陈筱茜，林嘉宜

（1.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122；2.福建中医药大学针灸学院，福建 福州 350122）

痛经根据病因可分为原发性和继发性两种，其中原发性痛经（primary dysmenorrhea，PD）占90%以上，PD是指在月经期间，腰腹部发生的不伴有明显盆腔器质性病变的周期性疼痛，在年轻女性当中十分常见［1］，其临床表现为下腹部痉挛性疼痛、坠胀感，并伴有恶心、头晕、倦怠乏力等不适症状［2］。目前西医治疗PD的药物大多采用避孕药和非甾体类抗炎药，如布洛芬胶囊、复方对乙酰氨基酚片等。但此类药物可能引起部分人群过敏或导致胃肠道反应、水钠潴留及内分泌代谢异常等诸多不良反应［3-4］。寒凝血瘀型是PD中最常见的一种证型，其病机为寒邪侵袭冲、任二脉，不通则痛，治宜温中祛寒，活血止痛。隔药灸作为一种特殊而有效的中医疗法，结合了中药、穴位和灸法，具有温通经脉、散寒止痛、温阳补虚的功效。隔药灸治疗寒凝血瘀型PD符合“寒者热之”的正治方法，通过药饼与灸法以温阳散寒止痛，也体现了中医“治病求本”的理念和“辨证论治”的原则。诸多研究显示：隔药灸能够改善寒凝血瘀型PD患者的腹痛症状及全身伴随症状［5-11］，但目前尚无相关系统评价，隔药灸治疗寒凝血瘀型PD的临床疗效仍缺少循证医学证据支持。因此，本研究通过Meta分析方法评价隔药灸治疗寒凝血瘀型PD的临床疗效，并总结其选穴用药规律，以期为PD临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 检索策略 采用计算机网络检索中国知网期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（维普）、万方数据知识服务平台（Wanfang）、PubMed、Web of Science、Cochrane Library等数据库，检索各数据库自建库至2022年3月的相关文献。以“隔药灸”“寒凝血瘀”“痛经”为“主题词”或“题名”或“关键词”在中文数据库中进行检索；以“Herbs-Partition Moxibusition”“Cold stagnation and lood stasis dysmenorrhea”在英文数据库中选择“all fields”进行检索。

1.2 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；②研究对象：符合诊断标准的寒凝血瘀型PD患者；③干预措施：试验组为单纯隔药灸或隔药灸联合其他中医药疗法；对照组为单纯艾灸或西医药物疗法；④结局指标：总有效率、治愈率、痛经中医证候评分、疼痛视觉模拟评分（VAS评分）。

1.3 排除标准 ①重复发表的文献；②会议文献、硕博士论文；③诊断标准和疗效评定指标不清晰的文献。

1.4 文献纳入及资料提取 2名研究者通过阅读文章的标题、摘要及全文，根据纳入、排除标准筛选文献。使用Excel工作表录入文献信息，其内容包括文献标题、发表年份、作者、干预措施、样本量、结局指标等。以上步骤由2名研究员独立进行，对结果进行交叉核对，如有分歧则2人进行讨论后决定。

1.5 文献质量评价 根据Cochrane手册推荐的偏倚风险评估工具［12］进行文献质量评价。从是否为随机序列、是否有隐藏分配方案、研究者和受试者间是否采用盲法、结局评估方法是否使用盲法、结局数据是否完整、是否有报道偏倚或其他偏风险等7个方面以“低风险”“高风险”“不清楚风险”3个评价指标对文献质量进行评估。评估过程由2名研究员独立进行，对结果进行交叉核对，如有分歧则2人进行讨论后决定。

1.6 统计学方法 使用RevMan 5.4软件进行效应量合并、异质性检验以及Meta分析。二分类变量采用相对危险度（relative risk，R R）评估效应量；连续型变量采用均数差（mean difference，M D）评估效应量。可信区间（C I）均设置为95%，检验水准α＝0.05。采用I2判断异质性大小，当I2＜50%时，表明研究具有同质性使用固定效应模型分析；I2≥50%时，表明研究间异质性高，进行敏感性分析，降低异质性后，再使用固定效应模型分析。

1.7 选穴用药频次分析 将纳入研究的文献中所选取的穴位及用药信息录入Excel表格，分析隔药灸治疗寒凝血瘀型PD的选穴用药频次。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索出文献107篇，其中CNKI（34篇）、Wanfang（57篇）、VIP（16篇）、PubMed（0篇）、Web of Science（0篇）、Cochrane Library（0篇），依据纳入及排除标准逐步筛选，最终纳入文献7篇，见图1。

