郭晓光，张 艳，梁卫星

（天后医疗美容医院整形外科，河南 郑州，450000)

眼周是面部审美中最重要的位置，但却是一个复杂的、经常活动的部位，容易出现一些早期衰老迹象，影响美观[1]。眼周衰老尤其是下眼睑衰老的重点是组织下垂，目前手术的方法主要是微创眼袋去除术。微创眼袋去除术是整形外科手术中非常常用的整形手术，也是具有挑战性的手术之一，其基本目标是改善中脸的外观，同时保持下眼睑的自然位置[2]。虽然通过微创眼袋去除术的方式患者可以获得良好的美容效果，但眼袋去除术后有时会出现过度组织损伤，导致眼睑退缩甚至睑外翻等并发症，导致美容手术的失败，并需要再次手术进行纠正[3]。

除了组织下垂外，软组织体积的流失和骨质吸收也是导致眼周部衰老的重要因素，常常导致眼睛凹陷和眶下凹陷[4]。因此，紧致皮肤、填充组织凹陷和空洞、软化面部肌肉活动是眼周年轻化的重要方向[5]。对于想得到快速恢复的患者，一些非手术方式，如肉毒毒素、玻尿酸的填充以及基于光和热量的疗法也有很好的效果[6-7]。

然而，目前对于微创眼袋去除术联合肉毒毒素注射是否较单独眼袋去除术有更好的效果，还尚缺乏研究证据。因此，本研究基于机构既往微创眼袋去除术人群的数据，探讨微创眼袋去除术联合和不联合肉毒毒素注射的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入从2015年1月至2018年12月在天后医疗美容医院行微创眼袋去除术的患者。入组标准为：（1）年龄在18～60周岁之间；（2）无泪槽畸形；（3）愿意参加研究并接受随访，有完整基线和随访信息；（4）采用微创眼袋去除术的方式。排除标准为：（1）既往有眼部或眼周疾病病史；（2）有眼部外伤；（3）既往行眼部手术包括眼睑成形术的患者；（4）由于男性太少，排除男性患者。最终共收集239例患者，根据手术前后1月内有无进行眼周肉毒毒素注射分为两组，注射组（105名）和非注射组（134名）。

本研究获得天后医疗美容医院伦理委员会批准，基线数据通过病历系统中的信息收集分析，随访资料来源于电话随访和门诊随访。

1.2 术前和术后评估

术前患者的不美观因素分为：内眦倾斜、巩膜外露、泪槽畸形和皮肤冗余、轮匝肌和眼眶脂肪冗余，判定的标准按照以前的文献进行评价[8-9]。术后并发症包括眼眶血肿、眼睑炎、球结膜水肿、瘢痕形成、长期组织水肿、眼睑错位和二次手术。术后的随访时间为6个月。

1.3 手术方式

切口标记后患者取仰卧位，手术在局部麻醉下进行，用2%利多卡因与1:200000肾上腺素混合注射阻滞眶下神经，并浸润下眼睑。术中评估三个腔体的脂肪体积，使用电刀保守地去除脂肪，而不切除隔膜。

联合注射组的患者将肉毒毒素A（Xeomin®，Merz Pharmaceuticals GmbH）稀释在2.5ml的生理盐水中，注射到眉间纹（6-12U）和鱼尾纹（每侧5-7U）。同时注射到眉毛下方的外侧眼眶边缘，以抬高眉毛（每侧1U）。

1.4 下睑松弛的评价

下睑松弛度通过眼睑板牵拉测试来评估，分为前后测试和左右测试。眼睑板前移测试是指下眼睑可手动牵拉或从与眼球贴合处外移的程度，使用Castroviejo卡尺进行测量，记录下手术前后的数值，超过12mm的偏移表明存在松弛。左右测试指通过牵拉下眼睑的外侧，在水平方向上牵拉眼睑，测试的距离定义为横向移位的外侧边缘到下睑边缘与外侧眶缘重叠点的距离，大于7mm为松弛[10]。

1.5 统计学分析

分类变量分别用频率和比例来描述，两组组间对比采用卡方检验，组内手术前后对比采用McNemar配对卡方检验；连续变量分别用均数和标准差来描述，两组组间对比采用T检验，组内手术前后对比采用配对T检验。所有分析采用SPSS 23.0（IBM，美国）进行统计，双尾P＜0.05表示差异有统计学差异。

2 结果

2.1 入组患者基线特征

表1显示了两组患者的基线特征对比。入组患者的平均年龄为43.8岁，平均BMI为23.0kg/m2，平均手术时间为1.6小时，两组患者之间没有显著差异。此外，在吸烟饮酒史、基础疾病方面也没有显著差异。

表1 入组患者的基线特征

2.2 患者手术原因及对比

表2显示了入组患者的原因及两组之间的对比，统计时将两只眼睛分别。造成患者手术的最主要三个外貌特征分别为眼眶脂肪冗余（40.8%）、皮肤冗余（38.1%）和泪槽畸形（34.7%），两组之间没有显著差异。对于下眼睑松弛度，前后测试中两组分别为9.2mm和9.4mm，左右测试中两组分别为5.5mm和5.7mm，两组之间同样没有显著差异。

表2 两组患者行微创眼袋去除术原因对比,n(%)（左右眼分别计算）

2.3 两组患者手术后效果对比

表3和4显示了患者手术后的效果对比。首先，组内手术前后对比显示，不管是注射组还是未注射组患者，术前的不满意部位经手术后都有显著改善，比例显著降低（P＜0.05）。从术后两组恢复情况对比来看，注射组相较于未注射组来说，有更少的轮匝肌冗余（P=0.012）和泪槽畸形（P=0.013）。

