陈明科 朱 永 谢晓红 李 娜

海南省人民医院 海南医学院附属海南医院重症医学科，海南海口 570311

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种特殊类型的急性胰腺炎，其伴随全身及局部并发症，是一种病情凶险、有多种并发症且病死率较高的急腹症，病死率达40%[1]。SAP的发病机制目前尚未全部明了，血清中的细胞因子水平是有用的标志物细胞，已被用于SAP，血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）在预测SAP严重程度方面，特异度为82%，敏感度为86%[2]。床边持续血液滤过（continuous renal replacement therapy，CRRT）即连续性肾脏替代治疗，通过连续、缓慢将体内多余的水分以及溶质清除的方式达到治疗目的[3]。近年来临床上CRRT用于SAP治疗并取得了满意疗效。本研究为观察CRRT治疗SAP患者对其生存率、生存质量、IL-6水平及免疫功能变化的影响，探讨CRRT对SAP的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2013年8月 至2022年1月 于 我 院 住院治疗的SAP患者120例。按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各60例。治疗组，女19例，男41例；年龄38～76岁，中位年龄56岁；病因分类：胆源性22例，高脂饮食性26例，酒精性12例；平均Ranson评分为（4.6±1.2）分。对照组，女21例，男39例；年 龄35～75岁，中 位 年 龄55岁；病因分类：胆源性23例，高脂饮食性27例，酒精性10例；平均Ranson评分为（4.7±1.3）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准[4]：①患者于发病后72 h内入院者；②急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）依据症状、体征、影像学检查、血淀粉酶及尿淀粉酶诊断；③SAP依据在AP基础上出现脏器衰竭或Balthazar CT积分Ⅱ级以上或APACHEⅡ评分≥8分或Ranson评分>3分可诊断。排除标准：①妊娠或哺乳期女性；②临床病历资料不全者；③入院前已患失代偿期肝硬化、尿毒症、严重自身免疫性疾病、恶性肿瘤、糖尿病、肺结核者；④年龄<18岁；⑤本研究相关治疗不配合者。患者入组前均签署知情同意书，本研究经海南省人民医院（我院）医学伦理委员会批准通过。

1.3 方法

患者入院后，给予常规治疗：营养支持、改善水电解质紊乱、抗感染、禁食水、胃肠减压、吸氧及镇痛等。对照组予生长抑素（海南中和药业有限公司，国药准字 H20034150，规格：3.0 mg/支）治疗，将3.0 mg生长抑素混合于50 ml 0.9%氯化钠溶液中，应用微量泵予250 g/h的速度持续泵入，持续给药7 d。联合奥美拉唑钠（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20030945，规格：40 mg/支）治疗，将40 mg奥美拉唑钠与50 ml 0.9%氯化钠溶液混合，予8 mg/h的速度持续微量泵入，连续给药7 d。治疗组在对照组基础上另给予留置股静脉置管行CRRT治疗，连续治疗7 d。入组28 d作为研究终点，预后评估依据患者痊愈出院、死亡或转普通病房情况来综合评估。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 生存质量 治疗结束后，对患者的生存质量参考一般状况评分标准Karnofsky（KPS）[5]进行评估。与治疗前比较，生存质量稳定：KPS评分增加或减少<10分；生存质量降低：KPS评分减少≥10分；生存质量提高：KPS评分增加≥10分。总有效率=（提高+稳定）例数/总例数×100%。

1.4.2 免疫功能评定 两组患者治疗前、后T细胞亚群及自然杀伤细胞（NK）、CD4+/CD8+指标变化的比较。于空腹时两组患者外周静脉抽血，应用流式细胞仪检验T细胞亚群及NK细胞。

1.4.3 两组患者治疗前后血清IL-6水平比较 选择华美公司生产的ELISA试剂及瑞士HAMILTON公司生产的FAME24/20型全自动酶联检测系统的检测仪器对血清IL-6水平进行检测。均于空腹抽取两组患者的外周静脉血，应用ELISA方法对患者血清IL-6水平进行检验。

1.4.4 各项症状及体征缓解/恢复时间 比较两组患者腹痛症状缓解时间、住院时间、肠道功能及体温恢复正常时间。

1.4.5 预后 比较两组患者治疗后生存率。

1.5 统计学分析

应用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，组内多时间点比较采用方差分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生存质量比较

治疗组患者生存质量优于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表1。

表1 两组患者生存质量比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后NK、CD4+/CD8+水平比较

