李 丹，王 羽，林 威，叶飞轮

（成都市第三人民医院医学美容部，四川 成都，610000）

近年来，人们对整形美容的需求日益增长，并发症越来越常见，其中感染是最常见的术后并发症之一。近年来，非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）感染的发生率呈快速增长趋势。目前发现NTM有190余种菌种，根据NTM的生长速度，伯杰系统细菌学手册（Bergy′s manual of systematic bacteriology）将其分为快速生长型（rapidlygrowing mycobacteria，RGM）和缓慢生长型（slowgrowing mycobacteria，SGM）两大类［1］。NTM主要引起肺部感染，20%-30%的NTM感染表现为肺外疾病，包括皮肤软组织感染，骨骼肌肉感染，淋巴结炎以及播散性疾病[2]。目前，美容操作术后并发皮肤软组织NTM感染的报道数量有限，而且NTM临床检出率低导致其诊断困难，而NTM的多重耐药性导致其治疗困难，治疗失败率高，病情易反复，治疗周期长[3]。因此，整形美容操作术后并发皮肤软组织NTM 感染须引起临床医生的高度重视。本研究对2018年9月至2020年8月成都市第三人民医院收治的皮肤软组织确诊NTM感染及临床高度怀疑NTM感染的35例患者的临床资料及治疗措施加以总结，在为整形美容术后感染防治提供一定参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究选取时间段为2018年9月至2020年8月，病例来源为成都市第三人民医院，共纳入35例患者为研究对象。所有患者均为接受美容整形术后，9例为吸脂术后，13例为自体脂肪填充术后，3例为面部线雕术后，1例为颧部注射“溶骨针”术后，6例为肉毒毒素注射术后，3例为腋臭祛除术后。所有患者均为女性，年龄19～51岁，平均（34.3±8.3）岁；感染发生2个月内，病灶部位均接受过整形美容手术或注射，美容术后至感染发生时间为1～64d，平均（17.9±19.4）d；到我科就诊前感染病程7～96d，平均（75.4±15.9）d。所有患者来我科就诊前均接受过头孢类或喹诺酮类抗生素治疗。所有患者平素身体健康，均无其他合并疾病。

1.2 临床症状及确诊依据

2例腋臭术后患者因感染时间较长，表现为局部破溃流脓形成窦道，其余患者均表现为术区或注射部位的红肿、硬结，皮温增高，其中有6例患者可见脓液。根据我们的临床经验，我们的诊断标准见表1.

此研究中，11例为确诊病例，抗酸杆菌涂片查见阳性，细菌培养7天经质谱分析鉴定为脓肿分枝杆菌；另外24例为临床高度可疑NTM感染。

2 应对策略

2.1 手术清创

所有患者在入院后完善各项检查，择期在局麻或全麻状态下进行手术清创术。对于无脓肿形成的病人，设计手术切口，既要做到能彻底清除感染灶，又要尽可能保护组织，保证美容效果。术中彻底清除感染病灶，伤口予以一期缝合。对于脓肿形成的病人，切开脓肿，运用刮匙彻底刮净皮下坏死组织及脓性分泌物，去除脓肿间隔，双氧水、稀碘伏水、生理盐水分别彻底冲洗皮下腔隙，放置引流管或引流条，引流管末端连接负压装置，无菌辅料包扎，完成清创手术。清创术后持续负压引流，要注意引流管的管理，妥善固定，避免受压、打折、扭曲和牵拉，经常挤压引流管，避免堵塞，保持引流通畅。术后前3-5天，每日换药，之后根据引流液多少1-3天换一次药，换药时予以稀碘伏水、生理盐水分别进行脓腔冲洗，NTM感染者脓液一般较少，但以我们的经验需多放置引流一段时间，否则极易复发。加强切口换药，换药时注意观察感染灶及周围皮肤颜色、温度、肿胀程度等，待感染情况明显好转再考虑拔除引流管或引流条。引流口逐渐愈合时，可给予红外线理疗灯照射切口，促进局部创面愈合。

