郝丽娜，邵起可，张雪丽，卢尚兵

（1.成都青羊菲尔医疗美容诊所，四川 成都，610000；2.汉密尔顿美容医院 四川 成都，610000；3.米兰柏羽医学美容医院美容整形外科，四川 成都，610000）

鼻唇沟变宽、加深是面部老化主要表现之一[1]。近年来，临床上改善鼻唇沟凹陷的方法繁多，主要是采用自体脂肪移植和透明质酸注射填充治疗[2-4]。自体脂肪填充优势在于：自体脂肪颗粒源于自身组织较为安全、取材丰富、填充效果自然[5]。但自体脂肪填充后也有许多并发症风险，如皮下结节、脂肪坏死、局部皮肤凹凸不平，出血、钙化、脂肪栓塞、慢性肉芽肿、全身感染等[6,7]。因此，为提升治疗效果、减少并发症发生，本次研究将自体脂肪颗粒制备成富含基质血管成分的脂肪胶（stromal vascular fraction gel,SVF-gel）[8]，行鼻唇沟注射填充，并与透明质酸注射填充鼻唇沟进行临床效果比较，对比其安全性和有效性。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2018年9月～2020年9月期间，在本院行SVFgel和透明质酸注射填充鼻唇沟的患者共96例，全为女性。SVF-gel注射填充组48例，年龄32～55岁，平均年龄45.10±6.36。透明质酸注射填充组48例，年龄30～53岁，平均年龄（44.06±7.55）。所有患者及监护人对治疗方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：①在月经期或妊娠期的女性；②面部有炎症，严重化脓性感染等疾病；③有严重全身疾病者；④填充前后接受过手术治疗者；⑤期望值过高的求美者。

1.2 手术过程

1.2.1 SVF-gel 制备流程

（1）脂肪获取：患者采用中深度镇静或局部麻醉。常规消毒铺巾，麻醉满意后，在腹股沟中点下方2～3cm处做一0.5cm的切口。钝针从切口处插入，将肿胀液（配制比例：生理盐水500ml+2%利多卡因15ml+盐酸肾上腺素0.5mg+地塞米松5mg）注入大腿中上部皮下脂肪层，停留15分钟，将10ml注射器连接脂肪抽吸针，回抽1～2ml形成抽吸负压，抽吸脂肪肿胀液混合物。抽吸完毕后，将获得的混合物放置离心机离心（离心力：1200g，离心3min），离心后，去除上层油脂和下层混合液保留纯脂肪颗粒。用5/0尼龙线间断缝合切口，无菌敷料包扎，抽吸部位用弹力绷带固定。（2）脂肪胶的制备[21]：将脂肪颗粒装于脂肪转换器相连接的两个10ml注射器中，反复推动注射器活塞，将脂肪颗粒进行机械乳化30次，使其变成乳糜状。将乳糜状脂肪组织过滤，去除组织中体积较大的脂肪细胞以及粗大的纤维条索。将滤液再次离心（离心力：2000g，离心3min）。离心后的脂肪再次分层，最上层为细胞杂质和油脂，中间层为脂肪胶（SVF-gel），最下层为肿胀液，将获得的SVF-gel转移至1ml的注射器中备用。

1.2.2 SVF-gel 填充鼻唇沟

SVF-gel填充：在距口角旁1.5～2.0cm，首先皮下注射适量2%盐酸利多卡因注射液（生产厂家：国药集团容生制药有限公司，国药准字H20043676，产品批号：2012133）局部麻醉，再使用20G钝针在局麻针眼处穿刺，行钝针扇形均匀注射，注射层次为骨膜上和皮下。注射前回抽注射器，见无回血时，方可进行注射填充。鼻唇沟每侧的注射量大约为3-4ml。术中可局部轻轻按摩调整，使其分布均匀；可取坐位观察填充效果并进行微调，术后切口涂抗生素软膏。见图1。

图1 注射填充鼻唇沟示意图

1.2.3 透明质酸填充鼻唇沟

本次采用注射用修饰透明质酸钠凝胶（润致）（生产厂家:华熙福瑞达生物医药有限公司，批准文号:国械注准20163460861，产品批号37923107）行鼻唇沟填充。具体操作步骤如下：采用27 G锐针头点状注射，凹陷位置优先填充，斜向上45°进针，注射层次为骨膜上和皮下，根据鼻唇沟长度每侧选择3～4个点，每点注射量为0.3～0.5ml，每侧填充量大约为1～1.5ml。容量补充后再行局部皮下注射，加强与凹陷部位的桥接效果，注射前行注射器回抽，见无回血时，方可进行注射填充。鼻唇沟注射后轻柔按摩使透明质酸在皮肤中保持平整。见图1。

