刘海潮，金 京，王 浩，郭明玲，陈少清*

（1.福建中医药大学康复医学院，福建 福州 350122；2.福建医科大学健康学院，福建 福州 350122）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床上的常见病和多发病，国外相关研究显示LDH发病率大约为2%～3%［1］。LDH容易引起腰腿痛，病程长，易反复，严重影响患者的生活质量［2］，大量临床实践表明针灸治疗LDH疗效明显［3］。虽然有大量针灸治疗LDH的临床报道，但缺乏系统的归纳与整理，因此本研究通过收集整理中国知网、维普、万方中文科技期刊数据库中2011年1月—2021年1月针刺治疗LDH的文献，并利用数据挖掘技术分析其选穴规律，以期为针刺治疗LDH选穴提供参考依据与思路。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以中国知网、维普、万方中文科技期刊数据库三大数据库为数据来源，以“腰痛”“腰腿痛”“腰痹病”“腰椎间盘突出”“针刺”“针灸”“温针灸”“电针”为检索词，检索2011年1月1日—2021年1月1日上述数据库收录的有关针灸治疗LDH的临床研究文献。

1.2 文献纳入标准 ①研究内容以针刺、电针、温针灸等针灸疗法为主要治疗手段，单独或配合其他方法治疗腰痛患者的临床研究，主要治疗手段为针灸，治疗组为针灸治疗，对照组为其他治疗方法；②纳入病例诊断中含有腰痛；③对患者症状描述使用公认的标准，如腰部活动受限、直腿抬高试验阳性、棘间压痛阳性；④文献类型为临床随机对照研究。

1.3 文献排除标准 ①治疗组的干预措施以药物或非针灸疗法为主、针灸疗法为辅的文献；②针灸疗法中以穴位按压、内热针、埋针、火针、耳针作为治疗手段；③病案探讨、生理机制研究、动物实验研究；④综述类文献；⑤重复出现的文献；⑥因妇女妊娠或痛经、结石、水肿、肿瘤等因素引起腰痛的研究文献。

1.4 数据预处理 2名工作人员按照文献纳入和排除标准独立筛选，并交叉审核，将所选文献导入Note Express中，通过阅读题目与摘要，将不符合要求的文献排除。将符合要求的文献，运用Excel软件进行整理，主要记录文献发表时间、论文作者、文献名称、文献来源、选穴等内容。其中，将“华佗夹脊穴”与“十七椎”统一为“夹脊穴”，“悬钟穴”与“绝骨穴”统一为“悬钟穴”，“阿是穴”与“压痛点”统一为“阿是穴”。

1.5 数据处理 通过计算机检索共得到803篇相关文献，按照排除标准筛选后纳入282篇，对纳入文献进行数据挖掘技术分析：采用Excel 2013统计腧穴使用频次、归经、部位、特定穴归属情况；利用IBM SPSS Modeler 18.0对高频腧穴进行关联规则分析，采用Apriori算法，设置支持度＞20%、置信度＞90%、最大前项数为3，得到针刺治疗LDH的常用腧穴配伍；对结果进行可视化关联网络处理，其中线条粗细与关联强度成正相关；使用IBM SPSS Statistics 23.0软件对高频腧穴进行聚类分析，得到针刺治疗LDH的核心处方。

2 结 果

2.1 腧穴频次 282篇纳入文献中针灸治疗LDH的文献中共使用腧穴106个，总共运用腧穴2 150次，频次前5位的腧穴分别是委中（217次）、肾俞（178次）、环跳（176次）、大肠俞（136次）、华佗夹脊穴（127次）。将频次前20的腧穴按降序排列，见表1。

表1 针灸治疗LDH用穴频次排前20的穴位信息

2.2 腧穴归经 对282条针灸处方进行穴位归经，穴位在经络分布情况见表2。从表2可以看出：用穴频次最高的3条经脉分别是足太阳膀胱经、足少阳胆经、督脉，用穴频次最高和用穴个数最多的经脉均为足太阳膀胱经。阳经穴位与阴经穴位使用频次占比见图1，选取阳经的穴位数高于阴经的穴位数。