图1 文献筛选及纳入流程图

2.2 纳入文献的基本特征 纳入7篇文献［5-11］，共计患者446例，其中试验组224例，对照组222例。纳入文献基本情况见表1。

表1 纳入文献基本情况（±s）

表1 纳入文献基本情况（±s）

注：T试验组；C对照组；①总有效率；②治愈率；③痛经中医证候评分；④VAS评分。

作者及发表年份陈世萍等2017［5］黄奏琴等2018［6］施丽洁2019［7］孙晶等2018［8］王敏等2020［9］夏富龙2018［10］杨文等2017［11］续表1作者及发表年份陈世萍等2017［5］黄奏琴等2018［6］施丽洁2019［7］孙晶等2018［8］王敏等2020［9］夏富龙2018［10］杨文等2017［11］样本量T 24 30 30 20 42 30 46样本量T 24 30 30 20 42 30 46 C 24 30 30 20 42 30 48 C 24 30 30 20 42 30 48年龄/岁T 19.5±3.5 24±4 24.10±4.33 26.5±8.5 26.81±5.17 27.15±6.21 23±5隔药灸主穴或部位以大椎穴至腰俞穴连线为中心，向左右两侧延伸至膀胱经第一侧线区域关元、中极、三阴交（双）、子宫（双）神阙穴神阙、关元穴以大椎穴至腰俞穴连线为中心，向左右两侧延伸至膀胱经第一侧线区域神阙穴关元、子宫（双）、三阴交（双）C 20±4 25±3 24.63±5.15 26.5±8.5 26.79±5.04 27.54±6.15 24±5病程/年T 3.75±3.25 4.6±2.5 5.53±3.18不明7.92±5.29不明4.84±4.17隔药灸主要药物肉桂、附子、吴茱萸、当归、白芍、川芎、冰片、延胡索、生五灵脂干姜、肉桂、小茴香、当归、川芎、延胡索、蒲黄、五灵脂、赤芍、没药、巴戟天、艾叶小茴香、延胡索、没药、当归、川芎、肉桂、黄芪肉桂、干姜、细辛、香附、延胡索、五灵脂、蒲黄、全蝎肉桂、附子、吴茱萸、当归、白芍、川芎、冰片、延胡索、生五灵脂吴茱萸、冰片、当归、川椒、乌药、乳香、没药、延胡索、五灵脂当归、桂枝、艾叶、丹参、乌药、制香附、吴茱萸、延胡索、三棱、莪术、乳香、没药C 3.835±3.165 4.5±3.2 5.85±3.22不明7.94±5.22不明4.5±3.5干预措施T隔药铺灸隔药灸隔药脐灸隔药脐灸隔药铺姜灸隔药脐灸隔药灸C口服美洛昔康分散片口服复方对乙酰氨基酚片隔面粉单纯艾灸单纯艾灸口服美洛昔康分散片口服布洛芬胶囊口服复方对乙酰氨基酚片结局指标①②①②①②③①②④①②④①②④①②③

2.3 纳入文献的质量评价 7篇文献［5-11］中有1篇［9］采用随机数字表法，1篇［7］采用了完全随机化原则，为低风险，其余文献未提及具体随机方法；各篇文献均未提及分配隐藏与盲法，鉴于隔药灸治疗需要使用药物进行灸法，与其他治疗方案存在区别，因此可以认为各项研究在研究者和研究对象的盲法上均为高风险；2篇［9，11］对照组结局数据不完整，为高风险，其余为低风险。见图2。

图2 纳入研究偏倚风险评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 7项研究［5-11］报告了治疗的总有效率，共纳入患者446例，其中试验组224例，对照组222例。异质性分析结果显示各研究间无异质性（P＝0.54，I2＝0%），采用固定效应模型。结果显示：隔药灸治疗寒凝血瘀型PD的总有效率高于对照组［R R＝1.20，95%CI（1.11，1.31），P＜0.000 1］。根据对照组的不同治疗方案分为2个亚组，亚组分析结果显示：隔药灸治疗寒凝血瘀型PD的总有效率高于单纯艾灸［RR＝1.24，95%C I（1.04，1.47），P＝0.01］；隔药灸治疗寒凝血瘀型PD的总有效率高于西 药［RR＝1.19，95%C I（1.08，1.31），P＝0.000 3］。见图3。

图3 2组总有效率比较

2.4.2 治愈率 6项研究［5-10］报告了治愈率，共纳入患者352例，其中试验组与对照组各176例。异质性分析结果显示各研究间异质性小（P＝0.14，I2＝39%），采用固定效应模型。结果显示：隔药灸治疗寒凝血瘀型PD的治愈率高于对照组［R R＝2.07，95%CI（1.44，2.97），P＜0.000 1］。见图4。