1.3 术后护理

①注射填充后鼻唇沟无须包扎，应避免做剧烈面部动作；②术后间断冰敷，每次15～20min，同时需保持创口干燥；③2周内禁止各种面部护理；④术后抽脂区14d拆线。

1.4 观察指标

采用双盲法，由两位美容科医生独立地对患者治疗前后进行评分。参考标准根据鼻唇沟的深度以及长度进行评分[9]：①微笑时，仅见轻微的鼻唇沟折痕和苹果肌形态，记0分；②静态时，未见明显的鼻唇沟折痕和鼻唇沟嵴，微笑时，可见明显的折痕，记1分；③静态时，可见明显的鼻唇沟折痕、面颊沟及鼻唇沟嵴，但鼻唇沟嵴不超过鼻唇沟，记2分；④静态时，可见较深的鼻唇沟和面颊沟，鼻唇沟嵴向下超过鼻唇沟，记3分。分数越低，面部形态越好。门诊回访或电话回访患者满意度、将回访的结果列入表格。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件分析，统计指标行卡方检验或独立样本t检验和配对样本t检验，检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本次研究总共纳入患者96例，SVF-gel组48例，透明质酸组48例，两组间术前鼻唇沟评分无明显差异（P＞0.05）;术后12月SVF-gel组鼻唇沟评分低于透明质酸组（P＜0.05），患者满意率高于透明质酸组（P＜0.05）。各组间术后鼻唇沟评分均低于术前（P＜0.05），见表1-2。鼻唇沟填充后局部有轻度肿胀，6例出现皮肤瘀青，5～10d后自行消退。SVF-gel组中有4例首次术后鼻唇沟凹陷未完全改善，要求二次注射。随访期间两组均未出现局部感染、血肿、填充剂过敏等情况。SVF-gel组典型案例术前、术后即刻、术后1年效果（如图2A～D，图4A～D）；透明质酸组典型案例术前、术后即刻、术后1年效果（如图3A～D，图5A～D）。

图5 透明质酸组典型案例

表1 鼻唇沟评分结果分析表（分，）

表1 鼻唇沟评分结果分析表（分，）

注：▲：行配对样本t 检验，同一组间术前术后评分结果比较；★：行独立样本t 检验，两组间结果比较

3 讨论

3.1 鼻唇沟应用解剖

鼻唇沟居于面中部，由致密的纤维组织及其附近多种肌纤维组成，为面部组织动静态交界区域[10]。随着年龄增加，鼻唇沟逐渐老化、变宽变深，其原因可能与皮肤老化下垂、组织容量缺失、韧带松弛、骨性萎缩等衰老因素相关[11]。注射填充法因操作简便，损伤小，恢复快，在临床中被常常采用[12]。为使本次治疗效果更具直观性和可比性，治疗前后患者均行鼻唇沟评分，结果显示：本次总纳入患者96例，SVF-gel组48例，透明质酸组48例，两组患者年龄以及术前鼻唇沟评分均无明显统计学差异（P＞0.05）。在注射填充后即刻，两组患者鼻唇沟凹陷较前明显改善，填充区域肿胀轻微，患者满意度高（如图4-5）。田姣[13](2020)等也采用SVF-gel注射填充鼻唇沟患者22例，术后患者鼻唇沟凹陷及皮肤肤质均得到了不同程度改善，填充区轻度肿胀。随访期间，SVF-gel填充后保留率高，不易移位。张晶晶[14](2016)等采用透明质酸填充鼻唇沟患者34例，注射后早期鼻唇沟凹陷改善明显，填充处仅轻微疼痛、肿胀，患者术后满意。以上研究结果均表明：在注射填充后早期，SVF-gel和透明质酸具有类似填充效果，均能明显改善鼻唇沟凹陷以及皮肤质地，填充后不易导致明显肿胀[15]。

图4 SVF-gel 组典型案例

表2 术后患者满意度统计（例，%）

3.2 透明质酸与SVF-gel 的应用特点

透明质酸是目前应用较为广泛、安全的软组织填充材料，亲水性高、在体内可被透明质酸酶溶解，通过交联和酯化的形式可延长透明质酸在组织中的持续时间[16-18]。填充鼻唇沟时，宜选用透明质酸交联度较高、分子量较大的剂型，该剂型在组织内的扩散较少，受面部肌肉运动外力影响较小[19]，能有效增加鼻唇沟软组织容量。本次研究结果显示，术后1年透明质酸吸收明显，术后效果减弱，但与术前相比，仍有明显统计学差异（P＜0.05）。这与杨晓楠[20]等研究结果相一致，其认为透明质酸填充剂在中国人群中矫正鼻唇沟安全有效，且效果可以维持达12个月。