表2 各经脉腧穴分布及使用频次信息

图1 阳经穴位与阴经穴位使用频次占比

2.3 腧穴所在部位 通过文献整理，得到腧穴所属部位的分布情况，见表3。表3显示：下肢部用穴最多，用穴频次为882次，用穴个数为45个；其次为背腰部，用穴频次为775次，用穴个数为22个；而头颈、上肢和胸腹部位用穴相对较少。

表3 各部位腧穴分布及使用频次信息

2.4 特定穴用穴情况 特定穴使用备受当代医家重视，且在针灸临床治疗中得到广泛应用，也收到很好的治疗效果。根据表4和图2提示：特定穴的用穴频次远远高于非特定穴，其中使用频次最高的是五输穴561次，用穴个数为24个；其次为下合穴，使用频次为332次，用穴个数为5个；此外，使用频次仅次于前两者的是背俞穴、交会穴以及八会穴。

表4 特定穴用穴频次信息

图2 特定穴和非特定穴使用频次占比

2.5 聚类分析结果 选取使用频次前15位的腧穴进行聚类分析，可以得出以下3个聚类群，见图3。图3显示：第一类为昆仑、风市、环跳、阳陵泉、承山、承扶、秩边、委中；第二类为腰阳关、命门、肾俞、大肠俞、阿是穴；第三类为足三里，自成一类。

图3 针灸治疗LDH的高频次腧穴聚类分析

2.6 关联规则分析结果 关联规则分析结果指的是处方中2个或者2个以上腧穴之间的配伍关系，将106个腧穴按照支持度＞20%、置信度＞90%、最大前项数为2的关联规则进行分析，得到18条关联规则。支持度指前项与后项同时出现的几率，置信度指的是前项出现时后项也出现的几率。按支持度从高到低排序，结果见表5。表5显示：支持度最高的是承山-委中，其次是大肠俞、环跳-委中。关联规则网状图见图4，其中线条粗细代表关联强弱。

图4 针灸治疗LDH的腧穴关联规则网状图

表5 针灸治疗LDH的高频次腧穴关联规则分析

3 讨 论

LDH属于中医“腰腿痛”范畴，与外邪、跌仆损伤和劳欲过度等因素有关［4］。针灸是临床常用治疗LDH的有效中医外治疗法，但在实际临床过程中，存在治疗方案繁杂、个体差异大、取穴缺乏标准化等问题，因而使得针灸治疗LDH可重复性较低，取穴具有一定的盲目性。因此课题组运用数据挖掘技术分析针刺治疗LDH的选穴规律，本研究结果显示其取穴规律有以下特点。

3.1 重视委中穴的应用 委中穴作为足太阳膀胱经之合穴，为人体经气会聚之处所［3］，委中穴又被称作“血中郄穴”，因其所居之所血络极其丰富，可以通调腰背部气血［5］。现代医家借用现代科学技术手段使“腰背委中求”的内涵更为丰富：白振军等［6］利用红外热成像技术发现针刺委中穴可以使腰骶部温度明显上升，证明了委中穴对于腰痛的“温通”作用；王苓苓等［7］利用激光多普勒血流成像技术发现刺激委中穴可起到扩张血管和改善血管弹性的作用，帮助机体组织恢复。委中穴是针灸治疗LDH的重要腧穴之一，在临床上应予以重视。

3.2 阳经腧穴的选择多于阴经 临床上LDH的病性多属“阴”，依据“阴病治阳”的原则，针刺治疗腰痛症应选取阳经［8］。根据“经脉所过，主治所及”的治疗原则，足太阳膀胱经的腧穴可治疗腰背部疼痛症状［9］。足少阳胆经的经络循行虽然在侧腰部，但临床上腰痛往往会放射到大腿外侧。有临床观察与实验研究发现：足少阳胆经在下肢部的循行路线与人体腰骶部坐骨神经的分布十分相似，针刺足少阳胆经可有效治疗坐骨神经引起的腰痛［10］。