2.2 药物治疗

清创术后根据药敏结果给予抗生素联合用药治疗，11例患者培养出脓肿分枝杆菌，药敏结果显示脓肿分枝杆菌一般对阿米卡星、亚胺培南、利奈唑胺敏感，考虑到患者的症状严重程度有区别，我们采用的治疗方案为：（1）重症患者初始:静滴阿米卡星0.2g 一天两次+头孢西丁1g 一天三次，并口服克拉霉素0.25g 一天两次；用药时间一般1-2周；（2）重症患者后续或轻症患者：口服克拉霉素0.25g 一天两次＋莫西沙星0.4g 一天一次／利奈唑胺600mg 一天一次＋米诺环素100mg 一天一次三联治疗，莫西沙星常见并发症为头痛头昏，不能耐受则予以利奈唑胺口服，但利奈唑胺易引起肝功能变化，所以口服利奈唑胺需每月监测肝肾功能，如有变化则改利奈唑胺为莫西沙星。轻症患者治疗周期为2-4个月，重症患者总用药时间6个月，定期电话随访，半年到院复查，连续随访2年。

3 结果

清创术后随访2年，1例于清创术后1月复发，查血象，其白细胞低，处于危急值，遂转至血液科诊治；34例患者经清创、抗感染治疗，感染病灶得到有效控制，无复发，总治疗时间为2～6月，平均（4.2±1.7）月。其中有5例患者手术切口或感染病灶出现瘢痕增生，14例患者存在色素沉着，3例患者有外形改变，12例患者无明显后遗症。典型病例见图1-图5。

图1 34 岁女性患者，下颌区吸脂术后下颌皮肤红肿硬结1月就诊，左图为术前，右图为术后半年

图2 33 岁女性患者，双侧颧部注射“溶骨针”后左颧部皮肤红肿硬结1 月就诊，确诊为脓肿分枝杆菌感染，左图为术前；中间图为术后半年，患者于原病灶之上新发一病灶，约0.5×0.5cm，予以手术切除；右图为术后1 年

图3 35 岁女性患者，双侧咬肌注射肉毒毒素后双侧咬肌区皮肤红肿硬结3 月就诊，确诊为脓肿分枝杆菌感染，左图为术前，右图为术后半年

图4 39 岁女性患者，双侧咬肌注射肉毒毒素后左侧咬肌区皮肤红肿硬结3 月就诊，确诊为脓肿分枝杆菌感染，左图为术前，右图为术后半年

图5 49 岁女性患者，自体脂肪移植填充双侧乳房后右侧乳房皮肤红肿流脓2 月就诊，左图为术前，右图为术后半年

4 讨论

NTM感染常继发于抽脂、脂肪填充、填充物注射、假体置入术后，一旦发生NTM感染将是非常棘手的一个问题，因为NTM多重耐药，治疗周期长，病情易反复，治愈后疤痕、色素沉着及外形改变等术后并发症也较常发生[4]。NTM属条件致病菌，NTM感染易发生于存在免疫抑制易感因素（糖尿病史，器官移植，慢性疾病等）的患者，但本研究中的35例患者均身体健康，无免疫抑制易感因素。一项回顾性研究发现SGM感染更常发生于骨关节感染及男性患者，而RGM感染更常发生于皮肤软组织及女性患者［5］。本研究中35例患者均为女性，均为皮肤软组织感染，11例确诊患者均培养出脓肿分枝杆菌。目前NTM感染的机制尚不明确，NTM感染发生率逐年增高的原因也不清楚。因为NTM感染的问题亟需引起美容医师的重视，故将已收治的35例患者进行总结，供同行参考讨论，以冀更好的诊治NTM，使NTM感染患者得到更有效、更规范、副作用更小的治疗方案。

在本研究中，只有11例为确诊NTM感染者，可能有两方面原因，一方面是NTM检验本身阳性率较低，在抗酸杆菌涂片中，有些NTM，尤其是RGM，与结核分枝杆菌相比更不耐受酒精脱色过程，易于出现假阴性结果。在细菌培养时，有些NTM菌种的培养需要特殊的培养基，或是特定的培养温度，或是需要延长培养时间。如何提高NTM检验阳性率是目前亟待解决的问题。另一方面为临床取样标本的问题，通过收治这35例病人，我们摸索出可能通过注意以下几个方面可提高NTM检出率：（1）脓液、脓腔冲洗液、以及刮除的脓腔壁坏死组织均应送抗酸杆菌涂片、细菌涂片及细菌培养检查；（2）对于无脓肿形成的病灶，将炎性结节切除后送检，检验科可将组织研磨后行涂片及培养检查；（3）细菌培养常规只培养三天，对于可疑NTM感染病灶，需延长培养时间，考虑到RGM生长时间小于7天，SGM生长时间大于7天，而皮肤软组织感染大多为RGM感染，所以我们是延长培养至10天；（4）最好停用抗生素3天再取样；取样后尽快送检，在24小时内进行检测；（5）诊断NTM也可依据病理学表现，NTM 病的病理改变与结核病相似，干酪样坏死是特征性表现，但NTM病的机体组织反应较弱，其病变程度相对较轻，干酪样坏死较少，主要表现为肉芽肿性病变和非特异性慢性化脓性炎症。

