康春福，林超英，施 诗，殷佳鹏

（厦门大学附属第一医院整形美容外科，福建 厦门，361003)

随着社会经济水平和文化水平的提高，人们对面部年轻化的需求与日俱增。眼周形态在面部构造美学中有着极为重要的作用，而在众多因素作用下形成的下睑眼袋也成为中青年人群中较为担忧的面部问题。年轻人较易因家族遗传性因素出现眼袋合并泪沟的情况，造成面貌衰老显得人倦怠不精神。[1]因他们皮肤胶原蛋白未明显流失，其下睑皮肤紧致，无需去除多余皮肤，可采用结膜入路形成眶隔脂肪瓣的术式[2]，将带蒂脂肪瓣固定到眶骨下缘前方骨面来矫正泪沟的同时改善眼袋，2014年至今，我们采用这种方法同时矫正年轻患者的眼袋和泪沟，取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例，男5例，女55例。年龄19～45岁，平均33岁。所有患者诉眼袋泪沟明显，要求改善，经检查有不同程度的眼袋形成，皮肤无或轻度弹性减退，泪沟凹陷程度不一，手术前后拍照随访并进行效果评估。

1.2 手术方法

1.2.1 术前标记

患者取站立位，平视前方，自然睁眼，用记号笔标记出泪沟的位置。

1.2.2 麻醉与切口

消毒铺巾后，每侧下眼睑注射局麻药物5ml，下睑结膜面每侧注射局麻药1ml，麻药配比：利多卡因10ml+生理盐水10ml+肾上腺素0.2ml，为了减少结膜面操作的刺激性，可在注射药物及切开下睑结膜前用局麻药滴眼2次，并嘱患者保持闭眼动作。用电刀在下睑睑板下缘结膜处切开约1cm，切口位置稍靠近内侧。

1.2.3 眶隔脂肪瓣形成和固定

用眼科剪在眼轮匝肌与眶隔之间撑开分离，暴露眶隔中内侧,拉钩对准泪沟最明显区域撑开，暴露眶下缘，局部注射麻药后，电刀从眶下缘前处切至骨面，在骨面分离，分离区域略大于泪沟范围，充分止血。暴露中内侧脂肪团，根据泪沟的深浅，确定是单用中间脂肪团还是中内侧脂肪团一起使用，将其充分舒展、缝合规整，形成蒂在眶隔内的脂肪瓣（图1示）。在脂肪瓣的前端两侧用5/0薇乔可吸收线各缝一针，将双针于眶缘分离肌皮瓣的最低位穿入,经皮穿出,将牵引线下放置油纱卷打结固定。双针的距离取决于泪沟最明显处的长度。最后用7/0普理灵缝线缝合结膜切口。

图1 眶隔内脂肪瓣

1.2.4 术后处理

术后冰敷半小时。嘱患者注意休息，白天使用滴眼液，夜晚使用红霉素眼膏，抗生素使用3天，可与消肿药物配合使用，术后第四天拆线。

2 结果

本组 60 例就医者均采用上述手术方法治疗，术后无明显血肿、感染，恢复良好。随访 3～24 月，外观改善理想，效果满意。

图3 泪沟与睑颊沟范围

典型病例（见图2）：女，31 岁，眼袋泪沟明显，要求手术改善。经采用上述手术方法治疗，过程顺利，随访半年疗效满意。

图2 典型案例，女31 岁

3 讨论

下睑形态对于中下面部的年轻化作用明显。因眼袋及泪沟凹陷造成的面部衰老、疲惫感，使得很多患者就医要求改善。眼袋及泪沟的形成既有先天家族遗传性因素也有后天因素（如皮肤老化松弛、眶周脂肪组织下垂、面部骨轨道老化等）[3]，因此眼袋可分为：先天型、脂肪型、松弛型、衰老型，年轻人眼袋以因遗传因素导致眼轮匝肥厚的先天型眼袋和因眶隔脂肪过多的脂肪型眼袋为主，这两种类型眼袋均不伴有下睑周围皮肤明显松弛的问题。而泪沟在临床中常用的两种分型有两种，一是Barton分级[4]，从解剖学角度对泪沟及下眶区的老化分为0级：眶缘的内侧到外侧未见明显分界线，睑颊的交界处形态呈现平滑、无过渡的轮廓；I级：于眶缘内侧可见轻微凹陷或阴影，但眶外侧的睑颊交界处轮廓仍呈现平滑；Ⅱ级：睑颊交界处自内侧至外侧存在分界线，同时分界线上方存在中度隆起；Ⅲ级：睑颊交界处分界线明显，下眶部与颊部交界呈现明显阶梯样形态。二是Hirmand分级[5]，以眶周凹陷程度分为I级：眼眶凹陷仅局限于泪沟及内侧眶内侧，颊部存在轻度容量缺失；Ⅱ级：眶内侧至眶中部容量缺失，颊部存中等容量缺失以及颊中上区域低凹；Ⅲ级：眶周中央至内外两侧存在完全性凹陷。综上所述，年轻患者因其眼袋伴有泪沟的程度不同有其最适宜的手术方式。1995年Hamra[6]提出将弓状缘游离眶隔脂肪进行废物利用，使得眼袋修复更加饱满美观，此后关于采用下睑结膜入路并保留眶隔内脂肪团的手术得到国内外学者的广泛推崇及创新应用。我们在此基础上形成了完善的手术流程，也发现并解决了一些问题，并针对相关问题进行讨论。