3.3 重视远端取穴 本研究显示下肢部的取穴频次多于腰背部，临床上治疗LDH不仅局限于腰背部取穴，反而更注重下肢远端取穴。究其原因：一是与LDH常伴有下肢放射痛的症状有关，同时下肢放射痛常与足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经等在下肢部的循行路线有重叠之处［11］；二是远端穴位如五输穴、下合穴都是人体气血输注汇聚的部位，因此依据“病在上者，下取之”治疗原则，针刺下肢对于整个经络的运行具有调节作用；另外，委中、阳陵泉、足三里等下合穴在下肢腧穴中占了较大比重，重视远端取穴亦是发挥下合穴的作用

3.4 重视五输穴、下合穴以及背俞穴的使用 本研究显示治疗LDH五输穴使用最多，正如《难经》云：“输主体重节痛”，《灵枢》有云：“荥输治外经”，荥输搭配在治疗腰痛方面具有独特优势［12］。此外使用频率较高的昆仑穴在《针灸甲乙经》中有记载：“疟多汗，腰痛不能俯仰，目如脱，项如拔，昆仑主之。”可见昆仑穴具有梳理腰部气机，缓解腰部僵硬的功效［13］。下合穴可通六腑，对六腑气血的运行起重要作用。其中足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经的下合穴分别为委中、阳陵泉和足三里，均是临床上治疗LDH的高频穴位，这与下合穴汇聚三阳经气血于腰骶部关系密切。阳陵泉广泛应用于少阳腰痛的治疗中，《素问·刺腰痛》载：“少阳令人腰痛……刺少阳成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨独起者，夏无出血。”《针灸资生经·第六》记载：“三里……主腰痛不可顾”，《针灸神书》亦有云：“冷痹肾败，取足阳明之土。”均强调足三里穴治疗腰痛的重要性［14］。背俞穴是五脏六腑之气输注于背部的腧穴，亦属足太阳膀胱经的经穴，针刺足太阳膀胱经所过之背俞穴可以很好地疏通膀胱经经络气血，缓解腰部筋脉拘紧的症状。现代研究亦表明：背俞穴的分布规律与脊神经节段性分布特点大致吻合，内脏疾病的体表反应区与穴位分布大致相同，故针刺背俞穴可缓解肌肉紧张以及神经血管卡压的症状［15］。

3.5 常用腧穴配伍规律 腰痛的病机常以肾虚为主，并以感受外邪、跌仆闪挫为标。而聚类分析所得第一类腧穴功能调整气血，疏通经络，可缓解腰椎间盘突出导致神经卡压带来的腰腿疼痛，其目的重在“治标”，第二类腧穴在于“补虚”。这两类腧穴结合对于本虚标实型LDH，可起到标本同治的效果。此外，足三里穴自成一类，从侧面反映出足三里穴在治疗LDH的使用频次较高，究其原因：足三里穴属足阳明胃经，属多气多血之经，具有调补气血、疏通经络、扶正培元之功效，针刺足三里穴可对远端的腰部起到保健的功效；同时，从现代医学角度看来，坐骨神经的分支经过足三里，针刺足三里可缓解LDH引起下肢疼痛的症状。本研究关联规则分析结果显示腧穴配伍规律主要以远端取穴与标本兼治为主，这可最大限度地发挥针灸治疗LDH的效果。

综上所述，通过数据挖掘技术的分析，建议针灸治疗LDH可多考虑选取委中、肾俞、环跳、大肠俞、华佗夹脊穴这5个穴位；在经络的选择上面，多考虑选用阳经，尤其是足太阳膀胱经和足少阳胆经；临床上要采用局部取穴与远端取穴相结合的治疗原则，局部以背俞穴为主，远端以下肢五输穴、下合穴为主；在穴位配伍上，考虑选取昆仑、风市、环跳、阳陵泉、承山、承扶、秩边、委中和腰阳关、命门、肾俞、大肠俞、阿是穴这2组配穴。