对于临床高度可疑NTM感染病例，虽然没有通过病原学进行确诊，但我们发现皮肤软组织NTM感染和普通的化脓性细菌感染表现是有差异的，这些表现可以作为鉴别诊断标准。首先，局部的红肿结节颜色偏暗、偏紫，而普通的化脓性细菌病灶则表现为明显的红肿热痛，这可能是因为NTM感染常呈慢性病程，病原体不断的刺激局部病灶色素沉着造成的。第二，NTM皮下感染更容易形成多个深在的脓腔，而脓液较稀薄，不像普通化脓菌感染产生的粘稠黄色或白色脓液。第三，NTM感染产生脓液较慢、较少，NTM脓肿换药时纱布一般较干净，而普通化脓菌感染则可见较多白色脓液。正是由于NTM脓肿的这一特点，我们也发现，即使NTM脓肿换药时无明显脓液，也不能过早拔除引流管或引流条，否则极易复发，引流管或引流条宁可多放置一段时间，脓腔进行充分的引流、冲洗，待周围炎性结节消退或临床症状明显改善再逐步拔除引流管或引流条。

指南推荐对于轻症皮肤软组织RGM感染治疗疗程为4个月，重症患者为6个月。药物治疗至少为2种抗生素联合用药以减少耐药风险[2]。大环内酯类是最常用于治疗NTM感染的抗生素，然而，目前发现多种RGM可诱导ERM（erythromycin ribosomal methlylase）基因表达从而对大环内酯类抗生素产生耐药。比如脓肿分枝杆菌复合群（M.abscessus complex，MABC）由3个亚种组成：脓肿分枝杆菌（M.abscessus）、马赛分枝杆菌（M.massiliense）和博莱分枝杆菌（M.bolletii），其中脓肿分枝杆菌和博莱分枝杆菌存在功能性erm基因，而马赛分枝杆菌存在无功能性erm基因。因此，对于脓肿分枝杆菌和博莱分枝杆菌的药物治疗，要根据其对大环内酯类抗生素的敏感性而进行分别用药，而马赛分枝杆菌因为其erm基因是无功能性的，所以一般对克拉霉素等大环内酯类抗生素敏感[6]。虽然指南推荐了针对不同NTM菌株的用药方案，但问题在于目前NTM检验手段有限，检出率较低，更不用说鉴定出菌株的亚种了。所以提高NTM检验阳性率，以及探索出更广谱、适用面更广、用药时间更短、副作用更小的用药方案是目前亟待解决的问题[7]。目前对于RGM感染，大环内酯类联合喹诺酮类抗生素是最常用的治疗方案。我们根据NTM治疗的指南、文献报道以及我们的治疗经验从而得出了我们的治疗方案。虽然我们未区分脓肿分枝杆菌对大环内酯类抗生素是敏感还是耐药，但我们采用的治疗方案是确切有效的。

已有不少的文献探索了NTM的用药方案，有文献报道对于对大环内酯类抗生素敏感的脓肿分枝杆菌，可选择阿奇霉素，因为它相比于克拉霉素，具有更少的药物间相互作用，活性更强，耐受性更好，更少诱发大环内酯类抗生素耐药机制，而且它的用法为1天1次[8]。也有不少的文献报道了某些抗生素在NTM感染中的治疗效果，比如有文献报道了贝达喹啉治疗偶发分支杆菌造成的皮肤软组织感染是有效的[9]；由于利奈唑胺较常发生不良反应，对于利奈唑胺不耐受的皮肤软组织NTM感染病人，可予以泰地唑胺口服8个月进行抗感染治疗[10]。研究发现分枝杆菌结构中有一种膜蛋白叫做MmpL3（mycobacterial membrane protein large 3），在合成分支杆菌细胞膜的过程中负责将分支菌酸从内膜转运至胞质，通过靶向抑制MmpL3的活性可有效抑制分支杆菌生长[11]。总之，我们希冀更多的临床研究探索出更有效、更规范的治疗方案，也希冀新药物或疫苗等基础研究取得突破性进展，以解决目前NTM治疗的困境。