与透明质酸相比，SVF-gel的获取程序就显得比较复杂。本次SVF-gel制备，采用鲁峰教授团队的脂肪处理方法[21]，利用物理切割力将成熟脂肪细胞的破坏后，经过2次离心，去除破碎的成熟脂肪细胞、油脂、血液、肿胀液等成分，最终获得一种富含基质血管成分（SVF）以及细胞外基质（ECM）的胶状物质，称为脂肪胶（SVF-gel）。有文献报道：SVF-gel是含有脂肪组织来源干细胞（Adipose tissue-derived stem cells，ASCs）、血管内皮细胞、周细胞、血液来源的白细胞、红细胞、造血干细胞、纤维细胞、免疫细胞等混杂的细胞群[22]。质地细腻，呈胶冻状，可通过较细注脂针。其中ASCs可显著提高脂肪组织游离移植的保存率；能向血管内皮细胞分化，促进血管形成[23]，在移植早期，局部缺血缺氧环境刺激下，可旁分泌大量的促血管化生长因子，如血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、肝细胞生长因子（Hepatocyte growth factor，HGF）[24]；可诱导脂肪新生，减少术后移植物吸收，增加移植物远期的保存率[25,26]。脂肪组织细胞外基质（ECM）含有丰富的胶原、黏多糖及可溶性生长因子等，可促进损伤肌肉的愈合与再生，具有血管生成和脂肪生成的潜力[27-29]。本次研究结果显示：SVF-gel组填充后保留率高，不易移位，皮肤质地改善明显，未见皮下结节以及皮肤表面凹凸不平，术后效果保持良好（如图2-3）。SVF-gel组患者鼻唇沟评分低于透明质酸组，存在明显统计学差异（P＜0.05）。陈信恺[30]等回顾性对比研究了SVF-gel移植（86例）与传统Coleman脂肪移植（56例）在面部填充及年轻化中的术后效果，结果显示：所有患者面部饱满度和面部轮廓均改善。SVF-gel移植组术后肿胀较轻,且二次手术率(16.3%)较传统Coleman脂肪移植组(33.9%)低(P=0.021)。SVF-gel移植组满意度高于传统Coleman脂肪移植组(P＜0.001)。其认为SVF-gel在面部容量填充和年轻化中较传统脂肪移植具有明显优势。张茜[31]等将SVFgel应用于33例患者（66侧）的轻中度泪沟畸形治疗。随访6～15个月，在Barton分级为Ⅱ级的40侧中，非常满意34侧(85%)，满意6侧(15%)；在Barton分级为I级的26侧中,非常满意20侧(77%)，满意6侧(23%)。所有患者均未发生严重不良事件及补充治疗。刘乾坤[32]等采用SVF-gel精准填充眼周部位，术后35例患者眼周形态均得到明显改善,手术效果满意,术后肿胀期5～9 d，无并发症发生。以上研究结果均表明，采用物理方法制备的SVF-gel，材质细腻，能通过较细注脂针，成活率高，能使面部明显年轻化。

3.3 注射填充技术探讨

鼻唇沟注射填充方式也是影响术后填充效果的重要因素。鼻唇沟填充的目标不是完全消除鼻唇沟，而是恢复面颊部与上唇之间过渡流畅的轮廓。如果鼻唇沟被全部填充，面部外观将显得不自然[33]。透明质酸注射填充鼻唇沟的方式有：线性注射、扇形注射、积存注射和分层注射等[34]。其中，积存注射和点式注射由塔式注射技术演化而来，塔式技术采用垂直于注射区进针，到达预期深度后逐渐退针，使注射的透明质酸贯穿整个组织层次，形成塔状，其优势可对组织结构形成稳固支撑，减少药物使用量、减少穿刺隧道、减少瘀青和血管损伤[35]。本次透明质酸填充鼻唇沟采用点式注射法，先行鼻翼基底部骨膜上层进行基础量填充，待鼻唇沟上部和鼻翼基底区域凹陷获得初步改善后，再行皮下层填充，使皮下组织的容积均匀恢复。处理鼻唇沟皮肤表面细小皱纹时，选择真皮深层进行注射填充，由于真皮深层血管网密集，填充此部位会增加出现淤青的风险[36]。本次SVF-gel注射填充鼻唇沟采用多层次、多隧道注射，使用20G钝针，在距口角旁1.5～2.0cm进针，先于鼻基底骨膜上层进行容量填充，待鼻唇沟上部和鼻基底凹陷区域获得初步改善后，再行皮下填充。术中局部轻轻按摩调整，使其分布均匀。填充后鼻唇沟凹陷改善明显，效果持久，无严重并发症发生。相关研究也表明：采用多层次、多隧道注射填充，可增加SVF-gel与周围组织液的接触面积，降低填充后组织中心缺氧程度和组织吸收率[37]。

综上所述，SVF-gel和透明质酸注射填充鼻唇沟，术后效果明显，但是各有利弊。透明质酸注射填充，操作简便、损伤小、生物相容性好，但易被体内透明质酸酶分解，术后效果不能长久保持。SVF-gel尽管取材丰富，填充后体积保持率高，不易移位，皮肤质地改善明显，但是，SVF-gel的提取及注射等手术过程复杂、难度较高，易增加手术风险。因此，在临床应用时，医生可根据患者自身情况选择使用。