1日 至2021年8月5日。以文献类型为Article和Review、语种为英语进行精炼，排除会议论文、书籍章节以及重复文章等，最终获得2750篇文章作为本文的基础研究数据。以可视化工具CiteSpace5.8 R1和文献计量工具SATI4.0为研究工具，对样本数据进行分析，以期通过直观形象的方式解读国外叙事医学研究现状。

2 结果

2.1 叙事医学研究的现实概貌

2.1.1 国家分布及合作情况 利用CiteSpace进行国家合作网络分析，发现共涉及114个国家或地区，发文量前五的分别为美国（990篇）、英国（473篇）、加拿大（298篇）、澳大利亚（279篇）、意大利（241篇）。中介中心性指的是一个结点担任其它两个结点之间最短路的桥梁的次数。一个结点充当“中介”的次数越高，它的中介中心度就越大[5]。在CiteSpace中，中介中心性大于0.1则被认为是高中介中心性的节点，用紫色外圈加以凸显，紫色圈层越厚则中介中心性越高。结合表1分析，目前大致形成了以肯尼亚、孟加拉国、伊拉克、保加利亚、斯洛文尼亚为中心的最大合作网络群（图1中以圈1呈现）；以塞浦路斯、孟加拉国、保加利亚、斯洛文尼亚、瑞典为中心的第二大合作网络群（图1中以圈2呈现）。

表1 叙事医学研究国家中介中心性前七位排名

图1 叙事医学研究国家合作网络图谱

突发性探测值指某个节点在某一时间突然地爆发性的活跃，用来表示时间上的重要性[6]。以色列拥有最高突发性探测值为6.28，该国2010—2014年发表的19篇文章的被引频次高达661次，尤其是2010年发表的9篇文章的被引频次多达422次。半衰期原指放射性物质有半数发生衰变所需要的时间，而CiteSpace中用半衰期来指文献的老化速度，半衰期越长则老化速度越慢，文献越经典[6]。纳米比亚仅发表了4篇文章，但其半衰期值为9.5，排名第一。马来西亚、意大利、德国等12个国家并列第二，半衰期值为8.5。这说明从整体而言，以上13个国家所发表的文献价值都较高。

2.1.2 作者、科研团队及机构分析 作者发文量可在一定程度上反映作者在某领域的影响力和地位。经SATI分析，共有作者13 292名，有4位作者发文量≥10 篇；其中Long Brit发文最多，Koyfman Alex次之且二者均为近三年最活跃的高产作者。二者属于同一个团队，该团队共有6名成员，主要来自美国布鲁克陆军医学中心和德克萨斯大学西南医学中心，主要从事急诊医学方面的研究。此外，叙事医学研究的作者团队超过4人的还有Godman Brian团队、Ben-Arye Eran团队、Frankel Richard M.团队和Lingard Lorelei团队。

根据普赖斯定律，将发表论文占总数一半的那一组最多产的科学家称之为“科学精英组”。同时科学精英组中最低产的科学家所发表的论文数等于该组中最多产的那位科学家发表论文总数的平方根的0.749倍，即M=0.749（Nmax1/2）[7]。最多产的作者Long Brit的文章数量为23篇，则科学精英组中最低产的作者应发表文章4篇。即发表文章大于等于4篇的作者为科学精英。经SATI统计，发表4篇及以上论文的作者58人，论文总数为337篇，占样本总量的12.25%,远低于基础数据的50%。这说明叙事医学研究学者虽多但研究相对孤立，缺乏紧密联系，“科学精英组”尚未形成。

经分析，2750篇文章来自415家机构，其中高等院校约占66%，其他来自医院、出版社、研究中心、公司等。多伦多大学（80篇）、悉尼大学（52篇）、牛津大学（49篇）、伦敦国王学院（46篇）、密歇根大学（43篇）是叙事医学研究方面取得成果最多的五个机构。对中介中心性分析发现，叙事医学研究大致形成了以悉尼大学（0.18）、麦吉尔大学（0.15）、多伦多大学（0.12）、布朗大学（0.11）为四大中心的机构合作群。对突发性探测值分析发现，有30所机构拥有较高突发性探测值，说明这些机构在某一时刻或某一时间段认识到叙事医学的热点性、趋势性和重要性并加以研究；其中以哈佛大学为最。