图4 2组治愈率比较

2.4.3 痛经中医证候评分 3项研究［6-7，11］报告了痛经中医证候评分，共纳入患者214例，其中试验组108例，对照组106例。异质性分析结果显示各研究间无异质性（P＝0.70，I2＝0%），采用固定效应模型。结果显示：隔药灸组痛经中医证候评分低于对照组［M D＝-2.37，95%CI（-2.66，-2.09），P＜0.000 01］，表明隔药灸可以更好地缓解寒凝血瘀型PD患者的症状。见图5。

图5 2组痛经中医证候评分比较

2.4.4 VAS评分 3项研究［8-10］报告了VAS评分，共纳入患者184例，其中试验组92例，对照组各92例。异质性分析结果显示各研究间具有高异质性（P＝0.03，I2＝72%），见图6。采用逐一剔除文献法分析异质性来源，当剔除夏富龙［10］这一文献时，异质性明显降低（P＝0.18，I2＝45%），判断此文献可能为异质性来源。剔除该文献后，采用固定效应模型进行分析，结果显示：隔药灸组VAS评分低于对照组［M D＝-1.08，95%CI（-1.65，-0.52），P＝0.000 2］，表明隔药灸可以更好地缓解寒凝血瘀型PD患者的疼痛程度。见图7。

图6 2组VAS评分比较

图7 敏感性分析后2组VAS评分比较

2.5 隔药灸治疗寒凝血瘀型PD的选穴及用药频次分析

2.5.1 药物使用频次分析 纳入研究的7个RCTs共涉及药味30个，总使用频次为66次。其中当归出现6次；肉桂、延胡索和五灵脂出现5次；川芎、吴茱萸、没药出现4次；冰片出现3次。

2.5.2 腧穴选用频次分析 纳入研究的7个RCTs共涉及穴位或区域6个，总使用频次为13次。关元穴和神阙穴出现3次，三阴交（双侧）、子宫（双侧）出现了2次。以大椎穴至腰俞穴连线为中心，向左右两侧延伸至膀胱经第一侧线（大杼穴至白环俞穴）这一区域出现了2次。

3 讨 论

3.1 隔药灸治疗寒凝血瘀型PD疗效显著 PD的发病在西医学上与神经、内分泌、免疫等因素密切相关，目前对于本病的治疗，大多采取对症处理［13］。西药治疗虽然疗效显著，但其产生的毒副作用也较多，而且常易反复发作［14］。PD在中医学中又名“痛经”或“经行腹痛”，其病机为冲任二脉气血运行受阻，经血凝滞胞中（即“不通则痛”“不荣则痛”），寒和瘀为其常见的病因［15］，隔药灸在治疗寒凝血瘀型PD方面有独特而显著的优势。本研究对隔药灸治疗寒凝血瘀型PD的7个RCTs进行Meta分析，结果显示与单纯艾灸或其他西医药物疗法比较，治疗后隔药灸组总有效率、治愈率较高，痛经中医证候评分、VAS评分较低，表明隔药灸可以有效缓解寒凝血瘀型PD患者痛经症状，提高临床疗效。

3.2 隔药灸治疗寒凝血瘀型PD选穴及用药频次分析 隔药灸治疗寒凝血瘀型PD的用药频次分析结果显示：7个研究中使用较多的当归为补血药，吴茱萸、干姜、肉桂为温里药，川芎、延胡索、五灵脂、没药等为活血化瘀药。表明隔药灸治疗寒凝血瘀型PD时，用药以温经散寒、活血补血、化瘀止痛为主。寒性凝滞，得温则散，寒散则血行，冲任、子宫气血调和通畅，疼痛自然可缓解。

隔药灸治疗寒凝血瘀型PD的选穴频次分析结果显示：7个RCTs涉及的所有穴位均为治疗痛经的常用穴。其中神阙为任脉穴，是保健灸常用穴；关元、中极为任脉与足三阴经交会穴，关元有调理冲任之功，灸之补元气，中极有活血化瘀、通络止痛之效；大椎至腰俞皆为督脉穴，对全身阳经气血有调节作用；三阴交为足三阴经交会穴，可滋补肝肾，健脾益气，又可理气活血；子宫穴为治疗妇科病症的经外奇穴。

3.3 研究的局限性 本研究针对隔药灸治疗寒凝血瘀型PD的临床研究进行分析，纳入的文献均为近5年的临床观察文献，得出的结论有一定的参考价值。但由于：①本研究进行系统评估的文献数量较少；②纳入研究中对于随机序列如何产生、分配方式如何隐藏等方面的表述不明确；③纳入研究在治疗过程中艾灸的选穴、艾灸药物量的多少、具体的疗程、选用的药物等方面有所差异；④存在个体的差异性，导致在疼痛评分上存在主观性等因素。这些都对本研究结论的可靠性造成了一定程度上的影响，故对于本结论的应用仍需慎重对待，进一步的结论仍需更大样本量、结论更加完善、表述更加严谨的研究来证实。