3.1 眼袋伴泪沟畸形的术式选择及优缺点

眼袋合并泪沟，用膨出多余的眼袋脂肪去填充凹陷的泪沟，多与组织结构的缺点相互补充[7,8]，是合理的手术设计。但还有一种手术设计是，单独去除部分膨出的脂肪矫正眼袋，而泪沟用自体脂肪或者其他的填充物（如透明质酸、胶原蛋白等）去改善[5,9-12]。这两种手术设计各有优缺点，要根据患者情况和主观意愿进行合理选择。用眶隔脂肪瓣的方法，是在一次手术中同时处理眼袋和泪沟的问题，眶隔脂肪因有血管蒂存在，可能脂肪存活率较高[2,3,7,13]，且与原有的泪沟形成中面部局部结构得到处理，有脂肪衬垫不易再次贴敷。单纯用自体脂肪游离移植来填充泪沟和处理眼袋[3]，手术的损伤更小，恢复更快，但游离脂肪的存活率是个纠结的问题，且需要脂肪供区。如果用其他填充剂，则最好要和手术分开操作，而填充剂的注射会带来其他相关的问题，比如不断重复注射[3,14]、远期眼周轮廓显型等。

3.2 手术适应证

对于年轻人而言，主要是讲皮肤的紧致度，只要患者皮肤够紧致，不需要去除多余皮肤，或者患者本人不想留下任何外切手术痕迹，就可以选择结膜入路的手术方案，主要应用于患有眼袋同时伴有泪沟的中青年，泪沟的范围约在5点到9点（按时钟表盘，如图3）。在此基础上再往外就是睑颊沟范围[15,16]，我们认为患者若出现睑颊沟，则皮肤松垂会比较明显，如果想取得更好的治疗效果，最好采用外切的手术方案，因为需要去除部分皮肤。若患者下睑皮肤弹性较好且紧致度较高，往往处理5-9点范围内的泪沟即可获得良好的年轻化效果。

3.3 眶隔脂肪瓣的处理

术中通常采用的是下睑眶隔脂肪的内侧团和中间团[7]，因多数皮肤紧致患者的眼袋主要表现为内中脂肪团的膨出，往往外侧脂肪团膨出不明显。如果外侧脂肪团膨出明显，则多数会伴有皮肤松弛，适合外切术式。此外，因眶隔脂肪外侧团过于偏向外侧，且脂肪含量不多，如要使用，则意味着向需要向眶外侧及下方的骨膜下分离更多组织结构，过多的分离可能会影响中面部的附着力。

内侧团脂肪质地偏硬、色泽偏乳白色，伴有较粗的血管，因质地偏硬，脂肪团总体的延展性比较差。中间团脂肪质地柔软、色泽偏红，延展性好。从脂肪量上来，一般来说中间团脂肪量较大，但实际临床中也有内侧团脂肪量更大的案例。从治疗的选择上，如果患者的泪沟较深，可以同时使用内中侧脂肪团，如果患者泪沟不深，则可以优先选择中间团脂肪，去除部分内侧团脂肪。内侧团脂肪延质地实在，将其填充到眶下缘前侧的效果好，但由于其延展性差，回缩的力量也会比较强，如果患者泪沟较深，必须使用，则需要处理好延展性的问题，否则因其回缩可能造成眼袋复发。

3.4 其他相关问题讨论

经结膜入路的手术操作，因靠近眼球、贴近骨膜，整个手术过程中患者心理比较紧张，那么下眼睑的局麻范围可以扩大些，最好可达鼻翼外侧，这样当固定缝线穿出皮肤时患者疼痛感不会太明显，也会感觉更舒适[13]。在手术最后我们会对结膜进行缝合，以减少早期在眼球表面的血性渗液。

本研究所用经结膜内路切口下的眼袋修复术合理地运用自体脂肪形成带蒂脂肪瓣同时矫正泪沟，此消彼长，一次手术完成，使患者中面部的年轻化效果达到最大化。经随访观察3～24个月，结膜入路形成眶隔脂肪瓣在矫正眼袋合并泪沟的综合效果稳定，值得在眼周美容手术中被广泛应用。