根据普赖斯定律M=0.749（Nmax1/2），Nmax=80则M=6.699，即发表文章大于等于7篇以上的机构为核心精英机构，核心精英机构2010—2021年发表的文章之和为1710篇，占文章总量的62.18%，这说明尽管核心精英组未形成但核心精英机构组已形成。

2.1.3 主要刊发物情况 对叙事医学研究刊物进行研究，可以确定该领域的高影响力刊物，以便读者快速有效地获得叙事医学的研究成果及研究热点。

经SATI分 析，2750篇 文 章 分 布 于1009种期 刊 中。BMJ Open、Academic Medicine、Journal of Pain and Symptom Management、BMC Medical Education、Journal of Evaluation in Clinical Practice可视为叙事医学研究方面影响力最大的五本期刊，来自英国、美国和荷兰，主要刊发临床医学、卫生保健与服务、医学教育等类型文章。

2.2 叙事医学研究历史演化脉络

2.2.1 文献时间分布变化 衡量某领域发展的重要指标就是学术论文数量的变化,对其文献分布作历史的、全面的统计,绘制相应的分布曲线,为评价该领域所处的阶段,预测发展趋势和动态具有重要意义[8]。

从图2可知，近十年叙事医学研究文献数量整体呈上升趋势。大致可将其分为三个阶段：平波起伏期（2010—2015）：年平均论文115篇，发文总量占样本总量的25.09%。斜坡式上升期（2016—2019）：年平均论文291篇，发文总量占样本文献的42.33%。巨浪上升期（2020—2021），本文数据采集时间为2021年8月，该年数据采集不完整，但从2021年月论文平均发表量来看，2021年相关文献发表量绝不低于2020年；故可认为该阶段年平均论文发表量不低于536篇。

图2 叙事医学研究文献数量时间分布图

2.2.2 学科领域变化 WOS为所收录的每篇文献都标注了所属的学科领域，其收录的每篇文献都属于至少一个学科类别[9]。2750篇文章归属于149个学科类别，具有“学科门类集聚、学科专业分散”的特点；学科门类主要集中于医学、教育学，理学次之。

时区视图是一种侧重于从时间维度上来表示知识演进的视图，它可以清晰地展示出文献的更新和相互影响[10]。经CiteSpace分析发现，全科医学与内科学、卫生保健科学及服务、公共环境与职业健康、教育与教育研究等40个学科领域从2010年就已从本学科视角研究叙事医学，并注重与其他学科的联系；2011年健康政策与服务、急诊医学等25个学科开始研究叙事医学；此后几年经济学、人类学、哲学、语言学等84个学科成为叙事医学新兴研究视角。

2.2.3 研究主题变化 关键词是一篇文献核心主题的高度概括，是文章精髓所在。CiteSpace可通过对关键词共现分析来获得研究主题的变迁过程。经对意思相近或相同关键词的合并，删除指代意义空泛的关键词并排除“narrative medicine”这个文献检索词，获得有意义的关键词489个。关键词≥130的共10个，其词频相对平均且均为医学相关词汇；这说明叙事医学研究主题较宽泛，研究重点围绕医学进行；也佐证了叙事医学学科领域具有“学科门类集聚、学科专业分散”的特点。

关键词共现时区视图从时间维度上来展示叙事医学研究主题的演进、变迁和彼此之间的关系与相互影响。从图3可知，2010年学者们主要围绕健康护理、（医学）教育、循证医学、移情作用、医患共同决策、病情叙述等主题进行研究，研究范围较广；2011年（患者）管理、运动、指南、家庭医学、疾病故事等成为高频关键词，研究重心转移到病人管理和康复；此后几年精准医学、住院医师、中药、心血管疾病、妊娠等成为新主题，研究对象更加具体化、有针对性。

