夏晓丽　梁芳　逄丽伟

【摘要】目的 正确预防和处理肩难产，减少母儿损伤，尤其是臂丛神经损伤、重度窒息的发生，保障母婴安全，减少新生儿致残率。

【关键词】肩难产；下压抬头法

肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产，若处理不当可能发生严重母婴并发症，如重度会阴裂伤、产后出血、子宫破裂、新生儿锁骨骨折、颅内出血、臂丛神经损伤、重度窒息、死亡等，然而50%的肩难产发生于正常体重（3750g左右居多）的新生儿1，且事先无法预料。

1临床资料

1.1 一般资料 我院自2012年3与至2015年3月共经阴分娩6000余例新生儿，发生肩难产30例，初产妇18例，经产妇12例，巨大儿20例，合并糖尿病3例，产前助娩1例，1例发生臂丛神经损伤。

1.2 方法 发生肩难产后，一定沉着冷静，切忌惊慌失措，首先清除胎儿口鼻中的粘液，助手或护士呼叫其他高年产科医师、麻醉科医师、新生儿科医师入产房协助，行会阴大侧切或双侧会阴侧切，以增加操作空间，胎头娩出后胎儿颈部未娩出阴道，且有回缩现象，胎头在复位状，嘱产妇尽力曲大腿并尽量贴近腹壁，双手抱膝向斜上方用力，助产者则双手放在胎儿枕骨上向斜下方用力按压并持续牵拉（按压方向与骨盆斜径垂直），同时助手在耻骨联合上方适当加压，另一助手保护会阴，三人持续配合，忌暴力牵拉和耻骨联合上加压，胎儿双肩会沿骨盆斜径而非前后径下降，前肩先出现时先娩前肩，后肩先出现时上抬胎头、胎颈先娩出后肩，再娩出胎儿其余部分，产前估计巨大儿或估计可能发生肩难产者，在胎头娩出清理口鼻复位后可直接按上述方法助产而不必进行外旋转；如胎头娩出复位外旋转后（尤其是助产者帮其外旋转者）出肩困难，其双肩径仍可能在骨盆斜径上，仍可以再使胎头回复复位状态，屈大腿、下压胎头配合耻骨上适度加压娩出胎儿。

2结果

30例肩难产中，轻度窒息10例，重度窒息2例，锁骨骨折1例，臂丛神经损伤1例，经综合治疗后均痊愈，无后遗症发生，无严重会阴裂伤及产后出血发生。

3讨论

1.3 发生肩难产的原因

1.3.1 巨大儿 尤其是体重大于等于4500g，糖尿病母亲儿体重大于等于4000g者，发生于更高，应剖宫产分娩；产前B超检查胎儿胸径大于双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm，肩围大于头围4.8cm，特别是双肩径大于等于11cm，作为肩难产的筛选参数，应放宽剖宫产指证。

1.3.2 骨盆因素 尤其是扁平骨盆，易发生肩难产；女性在生长发育过程中过早及长期穿着高跟鞋，可导致骨盆倾斜度过大，耻骨联合过低，而导致肩难产发生。

1.3.3 会阴侧切技术使用过度，经产妇产道松弛； 初产妇产道为椭圆形，阻力较大，利于胎头俯屈，而胎头在俯屈时双肩是内收的，尤其是极度俯屈时双肩径线是最小的，最易通过产道，而过早、过大的会阴侧切因阻力减少至胎头俯屈不良甚至不俯屈以仰伸状态娩出，这时双肩是打开的，径线明显增大致出肩困难；而经产妇的产道是松弛的，阻力减少，胎头可能俯屈不良，且经产妇往往产程过快，可在数分钟由宫口开大3-4cm至开全，胎头由棘上2cm至娩出，这时胎头娩出时可能就是仰伸的，双肩是打开的，双肩可能并没有随胎头的快速下降而相应下降，从而发生肩难产。

1.3.4 加腹压 外力暴力作用使胎头下降过快，影响胎头俯屈，胎头仰伸娩出，颈部伸展，双肩打开，径线增大，且未下降至骨盆底，而出现出肩困难。

1.3.5 缩宫素的过度使用 缩宫素的过度使用认为使宫缩过强，胎头下降过快，俯屈不良，双肩内收不良，径线增大，也是出肩困难的一个因素。

1.4 屈大腿、耻骨上加压配合下压胎头法处理肩难产的理论依据

屈大腿法可使产妇骨盆倾斜度减少，从而使嵌顿于耻骨联合上方的前肩松解，有利于胎肩娩出。

耻骨上加压法用外力使胎儿双肩内收，径线变小，有利于胎肩娩出。

下压胎头法是指胎头在复位时，双肩径在骨盆斜径上，骨盆斜径径线明显大于骨盆前后径，并且下压胎头使之再次俯屈，双肩内收，径线变小，配合屈大腿、耻骨上加压，助产者适度下压并牵拉胎头，使双肩沿骨盆斜径而非前后径下降，摒弃外旋转（因外旋转胎儿娩出时双肩径在骨盆前后径上），直至胎儿肩部露出阴道口。

1.5 肩难产的预防

1.5.1 正确评估

孕前因素：孕妇自身体重过重、身材矮小、既往有肩难产分娩史、糖尿病、高龄孕妇。

分娩前风险因素：妊娠期糖尿病、肥胖、扁平骨盆、过期妊娠、巨大儿。

产时风险因素：第一产程延长或停滞、第二产程延长、阴道手术分娩。

上述发生肩难产风险增高，应正确评估分娩方式，适当放宽剖宫产指证。

1.5.2 正确助产

合理应用缩宫素，适时会阴侧切，避免腹压，胎头娩出后不急于复位及外旋转，发生肩难产后按下压胎头法配合屈大腿及耻骨联合上适当加压处理，可最大程度减少母儿并发症发生。

【参考文献】

[1]谢幸 苟文丽 第8版妇产科学