治疗后，治疗组NK、CD4+/CD8+均较治疗前升高（P< 0.05）；对照组NK较治疗前降低（P< 0.05）；治疗组NK、CD4+/CD8+均高于对照组（P< 0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后NK、CD4+/CD8+水平比较（%，x ± s）

2.3 两组患者治疗前后血清IL-6水平比较

两组患者治疗前血清IL-6水平比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；而治疗组患者治疗后1、2、3、7 d血清IL-6水平低于对照组，且较治疗前下降明显（P< 0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后血清IL-6水平比较（ng/L，x ± s）

2.4 两组各项症状及体征缓解/恢复时间比较

治疗组患者腹痛症状缓解时间、体温及肠道功能恢复正常时间、住院时间较对照组更短（P< 0.05），见表4。

表4 两组各项症状及体征缓解/恢复时间比较（d，x ± s）

2.5 两组患者预后结果比较

对照组患者治疗后生存率为70.0%（42/60），低于治疗组的88.3%（53/60），差异有统计学意义（χ2=5.053，P=0.025）。

3 讨论

AP患者的各临床阶段不同，虽80%患者患有轻微自身限制性疾病，但有约20%患者发展为严重的AP，病死率高达40%[6]。因为胰腺自身组织的损伤坏死，SAP患者漏出腹腔液量多，从而引起胃肠道组织水肿，胃肠道运动减弱，加重后引起麻痹性肠梗阻，肠道菌群失衡，黏膜单薄、萎缩，肠道的通透性进一步增强，肠道屏障功能减弱，导致肠道细菌转移入血引起败血症，即肠源性感染。肠源性感染，可引起全身炎症反应及多器官功能障碍。

IL-6为炎症级联反应中主要的前期反应指标。近期研究显示，急性肺损伤过程中IL-6起引导作用，经过反式信号通路对STAT3的磷酸化进程起抑制作用，通过抑制IL-6可以达到预防SAP诱发急性肺损伤[7]。通过检测血清IL-6水平可以推测胰腺细胞损害情况，提示IL-6可以成为推测胰腺坏死和判断胰腺炎严重程度的指标[8]。血清IL-6浓度和IL-6启动子多态性-174G/C与炎症性疾病的结果有一定的关联性[9]。

SAP患者感染并造成较高病死率的主要原因之一是由于机体细胞免疫力减低，位于T淋巴细胞亚群之中，CD8+与CD4+一起对机体免疫应答进行调节，具有互相协调和互相制约的作用，其比例平衡随动态改变，失去调节则极易造成机体免疫功能错乱，CD4+/CD8+能够反映机体免疫功能情况[10]。NK是主要的免疫细胞，其是反映AP治疗反应和严重程度的灵敏指标[11]。

CRRT通过减少SAP患者IL-6、TNF-ɑ水平，降低炎症反应[12]。CRRT清除中大分子炎症递质方面拥有明显的优势[13]，可短时间内减少机体炎症反应，平衡机体血流动力学。治疗SAP方面，通过早期行CRRT能明显使患者的生存率提高[14]。研究显示，CRRT能够通过有效降低SAP患者血清炎症相关指标，快速有效清除炎性因子，从而提高患者生存率[15]。CRRT治疗SAP能够降低相关炎症指标，明显提高临床治疗效果[16]。本研究显示治疗后治疗组患者生存质量优于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。治疗后，治疗组NK、CD4+/CD8+均较治疗前升高（P< 0.05）；对照组NK较治疗前降低（P< 0.05）；治疗后，治疗组NK、CD4+/CD8+均高于对照组（P< 0.05）。两组治疗前血清IL-6水平比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；治疗组患者治疗后1、2、3、7 d血清IL-6水平低于对照组，且较治疗前下降明显。治疗组患者腹痛症状缓解时间、体温及肠道功能恢复正常时间、住院时间较对照组更短（P< 0.05）。治疗组患者生存率显著高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。提示CRRT能改善SAP患者生存质量及预后，通过抑制SAP患者炎症反应，改善免疫功能发挥作用。

综上所述，多种炎症因子参与SAP发病的病理生理过程，CRRT于多环节、多时期对炎症因子进行调节，提高免疫力，发挥治疗作用，可能是通过提高NK细胞的活性，促进CD4+/CD8+升高，抑制血清IL-6水平，从而改善SAP患者的生存率及生存质量，可能是其作用机制之一，至于传递的信号通路及其影响的靶细胞有待更进一步的探究。