图3 叙事医学关键词共现时区图谱

2.3 叙事医学研究热点

一段时间内被引频次最高或较高的一系列文献可体现该领域这一时间段内的研究热点。利用SATI分析发现，文献共被引频次排名靠前的来自Charon[11]、Moher[12]、Shamseer[13]、Braun[14]、Dasgupta[15]、Greenhalgh[16]、Higgins[17]、Frank[18]、Guyatt[19]。这 些文献反映了叙事医学研究领域的热点问题，也揭示了该领域的研究基础。此外，关键词共现网络也可以展现一段时间内相关文献集中反映出的研究热点词汇[20]。采用CiteSpace对关键词进行聚类，共得到17个聚类，ModularityQ值为0.7665表示聚类效果良好，SilhouetteS值为0.878说明网络同质性较高。文章将结合高被引频次文章与关键词共现网络分析近年叙事医学研究的热点。

2.3.1 基于叙事方法的系统评价审视研究 系统评价是为了解决某一特定的临床问题，采用科学的方法检索、提取和评估临床原始证据，旨在使用明确、系统的方法降低偏倚[21]，为医疗服务决策时患者和医生提供有效的治疗方案。Lisa Jane Brighton 通过对全科姑息治疗提供者的临终关怀沟通技巧培训进行系统评价研究，发现尽管现有文献中临床关怀沟通技能培训干预措施有所增加，但其报道较少且设计方法差[22]。为考查急诊科老病号干预措施的成本和效益，Viola Korczak对检索到的数据文本进行叙事式系统评价，发现大部分的急诊科老病号干预措施都减少了急诊使用率和急诊成本[23]。

2.3.2 叙事医学内涵研究 什么是叙事医学？叙事医学的教学目标、教学方法、教学策略是什么？如何培养叙事能力？这些都是叙事医学内涵研究的重要方向，同时也是叙事医学研究最根本的热点。Rita Charon认为叙事培训可以加深临床医生对患者的关注，有助于建立医生与患者、同事、老师和自我的关系。基于此，她提出创造性写作和精读有利于临床医生的成长；并对哥伦比亚大学医学院叙事教学法进行了介绍[24]。Chien-Da Huang通过访谈研究，发现自我探索、反思和职业认同感是解释叙事医学如何影响医学生职业学习的机制；共情、沟通、医患关系、理解患者是叙事医学干预医学生实习的结果[25]。Keith Adamson团队发现以艺术为基础的叙事能力训练增强了护士的共情能力，有助于形成支持性护理文化[26]。

2.3.3 基于叙事能力的医学各领域实证研究 Francesca Palandri在意大利35个血液学中心对原发性骨髓纤维化患者、原发性血小板增多症后骨髓纤维化患者、原发性真性红细胞增多症后骨髓纤维化患者及其主要护理人员进行定性定量问卷调查和书面叙事调查，借以探讨骨髓纤维化患者身体、情感和家庭经济影响变化[27]。Gianpaolo Donzelli通过倾听和叙述三个女性患者肝移植、妊娠、分娩和产后的经历来分析叙事医学在肝移植术后妊娠中的作用[28]。基于叙述性研究，G. Graffigna要求158例慢性粒细胞白血病患者在日记中描述他们的患病历程，可自由表达他们的需求、期望和优先事项等。通过主题分析，发现了与时间框架和背景环境两大因素相关的四大主题集群，解释了不同叙述方式之间的差异[29]。

3 讨论

综上，国外叙事医学研究取得了丰硕成果，研究学者虽多但相对孤立缺乏紧密合作，在未来的研究中学者们应加强合作，协同研究。就历史发展脉络来看，国外叙事医学研究正方兴未艾，年文献发表量、学科领域及研究主题均越来越多。此外，国外叙事医学研究扎根医学、多专业发展，理论研究与实证研究并举，并注重多学科门类的相互渗透。这是国内学者应当努力的方向。