表3 两组患者手术效果对比，n(%)（左右眼分别计算）

对于手术后下眼睑的松弛情况来说，不管是左眼（P=0.045和P=0.037）还是右眼（P=0.012），注射组相较于未注射组对于左右的紧致效果都显著要好，但对于前后的紧致效果，注射和未注射效果类似。图1显示了1例典型的下眼睑术前和术后对比的患者图像。

图1 术前和术后1 年的下眼睑对比图

表4 两组患者手术前后下眼睑松弛情况对比

2.4 两组患者手术后并发症发生对比

表5列出了手术后的并发症发生情况，并在两组中进行了对比。下眼睑成形手术后最常见的并发症为瘀斑，共115名，占48.1%。其余并发症包括球结膜水肿、结膜炎等，也有少量发生。然而，注射组相较于未注射组来说，头晕头痛（P＜0.001）和局部紧致僵硬感（P＜0.001）的并发症发生显著要高，而其余并发症的发生率则没有显著差异。

表5 两组患者手术后并发症发生对比

3 讨论

下眼睑老化是由多种因素造成的，且因人而异。眼周的不美观因素包括鱼尾纹、下眼睑皱褶、巩膜外露、脂肪垫突出、眼睑皮肤冗余等。此外，外眦肌腱的衰弱导致眼部上抬结构的丧失，也是眼部衰老的重要原因[11-12]。外眦复合体位置的改变在外观上十分重要，其衰老导致的下睑松弛会造成侧脸变圆和睑裂变窄[13]，严重影响外观的年轻化。

从原因分析，造成患者手术的最主要三个外貌特征分别为眼眶脂肪冗余（40.8%）、皮肤冗余（38.1%）和泪槽畸形（34.7%），也是就诊的主要原因，这样的比例与大部分的先前的统计结果类似[14-15]。此外，下眼睑松弛是手术评估的主要内容，本研究采用了Castroviejo卡尺进行了定性和定量测量，充分评估了手术前后下眼睑松弛的改善情况和不同方式的对比，Castroviejo卡尺测量的方法也经过许多研究证明，可以很好的测量组织的偏移度[16]，尤其是眼周的偏移[17]。对于并发症的评估来说，由于是两种方法的对比，因此在关注下眼睑成形手术造成的并发症之外，也同时关注肉毒毒素注射带来的副作用的比例，比如常见的头晕头痛、过敏以及由于面部注射导致的鼻部的不适[18]。

微创眼袋去除术主要通过收紧下眼睑皮肤和肌肉以及控制眼眶脂肪来矫正眼眶周围多方面的老化。而自从1994年首次报道可以有效减少面部皱纹以来，A型肉毒杆菌毒素已广泛用于各种美容适应症[19]，也成为下眼睑年轻化中常用的非手术方式。就本研究的结果而言，无论有没有联合肉毒毒素的使用，微创眼袋去除术的方式都可以显著改善患者的下眼睑衰老症状，表现为各类型衰老特征患者的减少。然而，两种方法之间比较而言，联合肉毒毒素的使用可以进一步减少患者眼轮匝肌冗余、泪槽畸形和下眼睑左右松弛的症状。这些额外增强效果的出现目前还没有明确的机制性研究证明，但可能依然是与肉毒毒素对于神经肌肉接头的麻痹作用造成的。尤其是当术前注射肉毒毒素，患者的皮肤和肌肉得到有效的松弛状态后，对于手术来说会有更明确的指向性，因此从理论上说，手术的效果也会更加明显。

本研究中最常见的并发症为瘀斑的形成，但大多数的瘀斑在1个月后都会消散，不会对后期产生明显影响。手术失败的另一个需要关注的问题为球结膜水肿，目前认为其发生的原因是手术造成的血管通透性增加和淋巴静脉通道的损毁[20]，在本研究中分别有1例和2例出现。而组织的持续的水肿可能是由于眼轮匝肌的破坏导致，在本研究中也有发生。另外值得关注的是眼袋的复发，通常依然发生于眼睑的外侧和中央脂肪隔室，需要二次手术进行再次去除，本研究共有6例。增加肉毒毒素的注射是否显著增加了不良反应的发生，增加的不良反应是否超出了疗效的提升是本研究另一个重点。本研究的结果显示，头晕头痛、鼻咽炎鼻塞和过敏症状在注射组有显著的增加。头晕头痛是肉毒毒素注射中常常报道的不良反应之一，可能与骨膜创伤、血肿有关，甚至与焦虑和暂时的肌肉痉挛密切联系，常常在短时间内消除[21]。局部僵硬和睁眼无力等肌肉的问题是肉毒毒素注射中最值得关注的问题之一，虽然在本研究中与未注射组没有显著差异，但在注射时依然需要保证注射区域和注射手法的正确安全。

本研究最大的不足之处在于回顾性的研究设计，存在选择偏移的同时，对于对照组的设计并没有予以注射同样剂量的生理盐水，因此严格来说，两组之间的差异无法明确判定是肉毒毒素引起的，还是注射本身这样的行为引起的，因此需要进一步的前瞻性随机对照研究来确定。

综上所述，本研究对比了微创眼袋去除术联合肉毒毒素注射和单纯微创眼袋去除术在下眼睑年轻化的中的效果和并发症的发生率。微创眼袋去除术联合肉毒毒素注射可以显著改善下眼睑的老化现象，尤其是在减少轮匝肌冗余和泪槽畸形上效果更为显著，同时并没有显著增加严重并发症的发生。